肥厚型心肌病研究现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1481-02
肥厚型心肌病(HCM)是遗传性心肌病之一，临床上相对少见，临床症状及心电图(ECG)无特异性，诊治困难，预后差，且易发生较严重心律失常，约50%病人发生猝死(SD) [1，2] 。故临床医生应加强对HCM的认识，提高诊断水平，改善预后。
1 病因与病理生理
1.1 病因 多数学者认为本病是常染色体显性遗传性疾病。若同时伴高血压时，高血压可能仅为触发因素而非病因 [3，4] 。曹久妹等近研究发现的致病基因大多是编码肌小节蛋白异常，其中发生在B-MYHC、MYBPC3、CTnT上的突变是致HCM的三个最常见基因，其中7种突变频率较低，每个突变<5%。目前仅在约50%的HCM患者中检查到了以上突变，这需要进一步寻找新的相关致病基因。HCM可能是导致幼年儿童及青年运动员SD的主要原因，应对其直系亲属进行随访，因为发生HCM多是致命性的。由于HCM的典型超声心动图(UCG)表现要到成年后方表现出来，故对可疑儿童应限制其参加剧烈活动。
, 百拇医药
1.2 病理生理 HCM病理改变主要包括左室流出道(LOVT)梗阻、左室舒张功能障碍，心肌缺血和心律失常 [5] 。往往几种改变同时存在并相互作用，致使临床表现多样化。这些病人的心肌细胞排列紊乱、纤维化，心肌肥厚引起顺应性降低导致充盈压升高，心搏量下降，心肌内冠脉受压，血流减少引起心肌缺血，可发生心绞痛或心肌梗死，尸检可见有疤痕形成。 201 铊心肌显像显示运动诱发心肌缺血与冠心病无法区别，其机制可能为 [6，7]:(1)心肌需氧超过冠脉供氧能力;(2)冠脉血供减少;(3)心室内压升高，心肌张力增加;(4)心肌纤维索带压迫冠脉或小冠脉病变。
2 临床诊断
本病可见于任何年龄，多在20～40岁出现症状，男性多于女性。LVOT梗阻情况重者则有:(1)气急，多在劳累后发生，严重时端坐呼吸;(2)心绞痛，但含硝酸甘油后加重，发病年龄较冠心病早;(3)乏力、头晕，用力时晕厥;(4)心悸;(5)心力衰竭;(6)猝死。20世纪60年代多数学者认为LVOT“阻塞”是HCM病SD的主要机制 [8] 。SD多在剧烈运动或其后发生。已证实，HCM是儿童及青年人SD常见原因，之前多无症状或症状轻微，还发现无症状的HCM病人SD年发生率为4% [9] 。有研究表明，心脏性SD绝大多数是冠心病引起，其次是非缺血性心肌病(扩张型心肌病，肥厚型心肌病) [10] 。除晕厥外，尚未发现与SD有关的先兆症状 [2] 。近来研究显示下列为SD高危因素:(1)年龄较轻的心肌病;(2)明显左室肥厚;(3)有SD家族史;(4)有室性心动过速(室速)发作者，也有学者认为室速仅对幼年病人预测价值大，对青年则不一定，其结果往往自相矛盾 [11] 。
, 百拇医药
3 ECG诊断
3.1 病理性Q波 各家报道不一，在23%～72%之间。通常认为梗阻中Q波多见 [12] 。Savaqe等 [13] 研究HCM最有特 征性是出现异常的深Q波。它的特点为:(1)呈QR型;(2)Q波窄而深;(3)在异常Q波的导联中T波直立，借此可与冠心病鉴别。异常Q波多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL和左侧胸导联，但有时Q波宽>0.04s，与心肌梗死的Q波仅从ECG上无法鉴别，需长期随访或做冠状动脉造影方能明确诊断。V 1 、V 3 R导联可见高R波，并非后壁心肌梗死的对应改变。如病情发展，左室增大或心肌纤维化加重时，异常Q波渐趋消失，可为束支阻滞所代替，异常Q波易误认为心梗Q波，应通过ST-T的演变、心肌酶鉴别。QTc常延长，有诱发室性心律失常和猝死的倾向 [14] 。
