临床路径在人工髋关节置换术中的应用
【摘要】 目的 评价临床路径在人工髋关节置换术中的实施效果，建立遵循成本-效益的最佳医疗及管理模式。方法 将160例患者按入院时间先后次序分为实验组和对照组。将两组病人的住院天数、住院费用和治疗效果作前后对比。结果 实施临床路径后，患者的住院天数明显缩短，医疗费用下降，而医疗照顾品质及患者满意度有较大幅度的提高。结论 临床路径可行性良好，值得推广应用。
关键词 临床路径 人工髋关节置换术 效果评价 医疗品质
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1758-03
在国外，临床路径起源于20世纪50年代，最早用于工业品质的管理，实施结果证实对协调成千上百部门之间的合作有很好价值。1983年，美国波士顿的New England Medˉical Ceuter第一个将之用于健康照顾系统。有报道近年来临床路径在医疗界的运用成功地降低了日益高涨的医疗费用[1] 。临床路径主要适用于住院天数和医疗结果较明确的疾病和手术，而人工髋关节置换术是骨科一种高容量的手术，因医疗费用偏高，其治疗方式有一定的模式可循，变异较少，适合临床路径的管理模式。我院于2002年2月开始将临床路径实施于人工髋关节置换术，现将结果报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2002年2月～2003年3月入院，在我院骨科行单侧全髋关节置换及股骨头置换术的患者160例。排除双侧髋关节及股骨头置换的患者及行髋关节置换但伴有其他严重并发症的患者尚未控制者。按入院的先后顺序随机分为实验组、对照组各80例，其中实验组男62例，女18例，平均年龄(68±13.2)岁。行单侧全髋关节置换54例，行单侧股骨头置换26例;行骨水泥固定54例，生物学固定26例。对照组男58例，女22例，平均年龄(66±14.3)岁。行单侧关节置换56例，行单侧股骨头置换24例;行骨水泥固定55例，生物学固定25例。
1.2 干预方法 对照组:按照传统的治疗模式进行，在住院天数、住院费、治疗项目及首次功能锻炼的时间等方面不作统一规定。实验组:在传统的基础上实施临床路径，将80例行人工髋关节置换术的患者进入临床路径，根据所设计的临床路径表，各级相关人员履行其职责，让患者以最快的速度、最短的时间完成各项检查及评估，并了解整个治疗流程:即住院天数、治疗项目、医疗费用以及家属应该如何配合治疗护理等。住院后第三天即可接受手术，在病情允可的条件下及时出院。
, 百拇医药
1.3 评价指标 采用国际临床路径常用指标 [2] 。(1)住院天数:计算方式自住院第1天至出院日。(2)医疗费用:住院期间除餐费以外的所有住院费用。(3)医疗照顾品质:患者手术后第一次下床的时间、关节活动度、伤口引流管、静脉输液的天数。(4)患者满意度:采用问卷法，出院当日由个案管理者指导患者填写。
1.4 统计方法 所有统计数据用SPSS10.0软件进行统计分析。
2 结果
见表1～4。
表1 两组患者住院天数的比较略
表2 两组患者医疗费用的比较略
表3 两组患者医疗照顾品质比较略
, 百拇医药 表4 两组患者满意度调查比较略
3 讨论
3.1 实施临床路径缩短了住院天数 平均住院日直接反映医疗服务效率和资源的有效利用率，间接反映医疗服务质量。在确保医疗服务质量的前提下缩短平均住院日是医院实现成本最小化的有效途径。从表1可知，实验组较对照组住院时间缩短了6.58天，P<0.05，差异有显著性。住院天数明显缩短的主要原因有:(1)术前等待的时间缩短，实施临床路径，通过“作业流程”重组 [3] ，在临床路径小组的协调下，各相关部门达成共识，以最快的速度完成术前各项检查，实验组术前等待的时间较对照组缩短了3.31天。(2)术后出院时间提前，实施临床路径前医护人员由于缺乏共同认可的标准化流程，每位医师根据自己的观点采用不同的做法，对何时出院有主观随意性，住院天数波动大，增加了无价值住院时间 [1] ，实施临床路径后，实验组按标准化流程进行，其结果术后住院天数较对照组缩短了3天。
, 百拇医药
3.2 实施临床路径降低了医疗费用 实施临床路径后，通过流程重组，取消不必要的环节和项目，如:(1)标化检查、化验项目及手术材料;(2)缩短和标化住院天数;(3)首选价廉抗生素等，通过控制、规范可变项目来达到降低住院费用的目的。80例实验组患者的住院费用较对照组患者费用降低了5608.60元，有效地控制了高额的住院费用。
