阿托品试验与窦性心动过缓的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1013-02
阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)的药物试验，是主要方法之一。该法操作简便、安全，故仍在临床广泛应用。但据报道，阿托品试验存在着假阳性及假阴性的情况和房室传导阻滞现象，临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见1例患者2次阿托品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，49岁，2000年6月7日健康体检时发现心动过缓，50次/min，当时未曾有感觉不适。健康体检后半年感觉时有胸闷，分别于2001年1月21日、6月12日去医院做心电图检查，心率分别为46次/min、49次/min，诊断为:显著窦性心动过缓。为排除SSS，在6月20日进行阿托品试验。静脉注射阿托品2mg后1min心率68次/min，3min心率71次/min，5min心率79次/min，10min心率83次/min，15min心率79次/min，QRS波群时间仍为0.08s，20min心率40次/min，QRS波群时间由原来的0.08s延长至0.14s，此时病人稍感头晕，但无其他不适。30min心率60次/min，此时QRS波群时间恢复至0.08s，患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率均<90次/min，故试验结果为阳性。阿托品试验后第二天进行24h动态心电图监护，结果最快心率107次/min，最慢心率41次/min。1周后心脏B超检查结果未见异常。通过上述检查后患者仍未感明显不适，但因患者对自己心动过缓有心理负担，故2002年8月13日再次进行阿托品试验。试验前心率51次/min，静脉注射阿托品2mg后，心率为1min93次/min;2min88次/min;3min51次/min，QRS波群由原0.08s延长至0.14s;5min45次/min，QRS波群时间延长至0.16s，患者感觉头晕，神志模糊，8min心率90次/min;QRS波群时间恢复至0.08s，此时患者已神志清楚，无不适。10min心率83次/min;15min心率71次/min;20min心率58次/min。因最快心率>90bpm，故阿托品试验结果为阴性。2002年12月2日心电图检查心率55次/min。为进一步明确诊断，2002年12月5日患者去上一级医院行食管心房调搏检查，采取美国Med-tronic5326型电生理刺激仪，以S 1 -S 2 分级递增法至HR达到150bpm时突然中止，结果窦房结恢复时间(SNRT)=2100ms，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)=900ms，窦房结恢复时间指数(SNRTI)=1.75。食管心房调搏提示SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏B超检查，该患者诊断为:窦性心动过缓。
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2 讨论
“病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 [1] ，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称为“SSS I型”，约占SSS的75%～80% [2] 。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏，窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 [3] 。与此解剖基础相应，SSS不能理解为单一的窦房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的表现，有时甚至前后矛盾，但为了证实或排除SSS，这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行，因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配 [4] ，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈碱样M 2 受体，转而激活特殊的G蛋白(G K )，后者激活钾通道[I K (Ach)]而调变发放频率 [5] 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂(M样作用为主)的阿托品，能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅较小，常<90bpm，称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断SSS的一个可靠指标，但临床亦有假阳性存在，国内外报道阿托品试验的阳性率为78%～95% [6] 。本例患者第一次阿托品试验阳性，试验后动态心电监测呈快慢综合征，心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏，结果SNRT(正常时间≤1400ms)、CSNRT(正常时间≤600ms)、SNRTI(正常值≤1.6)均明显上升，可肯定SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应，所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料综合评估 [7] 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm，SNRT正常。尚须明确的是，本例虽最终诊断为属SSS I型的“窦性心动过缓”，但在本例的检查过程中已经可以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的SSS的解剖、生理机制有关，但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。
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参考文献
1 Benditt DG，Sakaguchi S，Gddstein MA，et al.Sinus node dysfunction:Pathophysiology，clinical features，evaluation and treatment.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electrophysiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders company，1994，1215.
2 黄振文，崔天祥.实用临床心脏病学.北京:中国医药科技出版社，1999，413.
3 Bharati S，Lev M.The pathologic changes in the conduction system beˉyond the age of90.Am Heart J，1992，124:486.
, http://www.100md.com
4 Zipcs DP.Autonomic modulation of cardiac arrhythmias.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electro-physiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders Company，1994，441，454.
5 Kuarmby LM，Hartzell HC.Molecular biology of Gproteins and their role in cardiac excitability.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electro-physiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders Company，1994，38.
6 都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社，2000，946-947.
7 于伟琦，张新中.新编心电图学.北京:学苑出版社，1993，267-268.
