腹腔镜下多系统部分脏器切除手术的探讨
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下多系统脏器同时切除手术的可行性和安全性。方法 因子宫肌瘤入院手术的患者同时患有胆囊炎胆石症，且有手术指征，患者又坚决要求同时手术，则列入研究组(5例)，行腹腔镜胆囊切除+子宫切除术;以同期的单纯行子宫切除术者为对照1组(180例)，单纯行胆囊切除术者为对照2组(150例)。比较其手术成功率、术中出血和手术时间、术中和术后并发症等情况。结果 研究组患者均成功完成手术，手术时间为(150±21)min，比对照1组稍有延长;出血量(156±32)ml，与对照1组差异无显著性，单计算胆囊切除出血则与对照2组差异无显著性;术后住院日平均为(4.6±0.5)天，与对照组比较差异无显著性;各组的并发症发生率亦无明显差别。结论 腹腔镜下多系统多脏器切除术不仅能节约医疗资源、减少患者的多次损伤，而且安全可行。提高手术医生的手术技巧、恰当的选择患者和充分的术前准备是手术成功和减少并发症发生的关键。
关键词 腹腔镜 多系统 切除手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1640-02
, http://www.100md.com
Multi-viscera resection in multi-system by laparoscope
Qiu Xianhua，Liu Yan，Hu Zhiqian
Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To evaluate the safety and feasibility of multi-viscera resection in multi-system by laparoscope.Methods The patients who suffered from uterine myomas and cholecystitis or cholelithiasis participated study group.They were operated with cholecystectomy and hysterectomy by laparoscope.The control group included group1with simply laparoscope hysterectomy and group2with simply laparoscope cholecystectomy in same period.Results All five patients in study group had a successful operation.Duration of operation was(150±21)min，few longer than that of control group1.The bleeding was(156±32)ml，no significant increasing than group1，also group2if simply comparative with cholecystectomy.The resident day after operation was4.6±0.5.There were no significant difference about resident day and complication between the control and study group.Conclusion Laparoscope multi-viscera resection in multi-system not only saves medical resource and avoids much more injury for patients，but alˉso is safety and feasibility.The key to ensure successful operation and decrease complication is improving skill and seˉlecting proper patients and sufficiency of preoperative preparation.
, 百拇医药
Key words laparoscope multi-system resection
子宫肌瘤和胆囊炎、胆石症都是中年妇女的常见疾病，因子宫肌瘤住院手术的患者中，在术前的超声检查时，常可发现同时伴有胆囊炎和胆石症，有的已有明确的手术指征，通常的做法是妇科完成子宫手术后，转外科进一步处理。能否在一次手术中同时解决这分属不同系统、位于上下腹不同部位的疾患?我们对此进行了探索，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 自1999年1月～2000年12月间因子宫肌瘤在我科住院拟行腹腔镜下子宫切除术的患者，常规行腹部的肝胆等B超检查，超声诊断患有胆囊炎胆石症的患者，请普外科会诊，如有明确的手术指征，患者及家属均强烈要求同时切除胆囊，且无明显的手术禁忌证者，可入选研究组。胆囊切除术的指征为:(1)有症状的胆囊结石或慢性胆囊炎;(2)有直径>3cm的胆囊结石;(3)充满型胆囊结石。取同期因子宫肌瘤行子宫切除术患者为对照1组，取同期因胆囊炎胆石症在外科行腹腔镜胆囊切除术患者为对照2组。排除标准:患者有严重的心血管疾病、肺部疾患等不能耐受腹腔镜手术者，胆总管结石和肝内胆管结石。共有5例患者入选研究组，同期行腹腔镜子宫切除术180例，行腹腔镜胆囊切除术150例。三组患者的平均年龄和体重指数差异无显著性。
