实施三级主管负责制的做法及对医疗质量的影响
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1151-02
本文分析了我院的医疗工作状况和影响因素，提出了医师结构不合理，一线力量匮乏加上少数医务人员责任感与事业心不强，是造成三级检诊质量不高，影响医疗质量的主要原因 [1]。总结了通过合理调整人员结构，推行“三级主管负责制”，明确每位医师职责，加强临床一线医师人力和技术力量，从抓病历质量入手，实现医院医疗质量整体提高的成功经验。
1 基础医疗质量的现状
我院组织专家对2002年3～7月份内科出院病历进行了抽查，反映出“三级检诊”质量不高。抽查的1852份病历中，缺主任医师查房的有192份，占10.4%;缺主治医师查房的有411份，占22.2%。按1987年总后卫生部颁发的“医疗护理技术操作常规”中要求的病历书写规定，有近20%的病历不合格;按2002年8月国家卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》的要求，则有超过半数的病历存在质量问题，其中病历复制、拷贝的现象比较普遍，另外病程记录不详细、缺项、不查体写病历等问题也较突出。大部分病历出自进修医师之手，上级医师未能起到很好的检诊监督的作用。
, 百拇医药
2 医院医务人员结构
全院医师系列人员总数为229人，其中副主任医师以上人员66人;主治医师83人;住院医师80(轮转生19)人。除去门诊部、急救部、麻醉科、中医科、皮肤科、放疗室等没有病床的科室，以及暂时尚不具备执业医师资格的轮转医师外，其余临床科室医师175人，其人员结构为:副主任医师以上人员56人(32%);主治医师71人(40.6%);住院医师48人(27.4%)。从以上床位和医生对比情况看，人均管床数为3.84床，但按人员结构细分，床位数与住院医师人数的比例为12.69∶1。人员结构的不合理成为临床一线人员不足的主要原因。
3 解决办法和效果
针对临床科室近似于“锥形”结构的人员结构构成，我们大胆提出了进行人员结构调整的设想。在不改变各类人员各种福利待遇的前提下，对各病区的三级责任医师进行定岗定人，明确责任 [2] 。每个病区确定一名高级职称人员行使“主任医师查房”职责;根据各学科专业特点，在各病区设立1～2名“执行主治医”岗位，由主治医师以上人员担任，行使“主治医师查房”职责;其余医师均行使住院医师职责。充分利用现有人力资源，调动各级医务人员的工作积极性，强化临床工作意识，充分体现重视和加强临床工作，实现以病人为中心的办院理念 [3] 。经过合理调配，较好地解决了临床一线缺人的问题。全院26个病区，确定30名高级职称人员行使“主任医师查房”和26名“执行主治医”以后，从事“住院医师”工作的医师人数增加到119人，较前增加了71人，“住院医师”人均管理病床数也降到了5.12床。全院有8名副高以上人员和63名主治医师承担住院医师工作。经过以上调整，医院基础医疗质量有了明显提高，2003年第一季度全院出院病历质量检查，甲级病案率达到100%。
, 百拇医药
4 经验总结
我院的经验证明，对现有人力资源进行合理的结构调整，可以有效补充临床一线医生的力量，为提高医疗质量提供人力保证。
4.1 顺应医疗形势的发展变化 新的医疗事故处理条例颁布后，对医院医疗工作有了更高的要求，对医疗安全、医疗质量以及医务人员责任心都是一个新的考验。在新形势下，如何转换观念，确确实实做到以病人为中心，成为每个医院以及每一位医务人员迫切需要考虑的问题。我们分析了我院目前的医疗现状和存在的问题，提出了合理调整人员结构，明确每位医师职责，实施“三级主管负责制”的设想，目的是要加强临床一线医师人力和技术力量，从抓病历质量入手，最终实现医院医疗质量的整体提高。
4.2 及时转换思想，主动做好工作 必须让全院人员都知道，进行人员结构调整，只是将不同级别的责任落实到每一个具体人的身上，对每一个人的业绩考核标准有了改变，而原级别待遇并不因此而改变。这样可以有效解除人们的后顾之忧，同时又避开了军队人事管理方面的一些敏感问题 [4] 。
, 百拇医药
4.3 选好人，把好关 各病区设立1～2名“执行主治医”，实行24h负责制，承担主治医师查房职责，并负责住院总医师的部分工作职能，如负责会诊、安排手术和负责病人入出院安排以及终末病历质量把关等。把以前由众人承担的职责变成由专人负责，明确了责任，增加了担子。“执行主治医”工作得力与否，直接影响到该科室的医疗质量 [5] 。因此，选好人是做好这项工作的第一步。我院的做法是，先定职责，后定人。将医院推行此项工作的目的和意义向全院讲明，尤其是做通科主任的思想工作，使其对“执行主治医”所要承担的责任和影响有充分的认识，由科室主任指定人选。在确定人选时，不搞论资排辈，将有能力、责任心强、组织能力强的人放在“执行主治医”岗位上。对资历相当，能力相仿的人员，科主任根据工作需要排出先后顺序，同时安排好指定人员不在位时的代替人选(“执行主治医”外出开 会或执行临时勤务时，应有专人临时接替其所管工作)，最后由机关确定并备案。各级人员任期原则上不少于1年。