作者单位: 312000 浙江省绍兴文理学院医学院
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 张璇), http://www.100md.com(王水英)
阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)的药物试验，是主要方法之一。该法操作简便、安全，故仍在临床广泛应用。但据报道，阿托品试验存在着假阳性及假阴性的情况和房室传导阻滞现象，临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见1例患者2次阿托品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，49岁，2000年6月7日健康体检时发现心动过缓，50次/min，当时未曾有感觉不适。健康体检后半年感觉时有胸闷，分别于2001年1月21日、6月12日去医院做心电图检查，心率分别为46次/min、49次/min，诊断为:显著窦性心动过缓。为排除SSS，在6月20日进行阿托品试验。静脉注射阿托品2mg后1min心率68次/min，3min心率71次/min，5min心率79次/min，10min心率83次/min，15min心率79次/min，QRS波群时间仍为0.08s，20min心率40次/min，QRS波群时间由原来的0.08s延长至0.14s，此时病人稍感头晕，但无其他不适。30min心率60次/min，此时QRS波群时间恢复至0.08s，患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率均<90次/min，故试验结果为阳性。阿托品试验后第二天进行24h动态心电图监护，结果最快心率107次/min，最慢心率41次/min。1周后心脏B超检查结果未见异常。通过上述检查后患者仍未感明显不适，但因患者对自己心动过缓有心理负担，故2002年8月13日再次进行阿托品试验。试验前心率51次/min，静脉注射阿托品2mg后，心率为1min93次/min;2min88次/min;3min51次/min，QRS波群由原0.08s延长至0.14s;5min45次/min，QRS波群时间延长至0.16s，患者感觉头晕，神志模糊，8min心率90次/min;QRS波群时间恢复至0.08s，此时患者已神志清楚，无不适。10min心率83次/min;15min心率71次/min;20min心率58次/min。因最快心率>90bpm，故阿托品试验结果为阴性。2002年12月2日心电图检查心率55次/min。为进一步明确诊断，2002年12月5日患者去上一级医院行食管心房调搏检查，采取美国Med-tronic5326型电生理刺激仪，以S 1 -S 2 分级递增法至HR达到150bpm时突然中止，结果窦房结恢复时间(SNRT)=2100ms，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)=900ms，窦房结恢复时间指数(SNRTI)=1.75。食管心房调搏提示SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏B超检查，该患者诊断为:窦性心动过缓。
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2 讨论
“病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 [1] ，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称为“SSS I型”，约占SSS的75%～80% [2] 。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏，窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 [3] 。与此解剖基础相应，SSS不能理解为单一的窦房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的表现，有时甚至前后矛盾，但为了证实或排除SSS，这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行，因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配 [4] ，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈碱样M 2 受体，转而激活特殊的G蛋白(G K )，后者激活钾通道[I K (Ach)]而调变发放频率 [5] 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂(M样作用为主)的阿托品，能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅较小，常<90bpm，称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断SSS的一个可靠指标，但临床亦有假阳性存在，国内外报道阿托品试验的阳性率为78%～95% [6] 。本例患者第一次阿托品试验阳性，试验后动态心电监测呈快慢综合征，心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏，结果SNRT(正常时间≤1400ms)、CSNRT(正常时间≤600ms)、SNRTI(正常值≤1.6)均明显上升，可肯定SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应，所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料综合评估 [7] 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm，SNRT正常。尚须明确的是，本例虽最终诊断为属SSS I型的“窦性心动过缓”，但在本例的检查过程中已经可以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的SSS的解剖、生理机制有关，但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。
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参考文献
1 Benditt DG，Sakaguchi S，Gddstein MA，et al.Sinus node dysfunction:Pathophysiology，clinical features，evaluation and treatment.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electrophysiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders company，1994，1215.
2 黄振文，崔天祥.实用临床心脏病学.北京:中国医药科技出版社，1999，413.
3 Bharati S，Lev M.The pathologic changes in the conduction system beˉyond the age of90.Am Heart J，1992，124:486.
, http://www.100md.com
4 Zipcs DP.Autonomic modulation of cardiac arrhythmias.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electro-physiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders Company，1994，441，454.
5 Kuarmby LM，Hartzell HC.Molecular biology of Gproteins and their role in cardiac excitability.In Zipes DP and Jalife J(eds):Cardiac electro-physiology:From cell to bedside.2nd ed.Philadelphia，W.B.Saunders Company，1994，38.
6 都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社，2000，946-947.
7 于伟琦，张新中.新编心电图学.北京:学苑出版社，1993，267-268.
作者单位: 312000 浙江省绍兴文理学院医学院
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 张璇), http://www.100md.com(王水英)