DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折56例疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1492-01
股骨粗隆间骨
折多发生于老年人，治疗的关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量，非手术治疗并发症多，病死率较高。近年来，国内倾向手术内固定治疗。其中髋动力加压钢板(Dynamic Hip Screw Plate，DHS)内固定是目前较为理想的手术方法。现将我科自1999年2月～2002年6月采用这种方法治疗的56例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例患者中男35例，女21例;左侧25例，右侧31例;年龄18～85岁，平均71岁。按Evans分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，手术时间平均124min，术中平均输血280ml。
, 百拇医药 1.2 治疗方法 入院后行常规检查，排除手术禁忌证。均采用连续硬膜外麻醉;患者平卧于手术牵引床上，牵引复位，透视示骨折复位满意后，在股骨粗隆部做外侧切口，显露股骨大粗隆下及股骨干上端，在大粗隆下2～3cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器，选用130°～135°位经骨孔放导针，导针要放在头颈部中央位(正侧面)，观察导针的位置与深度都满意后，调整组合绞刀的长度，套在导针上慢慢钻入，退出组合绞刀后用丝锥攻丝，将选好之拉力螺钉拧入，深度合适后(约离股骨头皮质下1～1.5cm)，套入DHS钢板，用螺丝钉固定钢板后在拉力螺钉尾部打入尾加压螺丝，放置引流关闭刀口。术后次日可坐起，活动患肢，1周后坐在床边伸、屈膝关节，或CPM被动活动髋，3周后可持拐负重行走。对于不稳定型(Ⅲ、Ⅳ型)需10周摄片，有愈合后方可负重行走。
1.3 治疗结果 本组56例患者平均住院时间3周。术后随访6～24个月，平均随访10个月。55例患者均在术后10～12周骨折愈合，功能恢复良好，无髋内翻畸形，无钢板螺丝钉断裂、折弯或钉板分离。本组下肢功能完全恢复52例。有4例有髋关节疼痛，其中3例病人因为骨折粉碎严重，延迟至4周行功能锻炼，出现患髋关节活动稍受限，行走时患髋疼痛，欠有力稳定。1例为Ⅳ型骨折，因术中用绞刀开孔道2次，术后拉力螺钉松动，2周后拍片复查见钉头移向股骨头外上方，术后限制病号负重，骨折愈合后半年取出DHS板。
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2 讨论
2.1 DHS手术的适应证 股骨粗隆间骨折多发生在老年人，骨质疏松，粉碎骨折、不稳定骨折多。以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但病人卧床时间长，护理工作多，功能恢复困难，心血管等并发症多，病死率高且易发生髋内翻畸形。有报告粗隆间骨折的死亡率非手术组为41%，而手术治疗组为13% [1] 。本组54例均60岁以上老年人，手术治疗无1例死亡、且手术治疗平均住院21.3天，而保守治疗住院时间长，平均需牵引6～8周。因此，股骨粗隆间骨折在无严重 的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使病人离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，降低病死率，提高生活质量。
2.2 DHS设计特点 股骨粗隆间骨折的内固定物大致分为3类:即钉针类、钉板类和髓内钉。由于斯氏针的强度不足，患者无法早期下地活动，易发生髋内翻且会发生针向外滑脱甚至向内滑进盆腔等情况，现已较少使用;Jewett钉、麦氏鹅头钉、Ender钉等设计不尽合理，无静力和动力加压作用，术后早期活动易发生钉尖穿破股骨头、松动和髋内翻等并发症，故未在临床上推广应用;Garma钉内固定，股骨内侧可承受较大压力，能达到更早期下地负重的目的。但Garma钉操作上较复杂 [2] 。进入20世纪90年代后，动力髋部加压钢板(DHS)逐渐在临床上推广应用。由于DHS器械为配套装置，操作方便，在C臂机监视下，术前复位良好，术中只需显露粗隆及其下方股骨外侧即可，术中出血较少。由于其结构坚固，静态负荷可达280kg [3] ，具有静力和动力加压作用，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生。本组随访1年，没有出现股骨头缺血性坏死，无髋内翻、下肢外旋及短缩畸形发生。
