整体护理中PIO记录存在的问题及对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1892-02
在整体护理表格记录中，PIO记录可有效反映病人住院期间所存在的护理问题，并运用护理方法为病人实施具体措施，以及进行效果评价。我科自开展整体护理以来，取得了较好的成效。PIO记录的水平不断提高。但是，在书写过程中仍然存在一些问题，现将改进体会报告如下。
1 PIO记录存在的问题
1.1 护理诊断 (1)护理诊断未按首优、中优、次优的顺序排列书写。在确定护理诊断时，应注意将最威胁病人生命安全、需要立即采取措施的问题放在首位，其他依次排列。(2)生搬硬套护理计划中的护理诊断来代替护理问题。有些护理问题用护理诊断代替，有些护理问题用护理诊断来代替并不准确。如一位病人夜间入睡困难，可以提出的护理问题是:入睡困难，而不是睡眠紊乱，因为睡眠状态的紊乱有很多种而入睡困难更有特异性。(3)新的护理诊断不能及时提出。护理程序是一个综合的、动态的过程，病人康复的不同阶段会有不同的护理问题出现，因此护理诊断应随病情变化而及时修订。(4)潜在的和可能的护理诊断相混淆。潜在的护理诊断存在一定的危险因素，如不及时预防处理一定会发生的问题，而可能存在的护理诊断则需要进一步证实或排除，如昏迷的病人，吞咽、咳嗽反射消失，呕吐、误吸严重，错误的诊断为:“有窒息的可能与昏迷、呕吐、呼吸道分泌物增多有关”。而正确的应为:“有窒息的危险与昏迷不能有效清除呼吸道分泌物有关”。
, 百拇医药
1.2 护理措施
1.2.1 措施单调、公式化 书写PIO记录时，制定的护理措施单一化，不同的病人制定的护理措施都一样，不能真正体现病人个体性。如新入院病人产生的焦虑与环境陌生有关，采取的措施是给病人介绍环境、医生、护士、有关制度等。而有的病人多次住院，对我们制定的措施已了如指掌，此时应深入病房认真与病人沟通、交流，仔细观察病情，根据不同病人情况制定不同的措施，可以收到较好的效果。
1.2.2 护理措施不具体、可操作性差 护理措施应考虑便于护士和病人的实施，措施应具体，可操作性强，如护理问题“活动无耐力”，制定计划:嘱病人适当床边活动，并逐渐增加活动量，这里的“适当”、“逐渐”均不具体，没有量化应有量化的指标，不便于护士指导检查和病人执行。
1.2.3 护理计划中的措施与PIO记录中的措施相混淆 有些护士不能区分护理计划中的措施与PIO记录中的措施间的差异，将它们混为一谈，于是在PIO记录中就出现“必要时……”、“每1小时……”，显然是不合适的。护理计划中的措施是带有计划性的，是准备落实到病人身上的，要尽量全面，而PIO记录中的措施是落实到病人身上后的记录，未采取的措施则不必记录。落实后的记录要尽量精简、具体尽量量化，如吸氧要写出流量、喝水要记录入量。
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1.3 效果评价
1.3.1 针对性不强 针对现存的护理问题，不可答非所问。如护理诊断中的“疼痛”，评价内容应是疼痛的表现、主诉或疼痛的程度，而不应是与疼痛无关的其他内容。
1.3.2 评价不及时 如:发热病人存在的护理问题为“体温升高与肺部炎症有关”，可分阶段性评价，如:O 1 评价病人物理降温30min后体温下降情况，O 2 评价病人体温逐渐下降正常时的结果。
1.3.3 评价不具体 PIO护理记录中，对护理措施实施效果评价时常见“尚好”、“较好”，如疼痛较前减轻，饮食尚好。没有充分反映病人病情恢复的具体情况。
2 原因分析
护士的理论知识、基本技能掌握不牢，对整体护理认识尚且不足，对其理论实质领会不透，同时由于临床工作中护士与病人的沟通不够，缺乏心理学方面的相关知识。习惯遵医嘱工作，没有创新的思维方式，不能够主动观察病人的行为反应，对病人存在的问题不能准确提出护理诊断，有些护理措施还是在医嘱下执行，局限于在完成工作任务上。
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3 对策
3.1 加强学习培训 不断更新整体护理知识，要求护士对 整体护理知识的学习应是不间断的，特别对新上岗护士的培训应分阶段进行。加强学习，提高护理人员的理论水平。科室组织业务学习、晨会提问、护理查房等形式，不断充实专业水平。
3.2 加强检查指导 实施分级护理的形式，由高年资的护士负责PIO病历的质量检查，定期抽查病历书写情况及措施的落实情况。发挥责任组长的作用，对本组病历全面检查，有针对性的选择书写较好的和存在问题较突出的病历，在护士中进行讲评，不断提高PIO记录单书写的完整性和科学性。
3.3 注重护理查房的质量和效果 每月应选择病情危重复杂的病人进行个案护理教学查房，改变一般的查房形式，按照护理程序，对病人基本情况，心理及社会方面状况做全面讲解，实施护理体检，组织全科护士进行资料分析讨论，提出并制定新的护理诊断和措施，护士长组织检查落实。有效提高护士的理论水平，提高护理质量。
总之，一份完整的PIO记录，既能体现出护士高水平的护理服务，又能体现出护理专业的价值，更能体现出护士为病人服务的质量。PIO记录能让护士与病人之间的交流和沟通更为融洽，也能不断提高护士的观察能力和书写水平。
作者单位:450042郑州解放军第153医院老年病科