3.2 心室肥大和心房肥大 [12，15] 心电图不是诊断左室肥厚的敏感指标，仅为41.4% [16] 。对于“右室肥厚”的诊断应慎重，因为左室肥厚可掩盖其图形，当V 1 、V 3R出现R波振幅增高，常是室间隔肥厚在该导联上的反映，不易代表真正的右室游离壁的肥厚。在左室大的同时，常引起心房肥大，这可能是左室充盈受阻导致。但在某些P波宽时患者X线和UCG并不能证实有左房肥大的存在，则可能是心房传导功能延缓在心电图的反映，诊断应慎重。
, http://www.100md.com
3.3 心律失常 HCM可出现各种心律失常，包括Af、AF、多发性室性早搏。有人从DCG发现高达97%，其中以室性早搏最多见，还有50%呈多形或成对的室性早搏或室速，有室速者的26%在检查后6个月内SD，但研究说明，HCM无症状的心律失常发生率很高。因此，对HCM病人进行DCG观察是必要的。
3.4 传导阻滞 HCM可出现各种类型的传导阻滞。国外报道左束支阻滞多于右束支，而国内资料以右束支阻滞较为多见。有些病例以完全性房室传导阻滞为三支阻滞的一种表现，说明心肌亦发生广泛的损害。
4 UCG诊断
肥厚型心肌病分为三型:(1)典型肥厚型梗阻性心肌病;(2)不典型肥厚型梗阻性心肌病;(3)肥厚型非梗阻性心肌病。
4.1 肥厚型梗阻性心肌病 肥厚的心肌使心室腔缩小，流出道狭窄，心室射血发生障碍。二尖瓣前叶CD段呈驼峰样改变。室间隔肥厚>16mm，与左室壁比值>1.3:1，故又称非对称室间隔肥厚。收缩期向前运动是该病重要的表现。应与常见血压心脏病鉴别，室间隔与左室壁肥厚呈对称性厚。
, http://www.100md.com
4.2 肥厚型非梗阻性心肌病 室间隔明显增厚，与左室壁比值<1.3:1。
4.3 心尖肥厚型心肌病 心尖肥厚型心肌病是HCM的亚型，约占HCM的25%。左心室舒张末呈“黑桃”样改变，心尖部肥厚>12mm [8] 。
5 治疗
5.1 内科 内科采用负性肌力药物治疗。(1)心得安(从小剂量开始，逐渐增加，才安全有效) [17] ;(2)硝苯吡啶;(3)氮酮;(4)异搏定。可长期服用，以抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，降低流出道压力阶差，减轻心肌肥厚的程度，可以使患者症状得到缓解，改善预后。
5.2 外科 外科采用室间隔切除术;瓣膜置换术，可改善患者生活质量，但需冒体外循环开胸手术的风险。
5.3 心脏起搏器 安置心脏起搏器可改善梗阻型心肌病远期血液动力学，并能逆转室间隔及左室壁肥厚，随着起搏时间延长其疗效更显著，但费用很高。
, 百拇医药
5.4 经导管无水酒精消蚀肥厚性室间隔已被证实是一种有效、低危险、痛苦小的新技术。诱发凝固性坏死，使室间隔变薄，解决流出道梗阻良策。
我们的体会:肥厚性心肌病临床表现，特别有类似心绞痛症状，ECG心前导联巨大倒置T波并伴ST-T异常，无室间隔Q波，极容易误诊为冠心病或心内膜下心肌梗死。其鉴别要点如下:(1)治疗后T波多固定不变;(2)尽早做UCG检查;(3)有无冠心病高危病史;(4)ECG出现难以解释的左室肥厚;(5)常规抗心绞痛治疗无显效，提示有心肌病之可能。总之，上述结合临床资料，再做到早认识、早诊断、早预防SD、早治疗、早限制剧烈运动、早随访，就能提高患者生活质量，改善预后。
参考文献
1 Solomon SD.Familial hypertrophic cardiomyopathy is a genetically hetˉerogenous disese.J Clin Invest，1990，86:993.
, http://www.100md.com
2 Mecken WJ Camm AJ.Sudden death in hypertropic cardiomy opathy:asˉsessmentof patients at high risk.Circulation，1989，80:1489.
