快冷柜灭菌输液瓶爆炸原因分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0462-01 因工作之便我们参加了我地某医院制剂室快冷柜液体瓶爆炸原因分析，今将有关情况汇总、概括如下，供同行借鉴。
1 一般情况
时间为2002年6月29日下午15时，室外温度20±2℃，当时灭菌间门窗未关，整车液体瓶爆炸成5～25m 2 碎片，灭菌柜后移12cm，与之相连接的部分管道变形，灭菌搬运车扭曲变形，操作人员听到情况异常，有个别瓶子爆炸，及时搬到柜门一侧，爆炸后浑身沾满玻璃碎片，有轻微烫伤。爆炸事故造成直接经济损失千余元，因快冷柜灭菌液体瓶爆炸在我地尚属首例，有关部门、单位对此非常重视，组织人员进行原因分析。
2 原因分析
(1)疏水阀清理不及时，疏水功能降低，加上温度计探头所在管道内有玻璃碎片，异物淤积，导致局部有积水，温度表所显示的温度与灭菌柜室内温度悬殊太大。(2)喷淋系统程控功能失灵，程序紊乱。柜内压力表虽然降至零度，温度表温度也降至80℃以下，但室内温度下降速度明显减慢，工作人员由于习惯于快冷柜程序，排洗完毕至开门时间过短，输液瓶内实际温度、压力远远高于压力表、温度表所示压力、温度，此时温度甚至可能大于100℃。(3)灭菌间门窗未关，开门时有冷空气入内。上述种种原因致使在开柜门瞬间，柜内液体瓶(500ml)内外温差、压力差巨大，导致个别瓶子(也可能是有伤的瓶子)破裂，继尔引起连锁反应，整车爆炸。
3 教训与措施
(1)灭柜菌操作人员必须严格培训后上岗，熟悉掌握灭菌柜与快冷灭菌的工作原理、操作规程及两种灭菌柜的性能差别。(2)当快冷柜程控程序失灵时，尤其是当喷淋程序灭菌中途失灵时，必须严格按自冷程序操作，即按普通灭菌柜使用方法，自然降温后再开柜门。(3)加强灭菌柜的保养、维修工作，发现问题及时处理，保证电磁阀、疏水阀、温度计、压力表、安全阀等部件灵敏正常。(4)快冷柜每次应用之前应检查程控程序是否正常。
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 一坤), http://www.100md.com(张春东)
1 一般情况
时间为2002年6月29日下午15时，室外温度20±2℃，当时灭菌间门窗未关，整车液体瓶爆炸成5～25m 2 碎片，灭菌柜后移12cm，与之相连接的部分管道变形，灭菌搬运车扭曲变形，操作人员听到情况异常，有个别瓶子爆炸，及时搬到柜门一侧，爆炸后浑身沾满玻璃碎片，有轻微烫伤。爆炸事故造成直接经济损失千余元，因快冷柜灭菌液体瓶爆炸在我地尚属首例，有关部门、单位对此非常重视，组织人员进行原因分析。
2 原因分析
(1)疏水阀清理不及时，疏水功能降低，加上温度计探头所在管道内有玻璃碎片，异物淤积，导致局部有积水，温度表所显示的温度与灭菌柜室内温度悬殊太大。(2)喷淋系统程控功能失灵，程序紊乱。柜内压力表虽然降至零度，温度表温度也降至80℃以下，但室内温度下降速度明显减慢，工作人员由于习惯于快冷柜程序，排洗完毕至开门时间过短，输液瓶内实际温度、压力远远高于压力表、温度表所示压力、温度，此时温度甚至可能大于100℃。(3)灭菌间门窗未关，开门时有冷空气入内。上述种种原因致使在开柜门瞬间，柜内液体瓶(500ml)内外温差、压力差巨大，导致个别瓶子(也可能是有伤的瓶子)破裂，继尔引起连锁反应，整车爆炸。
3 教训与措施
(1)灭柜菌操作人员必须严格培训后上岗，熟悉掌握灭菌柜与快冷灭菌的工作原理、操作规程及两种灭菌柜的性能差别。(2)当快冷柜程控程序失灵时，尤其是当喷淋程序灭菌中途失灵时，必须严格按自冷程序操作，即按普通灭菌柜使用方法，自然降温后再开柜门。(3)加强灭菌柜的保养、维修工作，发现问题及时处理，保证电磁阀、疏水阀、温度计、压力表、安全阀等部件灵敏正常。(4)快冷柜每次应用之前应检查程控程序是否正常。
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 一坤), http://www.100md.com(张春东)