4.4制定配套政策，做到奖罚分明 把“执行主治医”经历列入我院临床医师培训制度，作为一项硬性指标，与晋职晋级挂钩，同资历人员，出任过“执行主治医”的给予优先考虑。机关制定出“执行主治医”的考评标准，每年年底进行考评，不称职人员不能参加本年度评先工作。
, 百拇医药
4.5 加大检查监督力度，每月进行工作量公示 人员结构调整以后，医院明确规定，轮转生、进修生、实习生不能单独管病床，不能单独值班，不能独自实施手术操作，所有临床医疗行为都必须在本院医生指导下进行。医务部值班人员每天下科室检查本院值班人员在位情况，对仅有进修生、轮转生和实习生当班的情况一律按脱岗处理，追究当天本值班医生的责任，进行严肃处理。把最后确定的各科三级人员名单印发给病案室，病案室按人员名单检查病历中的“三级检诊”完成情况以及病案首页签字情况，实施检诊的人员必须与名单上人员一致。病历中所有签字都必须是本院具有执业医师资格的医生所签。根据各级医生的职责，我们对每位医生的工作量进行统计，每月公示1次，对工作量排名前10名的医生，给予经济奖励，起到了很好的督促和激励作用。
参考文献
1 王杰宁.医院临床三级检诊质量问题及对策.中华医院管理杂志，1997，13(9):521-523.
, 百拇医药 2 高也陶.临床三级检诊管理探讨.解放军医院管理杂志，1999，6(2):97-99.
3 赵继宗.开展全程医疗负责制的探讨.中华医院管理杂志，1998，14(8):495-496.
4 李汉林.以三级医生负责制为突破口改革医院内部人事和分配运行机制.江苏卫生事业管理，2002，13(3):22-25.
5 陈正英.如何完善主诊医师负责制度.中华医院管理杂志，2002，18(5):293-294.
作者单位:100037北京解放军第304医院
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 维兰), 百拇医药(钦军)
本文分析了我院的医疗工作状况和影响因素，提出了医师结构不合理，一线力量匮乏加上少数医务人员责任感与事业心不强，是造成三级检诊质量不高，影响医疗质量的主要原因 [1]。总结了通过合理调整人员结构，推行“三级主管负责制”，明确每位医师职责，加强临床一线医师人力和技术力量，从抓病历质量入手，实现医院医疗质量整体提高的成功经验。
1 基础医疗质量的现状
我院组织专家对2002年3～7月份内科出院病历进行了抽查，反映出“三级检诊”质量不高。抽查的1852份病历中，缺主任医师查房的有192份，占10.4%;缺主治医师查房的有411份，占22.2%。按1987年总后卫生部颁发的“医疗护理技术操作常规”中要求的病历书写规定，有近20%的病历不合格;按2002年8月国家卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》的要求，则有超过半数的病历存在质量问题，其中病历复制、拷贝的现象比较普遍，另外病程记录不详细、缺项、不查体写病历等问题也较突出。大部分病历出自进修医师之手，上级医师未能起到很好的检诊监督的作用。
, 百拇医药
2 医院医务人员结构
全院医师系列人员总数为229人，其中副主任医师以上人员66人;主治医师83人;住院医师80(轮转生19)人。除去门诊部、急救部、麻醉科、中医科、皮肤科、放疗室等没有病床的科室，以及暂时尚不具备执业医师资格的轮转医师外，其余临床科室医师175人，其人员结构为:副主任医师以上人员56人(32%);主治医师71人(40.6%);住院医师48人(27.4%)。从以上床位和医生对比情况看，人均管床数为3.84床，但按人员结构细分，床位数与住院医师人数的比例为12.69∶1。人员结构的不合理成为临床一线人员不足的主要原因。
3 解决办法和效果