3 陈振云.肥厚型心肌病研究进展.心血管病学进展，1995，16(6):346.
4 Kofflard MJ.Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy longterm follow-up in a large，wnsclected outpations.Am J Cardiol，1993，72:939.
5 PasternacA.Myocardial perfusion abnormalities in patients with hyperˉtrophic cardiomyopathy:assessment with thallium201emission computed tomography.Circulation，1987，76:1214.
, http://www.100md.com
6 刘坤申.肥厚性心肌病诊断治疗经验.中国实用内科杂志，1997，17(8):451.
7 Mckenns WJ.Arrhythmia and prognosis in infants，children and adolesˉcentswith hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol，1988，11:147.
8 孙迪安，何梅先.心尖肥厚型心肌病的心电图特性.临床心电图杂志，1996，5(3):105.
9 王乐信.心尖肥厚型心肌病误为冠心病1例.中国循环杂志，1992，7(3):298.
10 谭泽群，孙明.心尖肥厚型心肌病1例19年演变观察.心电学杂志，1991，10(1):44.
11 闵宗延.原发性肥厚性心肌病的心电图表象207例综合分析及17例报告.心电学杂志，1983，2(2):6.
, http://www.100md.com
12 陈端，胡雅明，刘富光，等.21例梗阻型肥厚型心肌病心电图分析.心电学杂志，1983，2(1):23.
13 Savaqa DD.Electro cordioqrphic Finding Sinpatients with obstructire and circalation，1987，5(8):402.
14 陶长生.临床心电图进展，南京:东南大学出版社，1991，146.
15 赵易.临床医学·心电学分册(继续教育教材).中华医学会浙江分会出版，1989，90-93.
16 徐至法.心电图对肥厚型心肌病左室肥厚诊断价值的评价.临床心电学杂志，1998，7(3):110.
17 李震.β-受体阻滞剂在扩张型心肌病中应用.临床心血管杂志，1999，15(3):113-114.
作者单位:271126山东省莱芜钢铁厂医院
(编辑一 坤), 百拇医药(赵建华(综述))
肥厚型心肌病(HCM)是遗传性心肌病之一，临床上相对少见，临床症状及心电图(ECG)无特异性，诊治困难，预后差，且易发生较严重心律失常，约50%病人发生猝死(SD) [1，2] 。故临床医生应加强对HCM的认识，提高诊断水平，改善预后。
1 病因与病理生理
1.1 病因 多数学者认为本病是常染色体显性遗传性疾病。若同时伴高血压时，高血压可能仅为触发因素而非病因 [3，4] 。曹久妹等近研究发现的致病基因大多是编码肌小节蛋白异常，其中发生在B-MYHC、MYBPC3、CTnT上的突变是致HCM的三个最常见基因，其中7种突变频率较低，每个突变<5%。目前仅在约50%的HCM患者中检查到了以上突变，这需要进一步寻找新的相关致病基因。HCM可能是导致幼年儿童及青年运动员SD的主要原因，应对其直系亲属进行随访，因为发生HCM多是致命性的。由于HCM的典型超声心动图(UCG)表现要到成年后方表现出来，故对可疑儿童应限制其参加剧烈活动。
, 百拇医药
1.2 病理生理 HCM病理改变主要包括左室流出道(LOVT)梗阻、左室舒张功能障碍，心肌缺血和心律失常 [5] 。往往几种改变同时存在并相互作用，致使临床表现多样化。这些病人的心肌细胞排列紊乱、纤维化，心肌肥厚引起顺应性降低导致充盈压升高，心搏量下降，心肌内冠脉受压，血流减少引起心肌缺血，可发生心绞痛或心肌梗死，尸检可见有疤痕形成。 201 铊心肌显像显示运动诱发心肌缺血与冠心病无法区别，其机制可能为 [6，7]:(1)心肌需氧超过冠脉供氧能力;(2)冠脉血供减少;(3)心室内压升高，心肌张力增加;(4)心肌纤维索带压迫冠脉或小冠脉病变。
