肺栓塞36例临床分析
【摘要】 目的 通过分析肺栓塞的临床特征，以期减少其漏诊和误诊。方法 回顾性分析36例肺栓塞病人的临床特征。结果 36例肺栓塞病人，27例肺灌注扫描有肺叶、段缺损，25例的超声心动图均示肺动脉高压，并深静脉超声和(或)核素造影均有深静脉血栓形成。存活的33例病人经内科治疗后，心功能改善Ⅰ～Ⅱ级。结论 肺动脉高压合并深静脉血栓形成时，其原因最大可能是肺栓塞。肺灌注扫描可协助诊断，早期积极溶栓及抗凝治疗可望改善预后。
关键词 肺栓塞 深静脉血栓形成 肺动脉高压
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1072-03
The clinical analysis of36patients with pulmonary embolism
Luo Jianping，Guo Wenyi，Liu Huiliang，et al.
, 百拇医药
The General Hospital of Chinese Armed Police Force，Beijing100039.
【Abstract】 Objective This study was to review the experience of the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Methods From January1998to May2001，36patients with pulmonary embolism，23males and13femals with a mean age of43.5years，were admitted to our hospital.We retrospectively analysed their clinical feature.Results The comparison between radioactive nuclide lung perfusion scan and pulmonary hypertension combining deep venous thrombosis in pulmonary embolism had no stricting difference.The survived33patients received medical treatment，their cardiac functions perfectedⅠtoⅡgrades(NYHA).Conclusion The most possible cause of pulmonary hyperˉtension combining deep venous thrombosis is pulmonary embolism.Medical treatment may improve the cardiac function of the patient with pulmonary embolism.
, 百拇医药
Key words pulmonary embolism deep venous thrombosis pulmonary hypertension
肺动脉栓塞(PE)是指各种内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征。急性肺栓塞的溶栓治疗疗效确切，慢性肺栓塞抗凝预防PE再发、PE的介入治疗、手术治疗也已成功应用于临床，但由于该病临床表现缺乏特异性，其漏诊、误诊率较高，延误了PE的有效治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料 36例确诊PE的病人，男23例，女13例。年龄14～76岁，平均年龄43.5岁。36例中误诊为先心病4例，右室心肌病3例，原发性肺动脉高压6例，冠心病2例及风湿性心脏病1例(误诊16例，误诊率44.4%)。其中确诊深静脉血栓形成(DVT)29例，外科手术后并发PE3例，肿瘤合并PE2例，死亡3例(3/36)。36例肺栓塞病人的主要症状和体征见表1。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 本组27例病人经肺灌注扫描确诊，超声心动图发现肺动脉栓子8例，5例综合胸部X线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声或核素造影做出诊断。
1.2.2 治疗方法 36例病人，1例猝死，余均采用内科治疗，19例尿激酶溶栓并低分子肝素或普通肝素抗凝，16例单纯低分子肝素或普通肝素抗凝。用法:尿激酶50万U加入0.9%生理盐水100ml中静滴，3次/日，连用3天。低分子肝素1mg/kg皮下注射，1次/12h，连用7天。普通肝素100mg/日，静滴，连用7天。
1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 检查结果 肺灌注扫描阳性(27例)和超声心动图示肺动脉高压并下肢深静脉核素造影或超声检查示DVT者(25例)比较，两者之间差异无显著性(P>0.05)。各项临床检查结果见表2。
, http://www.100md.com
