闭塞性动脉硬化症36例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0787-02
闭塞性动脉硬化症是一种进行性动脉变性疾病，以中老年男性为多见。好发于肢体大、中动脉，以下肢最为多见，严重时可导致下肢局部缺血而引起坏疽和溃疡，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。为对此病有一深刻了解，现将我科近年来收治的36例闭塞性动脉硬化症患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中男34例，女2例;年龄45～78岁，平均64.5岁，>60岁者28例;病程6个月～28年，平均8.2年。本组病例诊断参照赵辨闭塞性动脉硬化诊断方法:(1)45岁以上男性为主;(2)下肢动脉搏动减弱或消失，闭塞血管处可闻及收缩期杂音;(3)足、趾和小腿感觉冷凉、刺痛，下肢缺血性组织营养障碍;(4)伴有高血脂，高血压，糖尿病和内脏冠状动脉硬化病史 [1] 。根据临床特点分3期，Ⅰ期缺血期18例，患肢皮肤冷凉、刺痛、苍白、青紫;Ⅱ期营养障碍期12例，皮肤和皮下脂肪组织萎缩，皮肤干燥发亮，足和趾背等处毛发脱落，甲板增厚，足跟和趾部脂垫萎缩;Ⅲ期坏死期6例，足和小腿发生坏疽和溃疡。
, 百拇医药
1.2 合并症 高血脂36例，糖尿病16例，高血压10例，冠心病6例，脑动脉硬化16例。
1.3 实验室检查 血脂异常36例，其中胆固醇15～20mmol/L，甘油三酯2.26～11mmol/L，高密度脂蛋白0.5～1.0mmol/L，血糖增高16例(6.9～37.2)mmol/L;12例做血液流变学检测，全血粘度、血浆粘度、血球压积等均有不同程度增高，18例做脓血细菌培养，结果为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧杆菌。节段性血压测定36例病例，踝动脉血压/肱动脉血压<1。下肢动脉，Dopple检查，36例患者均有不同程度的管腔狭窄，血栓及粥样硬化斑块形成，血流速度减慢。
1.4 治疗方法 采用中西医结合治疗方法，以中药为主，配合西药治疗。(1)中药:川芎12g，赤芍10g，水蛭10g，地龙30g，丹参15g，黄芪30g，党参30g，僵蚕10g，甘草7g;随症加减，一剂每日2次水煎服，15天为1个疗程。(2)西药:缺血期、淤血期，以血管扩张，改善微循环为主。静点复方丹参20ml、645-210mg、低分子右旋糖酐500ml，每日1次，15日为1个疗程。坏死期合并感染时选用1～2种有效抗生素联合应用，积极治疗并发症选用1～2种有效的降血脂、降血压、降血糖药物，使之维持在正常水平。(3)外用药:坏死期溃疡面脓性分泌物多，感染重，坏死组织界限不清。红肿明显者先用肤康洗剂(栀子、苦参、胆草、白鲜皮、马齿苋、地肤子、土茯苓)湿敷清洗溃疡面，再用去腐生肌散(血竭、乳香、没药、血余炭、冰片)撒于创面，外敷万应膏(当归、白芷、羌活、紫草、黄芩、嫩槐枝外皮、黄蜡、松香)[2] 。
, 百拇医药
1.5 疗效标准 临床治愈:主要症状消失，创面愈合，患肢侧支循环建立;末梢血液循环良好;有效:主要症状体征减轻，坏疽较前缩小75%以上;无效:与治疗前比较症状体征无明显变化。
2 结果
36例中治愈6例(16.7%)，有效28例(77.8%)，无效2例(5.5%)。
3 讨论
闭塞性动脉硬化症是一种进行性动脉硬化病，是全身动脉粥样硬化在肢体的局部病变，病因不明。发病机制有4种学说:早期提出的脂肪浸润学说;血小板聚集和血栓形成学说;平滑肌细胞克隆学说;损伤反应学说。近年来多数学者支持损伤反应学说，认为本病的各种危险因素最终损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是对内膜损伤作出反应的结果。动脉内膜受损后可表现为功能紊乱和解剖损伤，长期高脂血症情况下，增高的脂蛋白中氧化低密度脂蛋白(OXLDL)和胆固醇对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生变化。单核细胞粘附内皮细胞后形成巨噬细胞，此种巨噬细胞至少合成和分泌4种生长因子:血小板源性生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、内皮细胞生长因子样因子(EGF样因子)和转化生长因子P(TGF-P);这可刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移，也刺激结缔组织形成，促使脂条纹的形成及向纤维斑块的转变。病变不断发展，在血流动力学发生变化时(如高血压)，可加速粥样硬化病变中平滑肌细胞的增生。