2 临床诊断
本病可见于任何年龄，多在20～40岁出现症状，男性多于女性。LVOT梗阻情况重者则有:(1)气急，多在劳累后发生，严重时端坐呼吸;(2)心绞痛，但含硝酸甘油后加重，发病年龄较冠心病早;(3)乏力、头晕，用力时晕厥;(4)心悸;(5)心力衰竭;(6)猝死。20世纪60年代多数学者认为LVOT“阻塞”是HCM病SD的主要机制 [8] 。SD多在剧烈运动或其后发生。已证实，HCM是儿童及青年人SD常见原因，之前多无症状或症状轻微，还发现无症状的HCM病人SD年发生率为4% [9] 。有研究表明，心脏性SD绝大多数是冠心病引起，其次是非缺血性心肌病(扩张型心肌病，肥厚型心肌病) [10] 。除晕厥外，尚未发现与SD有关的先兆症状 [2] 。近来研究显示下列为SD高危因素:(1)年龄较轻的心肌病;(2)明显左室肥厚;(3)有SD家族史;(4)有室性心动过速(室速)发作者，也有学者认为室速仅对幼年病人预测价值大，对青年则不一定，其结果往往自相矛盾 [11] 。
, 百拇医药
3 ECG诊断
3.1 病理性Q波 各家报道不一，在23%～72%之间。通常认为梗阻中Q波多见 [12] 。Savaqe等 [13] 研究HCM最有特 征性是出现异常的深Q波。它的特点为:(1)呈QR型;(2)Q波窄而深;(3)在异常Q波的导联中T波直立，借此可与冠心病鉴别。异常Q波多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL和左侧胸导联，但有时Q波宽>0.04s，与心肌梗死的Q波仅从ECG上无法鉴别，需长期随访或做冠状动脉造影方能明确诊断。V 1 、V 3 R导联可见高R波，并非后壁心肌梗死的对应改变。如病情发展，左室增大或心肌纤维化加重时，异常Q波渐趋消失，可为束支阻滞所代替，异常Q波易误认为心梗Q波，应通过ST-T的演变、心肌酶鉴别。QTc常延长，有诱发室性心律失常和猝死的倾向 [14] 。
3.2 心室肥大和心房肥大 [12，15] 心电图不是诊断左室肥厚的敏感指标，仅为41.4% [16] 。对于“右室肥厚”的诊断应慎重，因为左室肥厚可掩盖其图形，当V 1 、V 3R出现R波振幅增高，常是室间隔肥厚在该导联上的反映，不易代表真正的右室游离壁的肥厚。在左室大的同时，常引起心房肥大，这可能是左室充盈受阻导致。但在某些P波宽时患者X线和UCG并不能证实有左房肥大的存在，则可能是心房传导功能延缓在心电图的反映，诊断应慎重。
, http://www.100md.com
3.3 心律失常 HCM可出现各种心律失常，包括Af、AF、多发性室性早搏。有人从DCG发现高达97%，其中以室性早搏最多见，还有50%呈多形或成对的室性早搏或室速，有室速者的26%在检查后6个月内SD，但研究说明，HCM无症状的心律失常发生率很高。因此，对HCM病人进行DCG观察是必要的。
3.4 传导阻滞 HCM可出现各种类型的传导阻滞。国外报道左束支阻滞多于右束支，而国内资料以右束支阻滞较为多见。有些病例以完全性房室传导阻滞为三支阻滞的一种表现，说明心肌亦发生广泛的损害。
4 UCG诊断
肥厚型心肌病分为三型:(1)典型肥厚型梗阻性心肌病;(2)不典型肥厚型梗阻性心肌病;(3)肥厚型非梗阻性心肌病。
4.1 肥厚型梗阻性心肌病 肥厚的心肌使心室腔缩小，流出道狭窄，心室射血发生障碍。二尖瓣前叶CD段呈驼峰样改变。室间隔肥厚>16mm，与左室壁比值>1.3:1，故又称非对称室间隔肥厚。收缩期向前运动是该病重要的表现。应与常见血压心脏病鉴别，室间隔与左室壁肥厚呈对称性厚。
, http://www.100md.com
4.2 肥厚型非梗阻性心肌病 室间隔明显增厚，与左室壁比值<1.3:1。
4.3 心尖肥厚型心肌病 心尖肥厚型心肌病是HCM的亚型，约占HCM的25%。左心室舒张末呈“黑桃”样改变，心尖部肥厚>12mm [8] 。
5 治疗
5.1 内科 内科采用负性肌力药物治疗。(1)心得安(从小剂量开始，逐渐增加，才安全有效) [17] ;(2)硝苯吡啶;(3)氮酮;(4)异搏定。可长期服用，以抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，降低流出道压力阶差，减轻心肌肥厚的程度，可以使患者症状得到缓解，改善预后。