3.3 实施临床路径提高了医疗品质 关节置换术后早期的功能训练及下床活动是促进术后关节功能恢复的重要措施。术后卧床时间过长、活动过少会导致关节的粘连、肌肉萎缩、肌力下降等并发症。患者术后担心活动会引起伤口疼痛，常延迟功能锻炼和下床的时间。而实施临床路径后，临床路径实施小组利用功能锻炼示意图、影像和临床路径病人版，详细给病人做功能标准示范，消除患者的顾虑，积极配合功能训练。结果，实施临床路径后，患者首次锻炼及首次下床活动时间提前了。在病情允可的情况下，引流管拔除的时间也提前了，而静脉输液的时间缩短了。同时在出院当日，实验组患者膝关节的活动度数高于对照组患者的活动度数，充分说明实施临床路径后并没有降低病人的照顾品质，反而将患者的照顾活动标准化，使其成为医护人员照顾病人的指南，使得病人的照顾品质更为提高。
, 百拇医药
3.4 实施临床路径提高了患者的满意度 在实施临床路径期间，我们对两组患者在出院时均进行了满意度的调查，调查表采用我院自制的服务调查表，被调查的主要项目有:(1)手术前时间安排是否合适;(2)对治疗过程是否了解;(3)对医疗服务是否满意;(4)对医疗费用是否满意;(5)对住院时间是否满意等。从表4可知，实验组病人达到满意状态有92.08%，较对照组高了20.13%。而不满意的患者(7.92%)主要集中在医疗费用上，虽然实验组的医疗费用较对照组平均低了5608.60元，但是，由于我国人均收入水平较低，患者支付能力较差，因此，仍有少部分的患者对住院费用不太满意，认为费用偏高。除费用项目以外，实验组患者对整个治疗流程，医疗服务品质还是比较满意的。因此，作为一种符合成本-效益规律的管理式照顾新模式，临床路径符合我国医疗卫生体制改革的总体目标“以低廉的费用，提供优质的服务，满足患者的基本医疗需求” [4] 。因而，临床路径在我国具有良好的可行性，具有较好的发展前景。
参考文献
, 百拇医药
1 林碧珠，庄琴英.临床路径在骨科及应用.台湾:护理杂志，1988，46(2):45-53.
2 吴表剑云，莫立平.临床路径实施手册.北京:北京医科大学出版社，2002，1-14.
3 Shien-Chao Chou.Mining time dependency patterns in clinical pathˉways.Interational of Medical Iformatics，2001，2(62):11-25.
4 齐德广，秦银河.腰椎间盘突出手术患者临床路径实施范围和住院时间界定方法初探.中国医院管理，2002，22(120):19-22.
作者单位:610041四川大学华西医院骨科
(编辑 维兰), 百拇医药(宁宁)
关键词 临床路径 人工髋关节置换术 效果评价 医疗品质
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1758-03
在国外，临床路径起源于20世纪50年代，最早用于工业品质的管理，实施结果证实对协调成千上百部门之间的合作有很好价值。1983年，美国波士顿的New England Medˉical Ceuter第一个将之用于健康照顾系统。有报道近年来临床路径在医疗界的运用成功地降低了日益高涨的医疗费用[1] 。临床路径主要适用于住院天数和医疗结果较明确的疾病和手术，而人工髋关节置换术是骨科一种高容量的手术，因医疗费用偏高，其治疗方式有一定的模式可循，变异较少，适合临床路径的管理模式。我院于2002年2月开始将临床路径实施于人工髋关节置换术，现将结果报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2002年2月～2003年3月入院，在我院骨科行单侧全髋关节置换及股骨头置换术的患者160例。排除双侧髋关节及股骨头置换的患者及行髋关节置换但伴有其他严重并发症的患者尚未控制者。按入院的先后顺序随机分为实验组、对照组各80例，其中实验组男62例，女18例，平均年龄(68±13.2)岁。行单侧全髋关节置换54例，行单侧股骨头置换26例;行骨水泥固定54例，生物学固定26例。对照组男58例，女22例，平均年龄(66±14.3)岁。行单侧关节置换56例，行单侧股骨头置换24例;行骨水泥固定55例，生物学固定25例。
1.2 干预方法 对照组:按照传统的治疗模式进行，在住院天数、住院费、治疗项目及首次功能锻炼的时间等方面不作统一规定。实验组:在传统的基础上实施临床路径，将80例行人工髋关节置换术的患者进入临床路径，根据所设计的临床路径表，各级相关人员履行其职责，让患者以最快的速度、最短的时间完成各项检查及评估，并了解整个治疗流程:即住院天数、治疗项目、医疗费用以及家属应该如何配合治疗护理等。住院后第三天即可接受手术，在病情允可的条件下及时出院。