针对临床科室近似于“锥形”结构的人员结构构成，我们大胆提出了进行人员结构调整的设想。在不改变各类人员各种福利待遇的前提下，对各病区的三级责任医师进行定岗定人，明确责任 [2] 。每个病区确定一名高级职称人员行使“主任医师查房”职责;根据各学科专业特点，在各病区设立1～2名“执行主治医”岗位，由主治医师以上人员担任，行使“主治医师查房”职责;其余医师均行使住院医师职责。充分利用现有人力资源，调动各级医务人员的工作积极性，强化临床工作意识，充分体现重视和加强临床工作，实现以病人为中心的办院理念 [3] 。经过合理调配，较好地解决了临床一线缺人的问题。全院26个病区，确定30名高级职称人员行使“主任医师查房”和26名“执行主治医”以后，从事“住院医师”工作的医师人数增加到119人，较前增加了71人，“住院医师”人均管理病床数也降到了5.12床。全院有8名副高以上人员和63名主治医师承担住院医师工作。经过以上调整，医院基础医疗质量有了明显提高，2003年第一季度全院出院病历质量检查，甲级病案率达到100%。
, 百拇医药
4 经验总结
我院的经验证明，对现有人力资源进行合理的结构调整，可以有效补充临床一线医生的力量，为提高医疗质量提供人力保证。
4.1 顺应医疗形势的发展变化 新的医疗事故处理条例颁布后，对医院医疗工作有了更高的要求，对医疗安全、医疗质量以及医务人员责任心都是一个新的考验。在新形势下，如何转换观念，确确实实做到以病人为中心，成为每个医院以及每一位医务人员迫切需要考虑的问题。我们分析了我院目前的医疗现状和存在的问题，提出了合理调整人员结构，明确每位医师职责，实施“三级主管负责制”的设想，目的是要加强临床一线医师人力和技术力量，从抓病历质量入手，最终实现医院医疗质量的整体提高。
4.2 及时转换思想，主动做好工作 必须让全院人员都知道，进行人员结构调整，只是将不同级别的责任落实到每一个具体人的身上，对每一个人的业绩考核标准有了改变，而原级别待遇并不因此而改变。这样可以有效解除人们的后顾之忧，同时又避开了军队人事管理方面的一些敏感问题 [4] 。
, 百拇医药
4.3 选好人，把好关 各病区设立1～2名“执行主治医”，实行24h负责制，承担主治医师查房职责，并负责住院总医师的部分工作职能，如负责会诊、安排手术和负责病人入出院安排以及终末病历质量把关等。把以前由众人承担的职责变成由专人负责，明确了责任，增加了担子。“执行主治医”工作得力与否，直接影响到该科室的医疗质量 [5] 。因此，选好人是做好这项工作的第一步。我院的做法是，先定职责，后定人。将医院推行此项工作的目的和意义向全院讲明，尤其是做通科主任的思想工作，使其对“执行主治医”所要承担的责任和影响有充分的认识，由科室主任指定人选。在确定人选时，不搞论资排辈，将有能力、责任心强、组织能力强的人放在“执行主治医”岗位上。对资历相当，能力相仿的人员，科主任根据工作需要排出先后顺序，同时安排好指定人员不在位时的代替人选(“执行主治医”外出开 会或执行临时勤务时，应有专人临时接替其所管工作)，最后由机关确定并备案。各级人员任期原则上不少于1年。
4.4制定配套政策，做到奖罚分明 把“执行主治医”经历列入我院临床医师培训制度，作为一项硬性指标，与晋职晋级挂钩，同资历人员，出任过“执行主治医”的给予优先考虑。机关制定出“执行主治医”的考评标准，每年年底进行考评，不称职人员不能参加本年度评先工作。
, 百拇医药
4.5 加大检查监督力度，每月进行工作量公示 人员结构调整以后，医院明确规定，轮转生、进修生、实习生不能单独管病床，不能单独值班，不能独自实施手术操作，所有临床医疗行为都必须在本院医生指导下进行。医务部值班人员每天下科室检查本院值班人员在位情况，对仅有进修生、轮转生和实习生当班的情况一律按脱岗处理，追究当天本值班医生的责任，进行严肃处理。把最后确定的各科三级人员名单印发给病案室，病案室按人员名单检查病历中的“三级检诊”完成情况以及病案首页签字情况，实施检诊的人员必须与名单上人员一致。病历中所有签字都必须是本院具有执业医师资格的医生所签。根据各级医生的职责，我们对每位医生的工作量进行统计，每月公示1次，对工作量排名前10名的医生，给予经济奖励，起到了很好的督促和激励作用。
参考文献
1 王杰宁.医院临床三级检诊质量问题及对策.中华医院管理杂志，1997，13(9):521-523.
, 百拇医药 2 高也陶.临床三级检诊管理探讨.解放军医院管理杂志，1999，6(2):97-99.
3 赵继宗.开展全程医疗负责制的探讨.中华医院管理杂志，1998，14(8):495-496.
4 李汉林.以三级医生负责制为突破口改革医院内部人事和分配运行机制.江苏卫生事业管理，2002，13(3):22-25.
5 陈正英.如何完善主诊医师负责制度.中华医院管理杂志，2002，18(5):293-294.
作者单位:100037北京解放军第304医院
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 维兰), 百拇医药(钦军)