2.2 治疗结果 尿激酶治疗组中，1例死于呼吸衰竭，1例在尿激酶静注过程中出现心跳骤停，经心肺复苏后抢救成功。单纯低分子肝素或普通肝素治疗组中，1例死于心源性休克。所有病人都给予血管活性药物，降低肺动脉压力，减轻右心负荷。33例住院期间存活的病人经内科治疗后心功能均改善Ⅰ～Ⅱ级(NYHA)，活动耐受力提高，呼吸困难，心悸等症状基本消除。
表1 36例肺栓塞病人的症状和体征略
表2 临床检查及阳性结果略
3 讨论
肺栓塞并非少见病，美国每年新发的PE约65万人，死于PE的约5万人 [1] 。国内尚无确切的流行病学资料，阜外医院心血管疾病死亡尸检中，PE的检出率为11% [2] 。PE发病率位于肺血管疾病的首位。由于其缺乏特征性临床表现，造成PE的漏诊率、误诊率较高，延误了病人的有效治疗。
, 百拇医药
3.1 肺栓塞的诊断 本组36例病人，28例有呼吸困难，26例有心悸，24例P 2 亢进，20例三尖瓣区可闻及收缩期杂音，15例有颈静脉怒张。其发生率和文献报道相似 [3] 。而 对于呼吸困难并右心负荷重的病人，动脉血气分析、超声心动图是必需的临床检查，如果病人PaO 2 <10.67kPa，有或无PaCO 2 <4.67kPa，超声心动图示肺动脉高压，且既往无心肺疾病，应高度怀疑PE。对于急性期患者，如无溶栓禁忌，立即进行溶栓及抗凝治疗，同时进一步进行相关检查以明确诊断。慢性期可疑患者进一步行下肢深静脉超声检查和(或)下肢深静脉核素造影，如明确有DVT，则高度提示PE。文献报道 [4～6] ，PE合并DVT达72%～93%，合并DVT的发生率比想象中的要高，本组25例肺灌注扫描诊断PE，其下肢深静脉超声检查和(或)核素造影均证实有DVT，超声心动图均示肺动脉高压。笔者认为超声心动图明确的肺动脉高压同时下肢深静脉证实有DVT者，PE的诊断基本成立，有条件的医院进一步行肺通气灌注扫描或肺动脉造影。肺动脉造影也是PE患者接受介入或外科手术治疗前的必需检查。另外，螺旋CT、MRI对肺动脉栓塞的诊断有较高准确性。
, 百拇医药
3.2 肺栓塞的治疗 肺动脉栓塞致肺通气/血流比例失调，影响肺功能。肺动脉堵塞及神经、内分泌因素的影响，致肺动脉压升高，右心室负荷增加，严重者出现右心衰，甚至猝死。PE的治疗原则，纠正低氧血症，恢复肺动脉血流灌注，降低肺动脉压力，预防PE复发。PE发病2周以内，无溶栓禁忌者，积极溶栓治疗能明显降低病人死亡率 [7，8] 。溶栓方案多主张短期、大剂量溶栓剂输注，其疗效好，严重出血并发症少。而小剂量、长时间溶栓，不但费时、费力、费钱，且疗效欠佳。对于病程大于2周者，可行介入治疗或外科手术治疗，恢复肺动脉血流灌注。无抗凝禁忌证的PE病人均应抗凝治疗，它可防止血栓发展，预防PE复发。本组36例病人，3例死亡，其余33例经溶栓并抗凝或单纯抗凝治疗，及血管扩张剂使用，病人心功能均获得改善。笔者根据本人及文献经验制做了PE诊治流程图(见图1)，期待能减少PE的漏诊和误诊，使PE病人尽早获得有效治疗。
图1 肺栓塞诊治流程图 略
参考文献
, 百拇医药
1 Gray HH.Pulmonary embolism and venous thrombosis.Medicine，1997，11:76-81.
2 Cheng Xian Sheng，Wang QI.Experience of pulmonary embolism in Chiˉna.In:Morpurg M，eds.Pulmonary embolism.1st ed.New York:Marcel Dekker，1994，25-32.
3 张京岚，胡尚基，高明哲，等.肺血栓栓塞症42例临床分析.中华内科杂志，1999，38:409-411.
4 Kruit WH，de Boer AC，Sing AK，et al.The significance of venography in the
management of patients with clinically suspected pulmonary emˉbolism.J Intern Med，1991，230:333-339.
, 百拇医药
5 Simonneau G，Sors H，Charbonnier B，et al.A Comparison of lowmolecˉ ular weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary emˉbolism.N Engl JMed，1997，337:663-669.
6 Girard P，Musset D，Parent F，et al.High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism.Chest，1999，16:903-908.
7 Konstantinides S，Geibel A，Olschewski M，et al.Association between throm-bolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism:results of a multicenter regˉistry.Circulation，1997，96:882-888.
