宫内双胎同时宫外孕破裂1例
【文献标识码】 D 【文章编号】
1 病历摘要
患者，女，30岁，待业，已婚。因停经40天，右下腹痛2h + ，于2003年8月11日入院。LMP:2003.7.2，26天前因“双输卵管不全性阻塞，在本院行IVF，植入三孕囊”。2h前，无明显诱因出现右下腹疼痛，伴畏寒，阴道少许暗褐色分泌物流出，无肛门坠胀来院就诊。B超示:(1)宫内双孕囊约40 ± 天;(2)右侧附件混合性团块;(3)盆腔少量积液。患病期间，食欲可，二便正常，近期无同房史。既往体健，无特殊病史。月经史:14(3-4/30-40 )，26岁结婚，G 4+3 末次流产时间:1994年。2000年因宫外孕行保守性手术(具体不详)。门诊疑宫内宫外复合妊娠收入住院。
入院查体:T36.3℃，R19次/min，P80次/min，BP106/76mmHg，心肺未闻及异常，下腹正中有长约5cm纵行疤痕，腹平软，肝脾未扪及，全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴已婚型，阴道畅，内见少量咖啡色分泌物，宫颈光滑，举痛，摇摆痛不明显，后穹窿不饱满，子宫后位增大约40 + 天孕，右附件区轻压痛，未扪及明显包块，左附件未扪及异常。血常规:WBC9.7×10 9 /L，N76.1%，RBC3.67×10 12 /L，Hb11.6g/L，血hCG3986mIU/ml，B超提示如前述。入院诊断:(1)G 4 P 0+3 5 +5 周宫内双胎先兆流产;(2)宫内宫外复合妊娠、宫外孕破裂?(3)妊娠黄体破裂?入院后经止血、预防感染、保胎治疗1周，于入院后第八天出现腹部胀痛不适，肛门坠胀，查体:生命体征平稳，腹稍膨隆、移浊(±)，化验:血色素下降至80g/L，B超示:宫内双孕囊，见一胎心，右侧附件增粗，未见胎芽、胎心，腹腔内积液较入院增加，行后穹隆穿刺未抽出液体，因患者生命体征较平稳，宫内胎儿珍贵，手术增加流产几率，故维持原保守治疗，严密观察。于入院第九天患者上述症状加重伴轻微头晕、心慌，BP90/60mmHg，Hb76g/L，B超提示:腹腔中量积液。行腹腔穿刺，抽出不凝血4ml，考虑腹腔内出血可能为宫外同时妊娠破裂，或者妊娠黄体破裂出血所致，有急诊剖腹探查指征，故在持硬麻下行剖腹探查术。术中见:(1)网膜与腹膜粘连严重;(2)腹腔暗红色血液1000ml，血凝块800g;(3)右侧输卵管壶腹部增粗约3.0cm×3.0cm大，有一破口约2.0cm×2.0cm，活动性出血，内见绒毛组织，伞端闭锁，右卵巢外观无异常，略大;(4)左侧输卵管包绕卵巢并与子宫后壁粘连，伞端闭锁，左侧卵巢增大约5.0cm×5.0cm×4.0cm;(5)子宫增大约50天孕，后位，盆腔粘连严重，血不能流至盆腔最低处，以至后穹窿穿刺处未抽出血液。吸出血液，清除血凝块，分离粘连，切除右侧输卵管，并行左侧输卵管结扎(因已 失去其功能，为减少以后再次发生宫外孕的几率，征得家属同意，行结扎术)。术中操作轻柔，避免刺激子宫，手术顺利。术中术后输全血1000ml，术后给予抗炎、保胎、支持等治疗。病理报告:右侧输卵管妊娠破裂。术后第五天患者伤口甲级愈合，无腹痛及阴道流血，痊愈出院。出院后继续给予叶酸、维生素E、黄体酮、HCG保胎治疗，门诊随访。现已12 +b 周，无腹痛及阴道流血。B超示:宫内双活胎，符合孕周大小。
, 百拇医药
2 讨论