, 百拇医药
1.3 评价指标 采用国际临床路径常用指标 [2] 。(1)住院天数:计算方式自住院第1天至出院日。(2)医疗费用:住院期间除餐费以外的所有住院费用。(3)医疗照顾品质:患者手术后第一次下床的时间、关节活动度、伤口引流管、静脉输液的天数。(4)患者满意度:采用问卷法，出院当日由个案管理者指导患者填写。
1.4 统计方法 所有统计数据用SPSS10.0软件进行统计分析。
2 结果
见表1～4。
表1 两组患者住院天数的比较略
表2 两组患者医疗费用的比较略
表3 两组患者医疗照顾品质比较略
, 百拇医药 表4 两组患者满意度调查比较略
3 讨论
3.1 实施临床路径缩短了住院天数 平均住院日直接反映医疗服务效率和资源的有效利用率，间接反映医疗服务质量。在确保医疗服务质量的前提下缩短平均住院日是医院实现成本最小化的有效途径。从表1可知，实验组较对照组住院时间缩短了6.58天，P<0.05，差异有显著性。住院天数明显缩短的主要原因有:(1)术前等待的时间缩短，实施临床路径，通过“作业流程”重组 [3] ，在临床路径小组的协调下，各相关部门达成共识，以最快的速度完成术前各项检查，实验组术前等待的时间较对照组缩短了3.31天。(2)术后出院时间提前，实施临床路径前医护人员由于缺乏共同认可的标准化流程，每位医师根据自己的观点采用不同的做法，对何时出院有主观随意性，住院天数波动大，增加了无价值住院时间 [1] ，实施临床路径后，实验组按标准化流程进行，其结果术后住院天数较对照组缩短了3天。
, 百拇医药
3.2 实施临床路径降低了医疗费用 实施临床路径后，通过流程重组，取消不必要的环节和项目，如:(1)标化检查、化验项目及手术材料;(2)缩短和标化住院天数;(3)首选价廉抗生素等，通过控制、规范可变项目来达到降低住院费用的目的。80例实验组患者的住院费用较对照组患者费用降低了5608.60元，有效地控制了高额的住院费用。
3.3 实施临床路径提高了医疗品质 关节置换术后早期的功能训练及下床活动是促进术后关节功能恢复的重要措施。术后卧床时间过长、活动过少会导致关节的粘连、肌肉萎缩、肌力下降等并发症。患者术后担心活动会引起伤口疼痛，常延迟功能锻炼和下床的时间。而实施临床路径后，临床路径实施小组利用功能锻炼示意图、影像和临床路径病人版，详细给病人做功能标准示范，消除患者的顾虑，积极配合功能训练。结果，实施临床路径后，患者首次锻炼及首次下床活动时间提前了。在病情允可的情况下，引流管拔除的时间也提前了，而静脉输液的时间缩短了。同时在出院当日，实验组患者膝关节的活动度数高于对照组患者的活动度数，充分说明实施临床路径后并没有降低病人的照顾品质，反而将患者的照顾活动标准化，使其成为医护人员照顾病人的指南，使得病人的照顾品质更为提高。
, 百拇医药
3.4 实施临床路径提高了患者的满意度 在实施临床路径期间，我们对两组患者在出院时均进行了满意度的调查，调查表采用我院自制的服务调查表，被调查的主要项目有:(1)手术前时间安排是否合适;(2)对治疗过程是否了解;(3)对医疗服务是否满意;(4)对医疗费用是否满意;(5)对住院时间是否满意等。从表4可知，实验组病人达到满意状态有92.08%，较对照组高了20.13%。而不满意的患者(7.92%)主要集中在医疗费用上，虽然实验组的医疗费用较对照组平均低了5608.60元，但是，由于我国人均收入水平较低，患者支付能力较差，因此，仍有少部分的患者对住院费用不太满意，认为费用偏高。除费用项目以外，实验组患者对整个治疗流程，医疗服务品质还是比较满意的。因此，作为一种符合成本-效益规律的管理式照顾新模式，临床路径符合我国医疗卫生体制改革的总体目标“以低廉的费用，提供优质的服务，满足患者的基本医疗需求” [4] 。因而，临床路径在我国具有良好的可行性，具有较好的发展前景。
参考文献
, 百拇医药
1 林碧珠，庄琴英.临床路径在骨科及应用.台湾:护理杂志，1988，46(2):45-53.
2 吴表剑云，莫立平.临床路径实施手册.北京:北京医科大学出版社，2002，1-14.
3 Shien-Chao Chou.Mining time dependency patterns in clinical pathˉways.Interational of Medical Iformatics，2001，2(62):11-25.
4 齐德广，秦银河.腰椎间盘突出手术患者临床路径实施范围和住院时间界定方法初探.中国医院管理，2002，22(120):19-22.
作者单位:610041四川大学华西医院骨科
(编辑 维兰), 百拇医药(宁宁)