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本病的病理解剖和病理、生理:动脉内膜粥样斑块形成，逐渐发展为血管管腔狭窄以致闭塞。也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。由于血流供血、供氧与组织的耗氧之间是一对动态的矛盾，随着血流减小，组织供血供氧不足而引发了一系列的症状。有资料证明该类患者存在明显的微循环异常 [3] 。本病应与闭塞性血栓性动脉管炎(Buerger症)相鉴别，后者主要见于30岁以下的青年男性重度吸烟者。累及中、小动脉且上肢经常同时受累，病程长，发展慢，常有血栓性静脉炎，无糖尿病、高血压、高血脂等病史。与雷诺病(Raynaud病)鉴别，后者多发于20～40岁的女性，手指发病多于足趾，可出现典型的雷诺现象。本病多见于中老年。由于微循环障碍，发生下肢溃疡，坏疽的机率较高，后果严重。可采取的治疗方法目的在于:改善微循环，扩张病变动脉，使临床症状完全缓解，减少并发症。我科所治的36例患者，采用中西医结合治疗方法较之单纯的中药或西药治疗本病，有明显效果。中医:根据中老年气虚血瘀、血行滞缓、脉络不通的特点，以活血化瘀、祛腐生肌为主，增加机体的免疫功能，调节血脂代谢，抗血小板聚集，改善血管内皮细胞功能 [4] 。所采取西药治疗目的为扩张周围动脉，改善患者血液粘稠度，同时辅以降压、降脂、降血糖药物;并调整饮食，避免应用缩血管药物;戒烟、避免外伤和接触过冷过热之物，以及积极控制并发症，对本病的预后有很大的改善。
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(致谢张文杰老师给予本文的指导)
参考文献
1 赵辨.临床皮肤病学，南京:江苏科学技术出版社，2001，895-896.
2 张子维.燕医传薪录，石家庄:河北科学技术出版社，1998，96.
3 葛辛.中药对33例动脉硬化性闭塞患者甲襞微循环和肢体血流速度的影响.中医杂志，2002，(4):273-274.
4 周涛，荣文平.益气活血法治疗闭塞性动脉硬化症60例临床研究.中医杂志，2002，(12):907-908.
作者单位:064000河北省唐山市丰润人民医院皮肤科
(收稿日期:2003-10-17)
(编辑 芷兰), 百拇医药(扈晓成)
闭塞性动脉硬化症是一种进行性动脉变性疾病，以中老年男性为多见。好发于肢体大、中动脉，以下肢最为多见，严重时可导致下肢局部缺血而引起坏疽和溃疡，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。为对此病有一深刻了解，现将我科近年来收治的36例闭塞性动脉硬化症患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中男34例，女2例;年龄45～78岁，平均64.5岁，>60岁者28例;病程6个月～28年，平均8.2年。本组病例诊断参照赵辨闭塞性动脉硬化诊断方法:(1)45岁以上男性为主;(2)下肢动脉搏动减弱或消失，闭塞血管处可闻及收缩期杂音;(3)足、趾和小腿感觉冷凉、刺痛，下肢缺血性组织营养障碍;(4)伴有高血脂，高血压，糖尿病和内脏冠状动脉硬化病史 [1] 。根据临床特点分3期，Ⅰ期缺血期18例，患肢皮肤冷凉、刺痛、苍白、青紫;Ⅱ期营养障碍期12例，皮肤和皮下脂肪组织萎缩，皮肤干燥发亮，足和趾背等处毛发脱落，甲板增厚，足跟和趾部脂垫萎缩;Ⅲ期坏死期6例，足和小腿发生坏疽和溃疡。
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1.2 合并症 高血脂36例，糖尿病16例，高血压10例，冠心病6例，脑动脉硬化16例。
1.3 实验室检查 血脂异常36例，其中胆固醇15～20mmol/L，甘油三酯2.26～11mmol/L，高密度脂蛋白0.5～1.0mmol/L，血糖增高16例(6.9～37.2)mmol/L;12例做血液流变学检测，全血粘度、血浆粘度、血球压积等均有不同程度增高，18例做脓血细菌培养，结果为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧杆菌。节段性血压测定36例病例，踝动脉血压/肱动脉血压<1。下肢动脉，Dopple检查，36例患者均有不同程度的管腔狭窄，血栓及粥样硬化斑块形成，血流速度减慢。