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1.2 手术方法 患者行异丙酚诱导，气管插管，全麻下手术。取膀胱截石位，消毒区域覆盖胆囊手术和妇科全子宫手术范围，取脐孔为第一穿刺点，气腹针穿刺形成气腹，压力在14～15mmHg，切开脐孔下缘约10mm，套管针穿刺，置镜观察。先头高脚低位，观察上腹部的肝脏、胆囊等脏器，按常规进行第二穿刺点(10mm，正中线剑突下)，第三穿刺点(5mm，右肋缘下锁骨中线)，第四穿刺点(5mm)尽量向下，靠近脐孔至髂前上嵴连线中点上方，以便转行下腹子宫手术时可以利用。按常规方法行胆囊切除术 [1] ，注意胆囊管和胆囊动脉均须用钛夹夹实，肝脏的胆囊附着面须电凝止血彻底。如胆囊有炎症，充盈明显时，可行先减压术，再行切除;如胆囊周围粘连严重，完全不能进行腹腔镜手术操作，则告知家属放弃胆囊切除术，单行子宫手术。切除并取出胆囊和结石后，内缝上腹部的2、3穿刺孔，改头低脚高位，腹腔镜转向下腹，观察盆腔情况，左侧相映于右麦氏点位置附近，避开血管行第五穿刺点(5mm)，必要时，于耻骨联合上方阴毛边缘处行第六穿刺点(10mm)。按刘彦方法 [2]行腹腔镜全子宫切除(LTH)或行腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)。术后放置尿管24h，盆腔放置负压引流管12～24h。
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1.3 术后处理 观察患者的生命体征、腹痛、出血、伤口愈合、术后住院时间等情况，单纯子宫切除患者手术后6h即可进普食，胆囊切除则24h后进流质，逐渐恢复进食。
2 结果
2.1 术中情况 研究组5例患者手术均获得成功，无一例中转开腹或放弃胆囊切除术，其中1例胆囊充盈，张力大，胆囊壁菲薄，先行减压术，1例胆囊周围有较重粘连，仔细分离粘连后完成了胆囊切除术，无一例发生大出血、周围脏器损伤等。完成胆囊和子宫手术的手术时间为(150±21)min，较对照1组的(118±32)min延长不超过30min，单纯计算胆囊切除时间(21±8)min较对照2组(25±12)min差异无显著性(P>0.05)，出血量(156±32)ml与对照1组(148±57)ml相差不显著，较对照2组(52±12)ml多(P<0.05)，但单纯计算胆囊切除的出血量(42±8)ml，则与对照2组相差不显著(P>0.05)。
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2.2 术后恢复情况 研究组患者术后24h左右进流质，术后平均28.4h恢复肠排气，改为低脂半流，平均术后住院时间为(4.6±0.5)天。对照1组和2组恢复肠排气时间分别为术后20.3h和25.6h，对照1组较2组和研究组恢复稍快(P<0.05)，可能与其较早进食有关。三组患者的术后住院时间相差不显著(P>0.05)，对照1组和2组分别为(4.2±0.7)天和(4.6±1.2)天。
2.3 并发症情况 三组患者术中均无明显并发症发生。术后研究组有1例(20%)发生胆囊手术第二穿刺口感染，同时伴发严重心律失常，经治疗后恢复，该患者患有糖尿病，术前血糖为8.3mmol/L，术后一度达17mmol/L。恶心呕吐1例(20%)。对照1组发生穿刺口感染3例(1.7%)，恶心呕吐40例(22.2%)。对照2组发生穿刺口感染4例(2.7%)，恶心呕吐36例(24%)，1例胆瘘行二次手术后痊愈。各组无其它并发症发生。
3 讨论
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3.1 多系统脏器切除手术的优点和临床效果 胆囊和子宫附件是分属不同系统、位于上腹和下腹的组织脏器，当同时出现病理状况时，往往是分科就诊，如需要手术，传统的习惯则是分科进行各自的手术。这样就造成了患者需进行二次手术，带给了患者多次手术的痛苦，影响其恢复和健康，更影响其生活质量，也给患者家庭造成了极大的不便，同时也造成医疗费用的上升，医疗资源的浪费，于己于国家都不利。腹腔镜手术的开展为同时患有胆囊疾患的妇科患者带来了福音。本研究5例患者同时行腹腔镜胆囊切除和 子宫切除手术均获成功，平均手术时间(150±21)min，较单纯子宫切除术不超过30min，出血量与单纯子宫切除术差异无显著性，术中无并发症发生，术后仅1例患者有穿刺口感染，1例出现恶心呕吐，无其它严重并发症发生，与单纯胆囊和子宫切除术相比并发症无显著增加，术后平均住院时间为(4.6±0.5)天，与对照组差异无显著性。本研究结果表明，腹腔镜下同时行多脏器切除是完全安全可行的，该手术具有微创、损伤小、恢复快的优势 [3] ，可免除患者分两次手术的痛苦，同时该手术并不过分延长手术时间，并不增加手术中的出血和术中及术后并发症，也不延长平均住院日，使医院的床位周转率和使用率得到了保证，医疗资源得到了充分的利用，医疗费用也较行二次手术得到了降低，故该手术在有适应证的患者中值得推广。