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2.3 术中的注意事项 由于DHS具有术中静力骨折端加压及负重时滑动骨折端加压的双重作用，这2种作用使骨折端紧密接触，产生一定的压力，有利于骨折愈合。根据本组病例经验，在DHS内固定前骨折应尽量接近解剖复位，这样有利于骨折愈合和髋关节功能恢复。术中还应注意以下几点:(1)动力螺钉长度要合适，太短易与套筒脱开，太长则起不到静力加压作用;(2)动力螺钉的螺纹部应位于骨折线近端，以避免影响近端骨块滑动;(3)动力螺钉与套筒中心轴应一致;(4)当骨折线间隙较大，套筒位于骨折线间或越过骨折线时，应注意防止近端骨折块基底部被套筒前缘阻挡而不能向远端骨折面滑动。
2.4 手术后负重问题 虽然DHS结构坚固，基本上能有效地承受体重，具备了早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度来决定，本组患者术后次日即可在床上坐起，活动患肢，练习股四头肌，必要时使用CPM机训练，使患肢在不负重的情况下早日达到髋、膝、踝关节的生理活动度，对EvanⅠ、Ⅱ型患者术后2～3周可扶拐不负重行走，对EvanⅢ、Ⅳ型患者负重时间根据X线片复查情况决定，不应过分强调早期下地活动，特别是对于严重的骨质疏松、粉碎性不稳定骨折患者，早期应在床上进行锻炼，以免内固定物松动，折弯或断裂。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，677.
2 王福权，谈髋部骨折.中华骨科杂志，1994，14(3):131.
3 王福权，骆燕搪，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3):165.
作者单位:753203宁夏煤炭石嘴山中心医院骨科
(编辑黄 杰), 百拇医药(韩曙光)
股骨粗隆间骨
折多发生于老年人，治疗的关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量，非手术治疗并发症多，病死率较高。近年来，国内倾向手术内固定治疗。其中髋动力加压钢板(Dynamic Hip Screw Plate，DHS)内固定是目前较为理想的手术方法。现将我科自1999年2月～2002年6月采用这种方法治疗的56例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例患者中男35例，女21例;左侧25例，右侧31例;年龄18～85岁，平均71岁。按Evans分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，手术时间平均124min，术中平均输血280ml。
, 百拇医药 1.2 治疗方法 入院后行常规检查，排除手术禁忌证。均采用连续硬膜外麻醉;患者平卧于手术牵引床上，牵引复位，透视示骨折复位满意后，在股骨粗隆部做外侧切口，显露股骨大粗隆下及股骨干上端，在大粗隆下2～3cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器，选用130°～135°位经骨孔放导针，导针要放在头颈部中央位(正侧面)，观察导针的位置与深度都满意后，调整组合绞刀的长度，套在导针上慢慢钻入，退出组合绞刀后用丝锥攻丝，将选好之拉力螺钉拧入，深度合适后(约离股骨头皮质下1～1.5cm)，套入DHS钢板，用螺丝钉固定钢板后在拉力螺钉尾部打入尾加压螺丝，放置引流关闭刀口。术后次日可坐起，活动患肢，1周后坐在床边伸、屈膝关节，或CPM被动活动髋，3周后可持拐负重行走。对于不稳定型(Ⅲ、Ⅳ型)需10周摄片，有愈合后方可负重行走。
1.3 治疗结果 本组56例患者平均住院时间3周。术后随访6～24个月，平均随访10个月。55例患者均在术后10～12周骨折愈合，功能恢复良好，无髋内翻畸形，无钢板螺丝钉断裂、折弯或钉板分离。本组下肢功能完全恢复52例。有4例有髋关节疼痛，其中3例病人因为骨折粉碎严重，延迟至4周行功能锻炼，出现患髋关节活动稍受限，行走时患髋疼痛，欠有力稳定。1例为Ⅳ型骨折，因术中用绞刀开孔道2次，术后拉力螺钉松动，2周后拍片复查见钉头移向股骨头外上方，术后限制病号负重，骨折愈合后半年取出DHS板。