1.4 治疗方法 采用中西医结合治疗方法，以中药为主，配合西药治疗。(1)中药:川芎12g，赤芍10g，水蛭10g，地龙30g，丹参15g，黄芪30g，党参30g，僵蚕10g，甘草7g;随症加减，一剂每日2次水煎服，15天为1个疗程。(2)西药:缺血期、淤血期，以血管扩张，改善微循环为主。静点复方丹参20ml、645-210mg、低分子右旋糖酐500ml，每日1次，15日为1个疗程。坏死期合并感染时选用1～2种有效抗生素联合应用，积极治疗并发症选用1～2种有效的降血脂、降血压、降血糖药物，使之维持在正常水平。(3)外用药:坏死期溃疡面脓性分泌物多，感染重，坏死组织界限不清。红肿明显者先用肤康洗剂(栀子、苦参、胆草、白鲜皮、马齿苋、地肤子、土茯苓)湿敷清洗溃疡面，再用去腐生肌散(血竭、乳香、没药、血余炭、冰片)撒于创面，外敷万应膏(当归、白芷、羌活、紫草、黄芩、嫩槐枝外皮、黄蜡、松香)[2] 。
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1.5 疗效标准 临床治愈:主要症状消失，创面愈合，患肢侧支循环建立;末梢血液循环良好;有效:主要症状体征减轻，坏疽较前缩小75%以上;无效:与治疗前比较症状体征无明显变化。
2 结果
36例中治愈6例(16.7%)，有效28例(77.8%)，无效2例(5.5%)。
3 讨论
闭塞性动脉硬化症是一种进行性动脉硬化病，是全身动脉粥样硬化在肢体的局部病变，病因不明。发病机制有4种学说:早期提出的脂肪浸润学说;血小板聚集和血栓形成学说;平滑肌细胞克隆学说;损伤反应学说。近年来多数学者支持损伤反应学说，认为本病的各种危险因素最终损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是对内膜损伤作出反应的结果。动脉内膜受损后可表现为功能紊乱和解剖损伤，长期高脂血症情况下，增高的脂蛋白中氧化低密度脂蛋白(OXLDL)和胆固醇对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生变化。单核细胞粘附内皮细胞后形成巨噬细胞，此种巨噬细胞至少合成和分泌4种生长因子:血小板源性生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、内皮细胞生长因子样因子(EGF样因子)和转化生长因子P(TGF-P);这可刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移，也刺激结缔组织形成，促使脂条纹的形成及向纤维斑块的转变。病变不断发展，在血流动力学发生变化时(如高血压)，可加速粥样硬化病变中平滑肌细胞的增生。
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本病的病理解剖和病理、生理:动脉内膜粥样斑块形成，逐渐发展为血管管腔狭窄以致闭塞。也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。由于血流供血、供氧与组织的耗氧之间是一对动态的矛盾，随着血流减小，组织供血供氧不足而引发了一系列的症状。有资料证明该类患者存在明显的微循环异常 [3] 。本病应与闭塞性血栓性动脉管炎(Buerger症)相鉴别，后者主要见于30岁以下的青年男性重度吸烟者。累及中、小动脉且上肢经常同时受累，病程长，发展慢，常有血栓性静脉炎，无糖尿病、高血压、高血脂等病史。与雷诺病(Raynaud病)鉴别，后者多发于20～40岁的女性，手指发病多于足趾，可出现典型的雷诺现象。本病多见于中老年。由于微循环障碍，发生下肢溃疡，坏疽的机率较高，后果严重。可采取的治疗方法目的在于:改善微循环，扩张病变动脉，使临床症状完全缓解，减少并发症。我科所治的36例患者，采用中西医结合治疗方法较之单纯的中药或西药治疗本病，有明显效果。中医:根据中老年气虚血瘀、血行滞缓、脉络不通的特点，以活血化瘀、祛腐生肌为主，增加机体的免疫功能，调节血脂代谢，抗血小板聚集，改善血管内皮细胞功能 [4] 。所采取西药治疗目的为扩张周围动脉，改善患者血液粘稠度，同时辅以降压、降脂、降血糖药物;并调整饮食，避免应用缩血管药物;戒烟、避免外伤和接触过冷过热之物，以及积极控制并发症，对本病的预后有很大的改善。
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(致谢张文杰老师给予本文的指导)
参考文献
1 赵辨.临床皮肤病学，南京:江苏科学技术出版社，2001，895-896.
2 张子维.燕医传薪录，石家庄:河北科学技术出版社，1998，96.
3 葛辛.中药对33例动脉硬化性闭塞患者甲襞微循环和肢体血流速度的影响.中医杂志，2002，(4):273-274.
4 周涛，荣文平.益气活血法治疗闭塞性动脉硬化症60例临床研究.中医杂志，2002，(12):907-908.
作者单位:064000河北省唐山市丰润人民医院皮肤科
(收稿日期:2003-10-17)
(编辑 芷兰), 百拇医药(扈晓成)