宫内双胎宫外复合妊娠较为罕见。随着人工授精、超排卵药物的应用，以及IVF增多，使宫外孕发生率大大增加。据文献报道，经辅助生育技术而受孕者的异位妊娠较一般原因所致者为高，该类患者发生几率约为5%，宫内宫外同时妊娠的发生率也增多，后者占应用辅助生育技术妇女的1%～3% [1] 。分析导致的因素可能与以下有关:(1)本身输卵管病变;(2)技术人员操作因素:植入授精卵数量过多，移植液容量大和注入宫腔的速度过快等有关。出现这类患者给我们临床医生从诊断和处理上带来很多矛盾和棘手的问题。考虑诊断:宫外孕破裂，妊娠黄体破裂，IVF术后卵巢过度刺激综合征，卵巢囊肿。鉴别:术前多次B超未发现卵巢囊肿，IVF术后卵巢过度刺激综合征发生时间早，腹腔穿刺抽出血，故不考虑上两种诊断。处理上:宫内双胎非常珍贵需保胎，宫外需杀胚。有多篇文献报道，对于未破裂或流产的异位妊娠。采用B超介入下宫外孕周局部注射杀胚药的保守治疗获得成功 [2] ，该方法安全简便，但显然不适合本病例处理。随着腹腔镜技术发展，在明确诊断的同时，可以完成镜下手术治疗，其优点为创伤小，术中出血少，对子宫的牵拉及触动少，术后恢复快，腹腔粘连发生率低，更为安全。但本病员有过宫外孕保守性手术史，可能盆腔粘连严重，且腹腔出血多，不宜腹腔镜介入，宜以剖腹探查手术，以抢救母亲生命为主，保护宫内妊娠为辅，尽量缩短手术时间，以减少对宫内妊娠的刺激，避免挤压子宫。术后给予积极保胎，防止宫内妊娠流产，病员一般情况好，无宫内妊娠流产的迹象。门诊随访保胎成功，该患者右侧输卵管妊娠破裂，病程发展较缓慢，诊断处理较及时，手术时机恰当，治疗方案合理，结局令人满意。
参考文献
1 孟宪凤，刘守瑛，等.经宫颈输卵管注药治疗早期异位妊娠临床观察.实用妇产科杂志，1996，12:199-201.
2 洪卫，许云岸，等.宫腔镜下插管单次注射MTX治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1998，33:634.
作者单位:610016四川省成都市锦江区妇产科医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 刘娜), 百拇医药(赵淑芬)
1 病历摘要
患者，女，30岁，待业，已婚。因停经40天，右下腹痛2h + ，于2003年8月11日入院。LMP:2003.7.2，26天前因“双输卵管不全性阻塞，在本院行IVF，植入三孕囊”。2h前，无明显诱因出现右下腹疼痛，伴畏寒，阴道少许暗褐色分泌物流出，无肛门坠胀来院就诊。B超示:(1)宫内双孕囊约40 ± 天;(2)右侧附件混合性团块;(3)盆腔少量积液。患病期间，食欲可，二便正常，近期无同房史。既往体健，无特殊病史。月经史:14(3-4/30-40 )，26岁结婚，G 4+3 末次流产时间:1994年。2000年因宫外孕行保守性手术(具体不详)。门诊疑宫内宫外复合妊娠收入住院。
入院查体:T36.3℃，R19次/min，P80次/min，BP106/76mmHg，心肺未闻及异常，下腹正中有长约5cm纵行疤痕，腹平软，肝脾未扪及，全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴已婚型，阴道畅，内见少量咖啡色分泌物，宫颈光滑，举痛，摇摆痛不明显，后穹窿不饱满，子宫后位增大约40 + 天孕，右附件区轻压痛，未扪及明显包块，左附件未扪及异常。血常规:WBC9.7×10 9 /L，N76.1%，RBC3.67×10 12 /L，Hb11.6g/L，血hCG3986mIU/ml，B超提示如前述。入院诊断:(1)G 4 P 0+3 5 +5 周宫内双胎先兆流产;(2)宫内宫外复合妊娠、宫外孕破裂?(3)妊娠黄体破裂?入院后经止血、预防感染、保胎治疗1周，于入院后第八天出现腹部胀痛不适，肛门坠胀，查体:生命体征平稳，腹稍膨隆、移浊(±)，化验:血色素下降至80g/L，B超示:宫内双孕囊，见一胎心，右侧附件增粗，未见胎芽、胎心，腹腔内积液较入院增加，行后穹隆穿刺未抽出液体，因患者生命体征较平稳，宫内胎儿珍贵，手术增加流产几率，故维持原保守治疗，严密观察。