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2 讨论
2.1 DHS手术的适应证 股骨粗隆间骨折多发生在老年人，骨质疏松，粉碎骨折、不稳定骨折多。以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但病人卧床时间长，护理工作多，功能恢复困难，心血管等并发症多，病死率高且易发生髋内翻畸形。有报告粗隆间骨折的死亡率非手术组为41%，而手术治疗组为13% [1] 。本组54例均60岁以上老年人，手术治疗无1例死亡、且手术治疗平均住院21.3天，而保守治疗住院时间长，平均需牵引6～8周。因此，股骨粗隆间骨折在无严重 的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使病人离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，降低病死率，提高生活质量。
2.2 DHS设计特点 股骨粗隆间骨折的内固定物大致分为3类:即钉针类、钉板类和髓内钉。由于斯氏针的强度不足，患者无法早期下地活动，易发生髋内翻且会发生针向外滑脱甚至向内滑进盆腔等情况，现已较少使用;Jewett钉、麦氏鹅头钉、Ender钉等设计不尽合理，无静力和动力加压作用，术后早期活动易发生钉尖穿破股骨头、松动和髋内翻等并发症，故未在临床上推广应用;Garma钉内固定，股骨内侧可承受较大压力，能达到更早期下地负重的目的。但Garma钉操作上较复杂 [2] 。进入20世纪90年代后，动力髋部加压钢板(DHS)逐渐在临床上推广应用。由于DHS器械为配套装置，操作方便，在C臂机监视下，术前复位良好，术中只需显露粗隆及其下方股骨外侧即可，术中出血较少。由于其结构坚固，静态负荷可达280kg [3] ，具有静力和动力加压作用，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生。本组随访1年，没有出现股骨头缺血性坏死，无髋内翻、下肢外旋及短缩畸形发生。
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2.3 术中的注意事项 由于DHS具有术中静力骨折端加压及负重时滑动骨折端加压的双重作用，这2种作用使骨折端紧密接触，产生一定的压力，有利于骨折愈合。根据本组病例经验，在DHS内固定前骨折应尽量接近解剖复位，这样有利于骨折愈合和髋关节功能恢复。术中还应注意以下几点:(1)动力螺钉长度要合适，太短易与套筒脱开，太长则起不到静力加压作用;(2)动力螺钉的螺纹部应位于骨折线近端，以避免影响近端骨块滑动;(3)动力螺钉与套筒中心轴应一致;(4)当骨折线间隙较大，套筒位于骨折线间或越过骨折线时，应注意防止近端骨折块基底部被套筒前缘阻挡而不能向远端骨折面滑动。
2.4 手术后负重问题 虽然DHS结构坚固，基本上能有效地承受体重，具备了早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度来决定，本组患者术后次日即可在床上坐起，活动患肢，练习股四头肌，必要时使用CPM机训练，使患肢在不负重的情况下早日达到髋、膝、踝关节的生理活动度，对EvanⅠ、Ⅱ型患者术后2～3周可扶拐不负重行走，对EvanⅢ、Ⅳ型患者负重时间根据X线片复查情况决定，不应过分强调早期下地活动，特别是对于严重的骨质疏松、粉碎性不稳定骨折患者，早期应在床上进行锻炼，以免内固定物松动，折弯或断裂。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，等.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，677.
2 王福权，谈髋部骨折.中华骨科杂志，1994，14(3):131.
3 王福权，骆燕搪，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3):165.
作者单位:753203宁夏煤炭石嘴山中心医院骨科
(编辑黄 杰), 百拇医药(韩曙光)