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编号:10398476
颅脑损伤336例早期鼻饲的观察与护理
http://www.100md.com 《中华医学研究杂志》 2003年第11期
     【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1035-02

    我科于1999年12月~2002年12月,对颅脑损伤中、重型病人,施行早期鼻饲以补充营养和预防及治疗消化道出血。现将对336例置鼻饲管患者的观察与护理报告如下。

    1 临床资料

    本组男301例,女35例;年龄最大者72岁,最小者8岁,平均年龄39.5岁。交通事故伤241例,打伤6例,坠落伤3例,其他86例。重型颅脑损伤49例,中型颅脑损伤287例。

    2 观察与护理对策

    2.1 鼻饲管的加工处理 为了便于鼻饲物质的注入和防止堵管,置管前先将普通橡胶胃管的前端与第一个侧空上0.3cm处剪断,断端呈约45°的斜面,并修剪圆滑。
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    2.2 鼻饲管的置入 将鼻饲管按常规方法,从一侧鼻腔置入胃内。对中深度昏迷病人置管时应倍加细心,并妥善固定。

    2.3 鼻饲管的更换 对部分需要长期鼻饲的病人,我们一般2周更换1次鼻饲管,两侧鼻孔交替使用。

    2.4 置管时间 根据伤后或手术后病人胃肠蠕动恢复情况,或根据治疗需要,确定置管时间,如部分病人需要早期鼻饲药物或行胃肠减压。本组3~4天置管者229例,5~7天置管者107例。

    2.5 胃内容物的观察 本组插管首日即发现胃内容物呈“咖啡”色者121例,1~2周内胃内容物呈“咖啡”色者162例,2周后者12例。

    2.6 鼻饲管的固定 对无烦躁的病人,鼻饲管用胶布固定于鼻翼两侧。对烦躁不安者,先用细布条将鼻饲管在鼻孔处扎住,而后经双耳廓上方向后固定于病人的枕外隆突上方。要求松紧适度,再用胶布将胃管固定于鼻翼的两侧,以防脱落。
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    2.7 鼻饲管留置时间 本组最短者4天,最长者128天,平均留置时间25天。

    3 护理体会

    3.1 置管技巧 鼻饲管的置入,是护理工作中经常使用的基本技能,对每一位临床护士而言,均应熟练掌握。而对颅脑损伤病人的置管,实际工作中有一定的困难,特别是深昏迷、咳嗽反射、咽反射消失的病人。鼻饲管很容易进入呼吸道中,所以,置管时一定要耐心、细致,对病人的每一个反应都要认真注意观察。我们体会,对中、深度昏迷病人,置管困难时,若病情允许,可将病人躯干抬高30°,先将病人头部后仰,抬起下颌,将鼻饲管插入约15cm后,将病人头低下,下颌尽量靠近胸骨,再继续插管,多能顺利插入。

    鼻饲管置入后,要严格区别是否在呼吸道内。首先仔细观察有无胃内容物流出,若无胃内容物流出时,取一20ml针管,轻轻地抽吸,切忌用力过大,而致胃粘膜损伤。尽可能使胃内容物自然流出,也可轻按病人的胃部,或使病人侧身,以利胃内容物流出。若无胃内容物流出,或流出物呈粘液痰状,则应注意是否在呼吸道中。取一盛满清水的茶杯,将胃管的近端放入清水中,静观3~5min,若有大量的气泡溢出,则说明是在呼吸道中,应拔除后重插。若无气泡溢出,或仅有几个气泡溢出时,则应按压胃部,若有气泡或夹杂有粘液状物流出,则可能在胃内。再取一20ml针管,抽取20ml空气,由一助手向鼻饲管中快速注入,若在剑突下能闻及气过水声,则证明肯定在胃内。最后取少许温开水,从鼻饲管中缓慢试探性注入,若无呛咳或呼吸困难,固定好鼻饲管后,再行鼻饲流质。
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    对烦躁不安的病人,置管前可先静脉推注安定10~20mg或冬眠灵25mg,使病人安静后再置管,方法同上。对烦躁病人,固定鼻饲管的布条不宜太紧,以免加重病人的烦躁。

    3.2 鼻饲管的观察与处理 鼻饲管置入后,首先应观察引流物的性质。本组首次插入即有“咖啡”状液体流出者121例,约占36%,剔除部分由于口腔、鼻腔及头面部损伤所致出血咽入者,实际病例数可能还要少。而上消化道出血较多发生在1~2周以内,本组有162例,占48.2%。所以对鼻饲管的观察,不管首次有否“咖啡”状胃内容物,都应在1~2周内密切观察引流物的性质,以防遗漏消化道出血。而2周以后,消化道出血的发生率明显下降,本组仅12例,占3.6%。发生率虽少,但也不应大意。

    对疑似或确认有上消化道出血者,若内容物非血性,则可先从鼻饲管内注入一个生鸡蛋清,或鼻饲100~150ml纯鲜牛奶,以保护胃粘膜,2~3h后,开放鼻饲管,让胃内容物自然流出,部分早期或较轻的,多能止住出血,而不影响正常鼻饲。若仍有“咖啡”状物流出,则停止鼻饲给予氢氧化铝凝胶15ml3次/日,洛赛克40mg2次/日鼻饲,多于2~3日即可修复胃粘膜制止出血。然后再开始鼻饲流质。
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    每次鼻饲前,先将鼻饲管放开,任胃内容物自然流出,同时应密切观察引流物的性质,然后注入温开水100ml,再次放开鼻饲管,让其自然流出。如此反复数次,直至流出液变清为止。期间可用手反复按压上腹部以助引流,一般不用针管抽吸,以防损伤胃粘膜。然后缓慢鼻饲流质,全部鼻饲完后,最后用20ml清水冲洗鼻饲管,以防阻塞鼻饲管,返折鼻饲管开口端,用纱布包好,夹子夹紧。这个过程可能时间稍长,但必须耐心、细致地、反复地、慢慢地将胃冲洗干净,防止胃内容物在胃内残留时间过长,影响病人胃肠道功能和营养物质的充分吸收。

    3.3 鼻饲管的更换 对部分需长期留置鼻饲管的病人,我们一般每2周更换1次。于当日夜间鼻饲完后,拔除鼻饲管,于次日上午再将鼻饲管重新插入。部分病人,特别是反复多次更换鼻饲管的病人,在插管时可能发生困难。往往是在插至35~40cm处时,鼻饲管不再下行,而有一种阻力, 用水检验无气泡溢出,亦可轻抽出少量粘液痰状物,缓慢注入清水病人亦无呛咳,但当继续注入清水或奶水后,则病人出现返流或呛咳。我们分析其原因可能是贲门处长期受鼻饲管的刺激,而致炎症、水肿或痉挛所致。此时可肌注或静推阿托品0.5mg,0.5~1h待贲门松弛后,再重新置管,多能成功。
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    3.4 停鼻饲的时间 本组病人留管最长128天,最短4天,平均25天。我们体会,当病人病情开始恢复,吞咽反射开始恢复后,即可带鼻饲管从口腔中练习进食,开始时先喂少量流质或奶水,不足部分从鼻饲管中注入。以后随着吞咽功能和病人意识的逐渐好转,喂食的量和种类逐渐增加,至完全能从口腔喂食且能保证每日所需营养后,方可拔除鼻饲管。至此,整个鼻饲护理工作结束。

    作者单位: 1 266300 山东省胶州市人民医院

    2 266300山东省胶州市中心医院

    (收稿日期:2003-07-13)

    (编辑 小川), 百拇医药(宋胜军)