(编辑 小川), 百拇医药(赵园园)
在整体护理表格记录中，PIO记录可有效反映病人住院期间所存在的护理问题，并运用护理方法为病人实施具体措施，以及进行效果评价。我科自开展整体护理以来，取得了较好的成效。PIO记录的水平不断提高。但是，在书写过程中仍然存在一些问题，现将改进体会报告如下。
1 PIO记录存在的问题
1.1 护理诊断 (1)护理诊断未按首优、中优、次优的顺序排列书写。在确定护理诊断时，应注意将最威胁病人生命安全、需要立即采取措施的问题放在首位，其他依次排列。(2)生搬硬套护理计划中的护理诊断来代替护理问题。有些护理问题用护理诊断代替，有些护理问题用护理诊断来代替并不准确。如一位病人夜间入睡困难，可以提出的护理问题是:入睡困难，而不是睡眠紊乱，因为睡眠状态的紊乱有很多种而入睡困难更有特异性。(3)新的护理诊断不能及时提出。护理程序是一个综合的、动态的过程，病人康复的不同阶段会有不同的护理问题出现，因此护理诊断应随病情变化而及时修订。(4)潜在的和可能的护理诊断相混淆。潜在的护理诊断存在一定的危险因素，如不及时预防处理一定会发生的问题，而可能存在的护理诊断则需要进一步证实或排除，如昏迷的病人，吞咽、咳嗽反射消失，呕吐、误吸严重，错误的诊断为:“有窒息的可能与昏迷、呕吐、呼吸道分泌物增多有关”。而正确的应为:“有窒息的危险与昏迷不能有效清除呼吸道分泌物有关”。
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1.2 护理措施
1.2.1 措施单调、公式化 书写PIO记录时，制定的护理措施单一化，不同的病人制定的护理措施都一样，不能真正体现病人个体性。如新入院病人产生的焦虑与环境陌生有关，采取的措施是给病人介绍环境、医生、护士、有关制度等。而有的病人多次住院，对我们制定的措施已了如指掌，此时应深入病房认真与病人沟通、交流，仔细观察病情，根据不同病人情况制定不同的措施，可以收到较好的效果。
1.2.2 护理措施不具体、可操作性差 护理措施应考虑便于护士和病人的实施，措施应具体，可操作性强，如护理问题“活动无耐力”，制定计划:嘱病人适当床边活动，并逐渐增加活动量，这里的“适当”、“逐渐”均不具体，没有量化应有量化的指标，不便于护士指导检查和病人执行。
1.2.3 护理计划中的措施与PIO记录中的措施相混淆 有些护士不能区分护理计划中的措施与PIO记录中的措施间的差异，将它们混为一谈，于是在PIO记录中就出现“必要时……”、“每1小时……”，显然是不合适的。护理计划中的措施是带有计划性的，是准备落实到病人身上的，要尽量全面，而PIO记录中的措施是落实到病人身上后的记录，未采取的措施则不必记录。落实后的记录要尽量精简、具体尽量量化，如吸氧要写出流量、喝水要记录入量。
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1.3 效果评价
1.3.1 针对性不强 针对现存的护理问题，不可答非所问。如护理诊断中的“疼痛”，评价内容应是疼痛的表现、主诉或疼痛的程度，而不应是与疼痛无关的其他内容。
1.3.2 评价不及时 如:发热病人存在的护理问题为“体温升高与肺部炎症有关”，可分阶段性评价，如:O 1 评价病人物理降温30min后体温下降情况，O 2 评价病人体温逐渐下降正常时的结果。
1.3.3 评价不具体 PIO护理记录中，对护理措施实施效果评价时常见“尚好”、“较好”，如疼痛较前减轻，饮食尚好。没有充分反映病人病情恢复的具体情况。
2 原因分析
护士的理论知识、基本技能掌握不牢，对整体护理认识尚且不足，对其理论实质领会不透，同时由于临床工作中护士与病人的沟通不够，缺乏心理学方面的相关知识。习惯遵医嘱工作，没有创新的思维方式，不能够主动观察病人的行为反应，对病人存在的问题不能准确提出护理诊断，有些护理措施还是在医嘱下执行，局限于在完成工作任务上。
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3 对策
3.1 加强学习培训 不断更新整体护理知识，要求护士对 整体护理知识的学习应是不间断的，特别对新上岗护士的培训应分阶段进行。加强学习，提高护理人员的理论水平。科室组织业务学习、晨会提问、护理查房等形式，不断充实专业水平。
3.2 加强检查指导 实施分级护理的形式，由高年资的护士负责PIO病历的质量检查，定期抽查病历书写情况及措施的落实情况。发挥责任组长的作用，对本组病历全面检查，有针对性的选择书写较好的和存在问题较突出的病历，在护士中进行讲评，不断提高PIO记录单书写的完整性和科学性。
3.3 注重护理查房的质量和效果 每月应选择病情危重复杂的病人进行个案护理教学查房，改变一般的查房形式，按照护理程序，对病人基本情况，心理及社会方面状况做全面讲解，实施护理体检，组织全科护士进行资料分析讨论，提出并制定新的护理诊断和措施，护士长组织检查落实。有效提高护士的理论水平，提高护理质量。
总之，一份完整的PIO记录，既能体现出护士高水平的护理服务，又能体现出护理专业的价值，更能体现出护士为病人服务的质量。PIO记录能让护士与病人之间的交流和沟通更为融洽，也能不断提高护士的观察能力和书写水平。
作者单位:450042郑州解放军第153医院老年病科
(编辑 小川), 百拇医药(赵园园)