5.2 外科 外科采用室间隔切除术;瓣膜置换术，可改善患者生活质量，但需冒体外循环开胸手术的风险。
5.3 心脏起搏器 安置心脏起搏器可改善梗阻型心肌病远期血液动力学，并能逆转室间隔及左室壁肥厚，随着起搏时间延长其疗效更显著，但费用很高。
, 百拇医药
5.4 经导管无水酒精消蚀肥厚性室间隔已被证实是一种有效、低危险、痛苦小的新技术。诱发凝固性坏死，使室间隔变薄，解决流出道梗阻良策。
我们的体会:肥厚性心肌病临床表现，特别有类似心绞痛症状，ECG心前导联巨大倒置T波并伴ST-T异常，无室间隔Q波，极容易误诊为冠心病或心内膜下心肌梗死。其鉴别要点如下:(1)治疗后T波多固定不变;(2)尽早做UCG检查;(3)有无冠心病高危病史;(4)ECG出现难以解释的左室肥厚;(5)常规抗心绞痛治疗无显效，提示有心肌病之可能。总之，上述结合临床资料，再做到早认识、早诊断、早预防SD、早治疗、早限制剧烈运动、早随访，就能提高患者生活质量，改善预后。
参考文献
1 Solomon SD.Familial hypertrophic cardiomyopathy is a genetically hetˉerogenous disese.J Clin Invest，1990，86:993.
, http://www.100md.com
2 Mecken WJ Camm AJ.Sudden death in hypertropic cardiomy opathy:asˉsessmentof patients at high risk.Circulation，1989，80:1489.
3 陈振云.肥厚型心肌病研究进展.心血管病学进展，1995，16(6):346.
4 Kofflard MJ.Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy longterm follow-up in a large，wnsclected outpations.Am J Cardiol，1993，72:939.
5 PasternacA.Myocardial perfusion abnormalities in patients with hyperˉtrophic cardiomyopathy:assessment with thallium201emission computed tomography.Circulation，1987，76:1214.
, http://www.100md.com
6 刘坤申.肥厚性心肌病诊断治疗经验.中国实用内科杂志，1997，17(8):451.
7 Mckenns WJ.Arrhythmia and prognosis in infants，children and adolesˉcentswith hypertrophic cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol，1988，11:147.
8 孙迪安，何梅先.心尖肥厚型心肌病的心电图特性.临床心电图杂志，1996，5(3):105.
9 王乐信.心尖肥厚型心肌病误为冠心病1例.中国循环杂志，1992，7(3):298.
10 谭泽群，孙明.心尖肥厚型心肌病1例19年演变观察.心电学杂志，1991，10(1):44.
11 闵宗延.原发性肥厚性心肌病的心电图表象207例综合分析及17例报告.心电学杂志，1983，2(2):6.
, http://www.100md.com
12 陈端，胡雅明，刘富光，等.21例梗阻型肥厚型心肌病心电图分析.心电学杂志，1983，2(1):23.
13 Savaqa DD.Electro cordioqrphic Finding Sinpatients with obstructire and circalation，1987，5(8):402.
14 陶长生.临床心电图进展，南京:东南大学出版社，1991，146.
15 赵易.临床医学·心电学分册(继续教育教材).中华医学会浙江分会出版，1989，90-93.
16 徐至法.心电图对肥厚型心肌病左室肥厚诊断价值的评价.临床心电学杂志，1998，7(3):110.
17 李震.β-受体阻滞剂在扩张型心肌病中应用.临床心血管杂志，1999，15(3):113-114.
作者单位:271126山东省莱芜钢铁厂医院
(编辑一 坤), 百拇医药(赵建华(综述))