8 程显声.肺栓塞、肺栓塞的治疗.中国循环杂志，1998，13(6):323.
作者单位:1 100039北京武警总医院心内科
2 710032西安第四军医大学西京医院心内科
(收稿日期:2003-07-28)
(编辑 李阳), http://www.100md.com(罗建平)
关键词 肺栓塞 深静脉血栓形成 肺动脉高压
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1072-03
The clinical analysis of36patients with pulmonary embolism
Luo Jianping，Guo Wenyi，Liu Huiliang，et al.
, 百拇医药
The General Hospital of Chinese Armed Police Force，Beijing100039.
【Abstract】 Objective This study was to review the experience of the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Methods From January1998to May2001，36patients with pulmonary embolism，23males and13femals with a mean age of43.5years，were admitted to our hospital.We retrospectively analysed their clinical feature.Results The comparison between radioactive nuclide lung perfusion scan and pulmonary hypertension combining deep venous thrombosis in pulmonary embolism had no stricting difference.The survived33patients received medical treatment，their cardiac functions perfectedⅠtoⅡgrades(NYHA).Conclusion The most possible cause of pulmonary hyperˉtension combining deep venous thrombosis is pulmonary embolism.Medical treatment may improve the cardiac function of the patient with pulmonary embolism.
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Key words pulmonary embolism deep venous thrombosis pulmonary hypertension
肺动脉栓塞(PE)是指各种内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征。急性肺栓塞的溶栓治疗疗效确切，慢性肺栓塞抗凝预防PE再发、PE的介入治疗、手术治疗也已成功应用于临床，但由于该病临床表现缺乏特异性，其漏诊、误诊率较高，延误了PE的有效治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料 36例确诊PE的病人，男23例，女13例。年龄14～76岁，平均年龄43.5岁。36例中误诊为先心病4例，右室心肌病3例，原发性肺动脉高压6例，冠心病2例及风湿性心脏病1例(误诊16例，误诊率44.4%)。其中确诊深静脉血栓形成(DVT)29例，外科手术后并发PE3例，肿瘤合并PE2例，死亡3例(3/36)。36例肺栓塞病人的主要症状和体征见表1。
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1.2 方法
1.2.1 诊断方法 本组27例病人经肺灌注扫描确诊，超声心动图发现肺动脉栓子8例，5例综合胸部X线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声或核素造影做出诊断。
1.2.2 治疗方法 36例病人，1例猝死，余均采用内科治疗，19例尿激酶溶栓并低分子肝素或普通肝素抗凝，16例单纯低分子肝素或普通肝素抗凝。用法:尿激酶50万U加入0.9%生理盐水100ml中静滴，3次/日，连用3天。低分子肝素1mg/kg皮下注射，1次/12h，连用7天。普通肝素100mg/日，静滴，连用7天。
1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 检查结果 肺灌注扫描阳性(27例)和超声心动图示肺动脉高压并下肢深静脉核素造影或超声检查示DVT者(25例)比较，两者之间差异无显著性(P>0.05)。各项临床检查结果见表2。
, http://www.100md.com
2.2 治疗结果 尿激酶治疗组中，1例死于呼吸衰竭，1例在尿激酶静注过程中出现心跳骤停，经心肺复苏后抢救成功。单纯低分子肝素或普通肝素治疗组中，1例死于心源性休克。所有病人都给予血管活性药物，降低肺动脉压力，减轻右心负荷。33例住院期间存活的病人经内科治疗后心功能均改善Ⅰ～Ⅱ级(NYHA)，活动耐受力提高，呼吸困难，心悸等症状基本消除。