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3.2 多系统脏器切除手术的注意事项 胆囊和子宫切除手术毕竟是完全不同的两个手术，其解剖的不同使得其手术的风险和并发症都不完全相同，手术创伤也较单个手术为大，为了使手术有较为成功的保障，以下几方面的问题都需注意:(1)手术组医生必须有熟练的开腹和腹腔镜子宫和胆囊切除术的经验和手术技巧，对各种可能出现的情况都能做出恰当的反应和处理，这是手术取得成功的基础。(2)应选择合适的患者，严格掌握手术的适应证。既要大胆开展手术，又不能随意扩大适应证范围，不对一些无手术指征的胆囊炎胆石症患者进行手术，避免造成不必要的损伤。本研究的1例患者术前有糖尿病，术后出现血糖急剧上升，同时出现严重的心律失常。因此对有严重或较多的内科合并症的患者尤其要慎重对待，该手术创伤有可能诱导出严重的内科并发症，必须给予足够的重视。(3)术前进行详尽的全身检查，发现一些隐匿的异常情况，评估患者对手术的耐受程度。术中操作需仔细认真，胆囊手术必须分离清晰胆囊三角，看清胆囊管、胆囊动脉、胆总管等解剖，预防胆管损伤和血管出血，钛夹钳夹胆囊管和胆囊动脉必须确实，以免脱落。子宫切除术中子宫动脉也需结扎或钛夹钳夹确实。术后须对患者进行精心护理，及时发现和处理可能出现的并发症，患者的术后饮食应保持低脂饮食，以免造成不适和疼痛 [4] 。研究组中有1例患者术后第3天自行进高脂食物，2h后发生腹胀腹痛难以忍受，经予以解痉药后缓解，故术后应坚持低脂饮食。
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参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，68.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社，1999，146.
3 刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001，258.
4 顾美皎.临床妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001，901.
作者单位:200003上海长征医院妇产科
(编辑 李阳), 百拇医药(邱仙华)
关键词 腹腔镜 多系统 切除手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1640-02
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Multi-viscera resection in multi-system by laparoscope
Qiu Xianhua，Liu Yan，Hu Zhiqian
Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To evaluate the safety and feasibility of multi-viscera resection in multi-system by laparoscope.Methods The patients who suffered from uterine myomas and cholecystitis or cholelithiasis participated study group.They were operated with cholecystectomy and hysterectomy by laparoscope.The control group included group1with simply laparoscope hysterectomy and group2with simply laparoscope cholecystectomy in same period.Results All five patients in study group had a successful operation.Duration of operation was(150±21)min，few longer than that of control group1.The bleeding was(156±32)ml，no significant increasing than group1，also group2if simply comparative with cholecystectomy.The resident day after operation was4.6±0.5.There were no significant difference about resident day and complication between the control and study group.Conclusion Laparoscope multi-viscera resection in multi-system not only saves medical resource and avoids much more injury for patients，but alˉso is safety and feasibility.The key to ensure successful operation and decrease complication is improving skill and seˉlecting proper patients and sufficiency of preoperative preparation.