于入院第九天患者上述症状加重伴轻微头晕、心慌，BP90/60mmHg，Hb76g/L，B超提示:腹腔中量积液。行腹腔穿刺，抽出不凝血4ml，考虑腹腔内出血可能为宫外同时妊娠破裂，或者妊娠黄体破裂出血所致，有急诊剖腹探查指征，故在持硬麻下行剖腹探查术。术中见:(1)网膜与腹膜粘连严重;(2)腹腔暗红色血液1000ml，血凝块800g;(3)右侧输卵管壶腹部增粗约3.0cm×3.0cm大，有一破口约2.0cm×2.0cm，活动性出血，内见绒毛组织，伞端闭锁，右卵巢外观无异常，略大;(4)左侧输卵管包绕卵巢并与子宫后壁粘连，伞端闭锁，左侧卵巢增大约5.0cm×5.0cm×4.0cm;(5)子宫增大约50天孕，后位，盆腔粘连严重，血不能流至盆腔最低处，以至后穹窿穿刺处未抽出血液。吸出血液，清除血凝块，分离粘连，切除右侧输卵管，并行左侧输卵管结扎(因已 失去其功能，为减少以后再次发生宫外孕的几率，征得家属同意，行结扎术)。术中操作轻柔，避免刺激子宫，手术顺利。术中术后输全血1000ml，术后给予抗炎、保胎、支持等治疗。病理报告:右侧输卵管妊娠破裂。术后第五天患者伤口甲级愈合，无腹痛及阴道流血，痊愈出院。出院后继续给予叶酸、维生素E、黄体酮、HCG保胎治疗，门诊随访。现已12 +b 周，无腹痛及阴道流血。B超示:宫内双活胎，符合孕周大小。
, 百拇医药
2 讨论
宫内双胎宫外复合妊娠较为罕见。随着人工授精、超排卵药物的应用，以及IVF增多，使宫外孕发生率大大增加。据文献报道，经辅助生育技术而受孕者的异位妊娠较一般原因所致者为高，该类患者发生几率约为5%，宫内宫外同时妊娠的发生率也增多，后者占应用辅助生育技术妇女的1%～3% [1] 。分析导致的因素可能与以下有关:(1)本身输卵管病变;(2)技术人员操作因素:植入授精卵数量过多，移植液容量大和注入宫腔的速度过快等有关。出现这类患者给我们临床医生从诊断和处理上带来很多矛盾和棘手的问题。考虑诊断:宫外孕破裂，妊娠黄体破裂，IVF术后卵巢过度刺激综合征，卵巢囊肿。鉴别:术前多次B超未发现卵巢囊肿，IVF术后卵巢过度刺激综合征发生时间早，腹腔穿刺抽出血，故不考虑上两种诊断。处理上:宫内双胎非常珍贵需保胎，宫外需杀胚。有多篇文献报道，对于未破裂或流产的异位妊娠。采用B超介入下宫外孕周局部注射杀胚药的保守治疗获得成功 [2] ，该方法安全简便，但显然不适合本病例处理。随着腹腔镜技术发展，在明确诊断的同时，可以完成镜下手术治疗，其优点为创伤小，术中出血少，对子宫的牵拉及触动少，术后恢复快，腹腔粘连发生率低，更为安全。但本病员有过宫外孕保守性手术史，可能盆腔粘连严重，且腹腔出血多，不宜腹腔镜介入，宜以剖腹探查手术，以抢救母亲生命为主，保护宫内妊娠为辅，尽量缩短手术时间，以减少对宫内妊娠的刺激，避免挤压子宫。术后给予积极保胎，防止宫内妊娠流产，病员一般情况好，无宫内妊娠流产的迹象。门诊随访保胎成功，该患者右侧输卵管妊娠破裂，病程发展较缓慢，诊断处理较及时，手术时机恰当，治疗方案合理，结局令人满意。
参考文献
1 孟宪凤，刘守瑛，等.经宫颈输卵管注药治疗早期异位妊娠临床观察.实用妇产科杂志，1996，12:199-201.
2 洪卫，许云岸，等.宫腔镜下插管单次注射MTX治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1998，33:634.
作者单位:610016四川省成都市锦江区妇产科医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 刘娜), 百拇医药(赵淑芬)