表1 36例肺栓塞病人的症状和体征略
表2 临床检查及阳性结果略
3 讨论
肺栓塞并非少见病，美国每年新发的PE约65万人，死于PE的约5万人 [1] 。国内尚无确切的流行病学资料，阜外医院心血管疾病死亡尸检中，PE的检出率为11% [2] 。PE发病率位于肺血管疾病的首位。由于其缺乏特征性临床表现，造成PE的漏诊率、误诊率较高，延误了病人的有效治疗。
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3.1 肺栓塞的诊断 本组36例病人，28例有呼吸困难，26例有心悸，24例P 2 亢进，20例三尖瓣区可闻及收缩期杂音，15例有颈静脉怒张。其发生率和文献报道相似 [3] 。而 对于呼吸困难并右心负荷重的病人，动脉血气分析、超声心动图是必需的临床检查，如果病人PaO 2 <10.67kPa，有或无PaCO 2 <4.67kPa，超声心动图示肺动脉高压，且既往无心肺疾病，应高度怀疑PE。对于急性期患者，如无溶栓禁忌，立即进行溶栓及抗凝治疗，同时进一步进行相关检查以明确诊断。慢性期可疑患者进一步行下肢深静脉超声检查和(或)下肢深静脉核素造影，如明确有DVT，则高度提示PE。文献报道 [4～6] ，PE合并DVT达72%～93%，合并DVT的发生率比想象中的要高，本组25例肺灌注扫描诊断PE，其下肢深静脉超声检查和(或)核素造影均证实有DVT，超声心动图均示肺动脉高压。笔者认为超声心动图明确的肺动脉高压同时下肢深静脉证实有DVT者，PE的诊断基本成立，有条件的医院进一步行肺通气灌注扫描或肺动脉造影。肺动脉造影也是PE患者接受介入或外科手术治疗前的必需检查。另外，螺旋CT、MRI对肺动脉栓塞的诊断有较高准确性。
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3.2 肺栓塞的治疗 肺动脉栓塞致肺通气/血流比例失调，影响肺功能。肺动脉堵塞及神经、内分泌因素的影响，致肺动脉压升高，右心室负荷增加，严重者出现右心衰，甚至猝死。PE的治疗原则，纠正低氧血症，恢复肺动脉血流灌注，降低肺动脉压力，预防PE复发。PE发病2周以内，无溶栓禁忌者，积极溶栓治疗能明显降低病人死亡率 [7，8] 。溶栓方案多主张短期、大剂量溶栓剂输注，其疗效好，严重出血并发症少。而小剂量、长时间溶栓，不但费时、费力、费钱，且疗效欠佳。对于病程大于2周者，可行介入治疗或外科手术治疗，恢复肺动脉血流灌注。无抗凝禁忌证的PE病人均应抗凝治疗，它可防止血栓发展，预防PE复发。本组36例病人，3例死亡，其余33例经溶栓并抗凝或单纯抗凝治疗，及血管扩张剂使用，病人心功能均获得改善。笔者根据本人及文献经验制做了PE诊治流程图(见图1)，期待能减少PE的漏诊和误诊，使PE病人尽早获得有效治疗。
图1 肺栓塞诊治流程图 略
参考文献
, 百拇医药
1 Gray HH.Pulmonary embolism and venous thrombosis.Medicine，1997，11:76-81.
2 Cheng Xian Sheng，Wang QI.Experience of pulmonary embolism in Chiˉna.In:Morpurg M，eds.Pulmonary embolism.1st ed.New York:Marcel Dekker，1994，25-32.
3 张京岚，胡尚基，高明哲，等.肺血栓栓塞症42例临床分析.中华内科杂志，1999，38:409-411.
4 Kruit WH，de Boer AC，Sing AK，et al.The significance of venography in the
management of patients with clinically suspected pulmonary emˉbolism.J Intern Med，1991，230:333-339.
, 百拇医药
5 Simonneau G，Sors H，Charbonnier B，et al.A Comparison of lowmolecˉ ular weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary emˉbolism.N Engl JMed，1997，337:663-669.
6 Girard P，Musset D，Parent F，et al.High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism.Chest，1999，16:903-908.
7 Konstantinides S，Geibel A，Olschewski M，et al.Association between throm-bolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism:results of a multicenter regˉistry.Circulation，1997，96:882-888.
8 程显声.肺栓塞、肺栓塞的治疗.中国循环杂志，1998，13(6):323.
作者单位:1 100039北京武警总医院心内科
2 710032西安第四军医大学西京医院心内科
(收稿日期:2003-07-28)
(编辑 李阳), http://www.100md.com(罗建平)