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Key words laparoscope multi-system resection
子宫肌瘤和胆囊炎、胆石症都是中年妇女的常见疾病，因子宫肌瘤住院手术的患者中，在术前的超声检查时，常可发现同时伴有胆囊炎和胆石症，有的已有明确的手术指征，通常的做法是妇科完成子宫手术后，转外科进一步处理。能否在一次手术中同时解决这分属不同系统、位于上下腹不同部位的疾患?我们对此进行了探索，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 自1999年1月～2000年12月间因子宫肌瘤在我科住院拟行腹腔镜下子宫切除术的患者，常规行腹部的肝胆等B超检查，超声诊断患有胆囊炎胆石症的患者，请普外科会诊，如有明确的手术指征，患者及家属均强烈要求同时切除胆囊，且无明显的手术禁忌证者，可入选研究组。胆囊切除术的指征为:(1)有症状的胆囊结石或慢性胆囊炎;(2)有直径>3cm的胆囊结石;(3)充满型胆囊结石。取同期因子宫肌瘤行子宫切除术患者为对照1组，取同期因胆囊炎胆石症在外科行腹腔镜胆囊切除术患者为对照2组。排除标准:患者有严重的心血管疾病、肺部疾患等不能耐受腹腔镜手术者，胆总管结石和肝内胆管结石。共有5例患者入选研究组，同期行腹腔镜子宫切除术180例，行腹腔镜胆囊切除术150例。三组患者的平均年龄和体重指数差异无显著性。
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1.2 手术方法 患者行异丙酚诱导，气管插管，全麻下手术。取膀胱截石位，消毒区域覆盖胆囊手术和妇科全子宫手术范围，取脐孔为第一穿刺点，气腹针穿刺形成气腹，压力在14～15mmHg，切开脐孔下缘约10mm，套管针穿刺，置镜观察。先头高脚低位，观察上腹部的肝脏、胆囊等脏器，按常规进行第二穿刺点(10mm，正中线剑突下)，第三穿刺点(5mm，右肋缘下锁骨中线)，第四穿刺点(5mm)尽量向下，靠近脐孔至髂前上嵴连线中点上方，以便转行下腹子宫手术时可以利用。按常规方法行胆囊切除术 [1] ，注意胆囊管和胆囊动脉均须用钛夹夹实，肝脏的胆囊附着面须电凝止血彻底。如胆囊有炎症，充盈明显时，可行先减压术，再行切除;如胆囊周围粘连严重，完全不能进行腹腔镜手术操作，则告知家属放弃胆囊切除术，单行子宫手术。切除并取出胆囊和结石后，内缝上腹部的2、3穿刺孔，改头低脚高位，腹腔镜转向下腹，观察盆腔情况，左侧相映于右麦氏点位置附近，避开血管行第五穿刺点(5mm)，必要时，于耻骨联合上方阴毛边缘处行第六穿刺点(10mm)。按刘彦方法 [2]行腹腔镜全子宫切除(LTH)或行腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)。术后放置尿管24h，盆腔放置负压引流管12～24h。
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1.3 术后处理 观察患者的生命体征、腹痛、出血、伤口愈合、术后住院时间等情况，单纯子宫切除患者手术后6h即可进普食，胆囊切除则24h后进流质，逐渐恢复进食。
2 结果
2.1 术中情况 研究组5例患者手术均获得成功，无一例中转开腹或放弃胆囊切除术，其中1例胆囊充盈，张力大，胆囊壁菲薄，先行减压术，1例胆囊周围有较重粘连，仔细分离粘连后完成了胆囊切除术，无一例发生大出血、周围脏器损伤等。完成胆囊和子宫手术的手术时间为(150±21)min，较对照1组的(118±32)min延长不超过30min，单纯计算胆囊切除时间(21±8)min较对照2组(25±12)min差异无显著性(P>0.05)，出血量(156±32)ml与对照1组(148±57)ml相差不显著，较对照2组(52±12)ml多(P<0.05)，但单纯计算胆囊切除的出血量(42±8)ml，则与对照2组相差不显著(P>0.05)。
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2.2 术后恢复情况 研究组患者术后24h左右进流质，术后平均28.4h恢复肠排气，改为低脂半流，平均术后住院时间为(4.6±0.5)天。对照1组和2组恢复肠排气时间分别为术后20.3h和25.6h，对照1组较2组和研究组恢复稍快(P<0.05)，可能与其较早进食有关。三组患者的术后住院时间相差不显著(P>0.05)，对照1组和2组分别为(4.2±0.7)天和(4.6±1.2)天。
2.3 并发症情况 三组患者术中均无明显并发症发生。术后研究组有1例(20%)发生胆囊手术第二穿刺口感染，同时伴发严重心律失常，经治疗后恢复，该患者患有糖尿病，术前血糖为8.3mmol/L，术后一度达17mmol/L。恶心呕吐1例(20%)。对照1组发生穿刺口感染3例(1.7%)，恶心呕吐40例(22.2%)。对照2组发生穿刺口感染4例(2.7%)，恶心呕吐36例(24%)，1例胆瘘行二次手术后痊愈。各组无其它并发症发生。
3 讨论
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3.1 多系统脏器切除手术的优点和临床效果 胆囊和子宫附件是分属不同系统、位于上腹和下腹的组织脏器，当同时出现病理状况时，往往是分科就诊，如需要手术，传统的习惯则是分科进行各自的手术。这样就造成了患者需进行二次手术，带给了患者多次手术的痛苦，影响其恢复和健康，更影响其生活质量，也给患者家庭造成了极大的不便，同时也造成医疗费用的上升，医疗资源的浪费，于己于国家都不利。腹腔镜手术的开展为同时患有胆囊疾患的妇科患者带来了福音。本研究5例患者同时行腹腔镜胆囊切除和 子宫切除手术均获成功，平均手术时间(150±21)min，较单纯子宫切除术不超过30min，出血量与单纯子宫切除术差异无显著性，术中无并发症发生，术后仅1例患者有穿刺口感染，1例出现恶心呕吐，无其它严重并发症发生，与单纯胆囊和子宫切除术相比并发症无显著增加，术后平均住院时间为(4.6±0.5)天，与对照组差异无显著性。本研究结果表明，腹腔镜下同时行多脏器切除是完全安全可行的，该手术具有微创、损伤小、恢复快的优势 [3] ，可免除患者分两次手术的痛苦，同时该手术并不过分延长手术时间，并不增加手术中的出血和术中及术后并发症，也不延长平均住院日，使医院的床位周转率和使用率得到了保证，医疗资源得到了充分的利用，医疗费用也较行二次手术得到了降低，故该手术在有适应证的患者中值得推广。
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3.2 多系统脏器切除手术的注意事项 胆囊和子宫切除手术毕竟是完全不同的两个手术，其解剖的不同使得其手术的风险和并发症都不完全相同，手术创伤也较单个手术为大，为了使手术有较为成功的保障，以下几方面的问题都需注意:(1)手术组医生必须有熟练的开腹和腹腔镜子宫和胆囊切除术的经验和手术技巧，对各种可能出现的情况都能做出恰当的反应和处理，这是手术取得成功的基础。(2)应选择合适的患者，严格掌握手术的适应证。既要大胆开展手术，又不能随意扩大适应证范围，不对一些无手术指征的胆囊炎胆石症患者进行手术，避免造成不必要的损伤。本研究的1例患者术前有糖尿病，术后出现血糖急剧上升，同时出现严重的心律失常。因此对有严重或较多的内科合并症的患者尤其要慎重对待，该手术创伤有可能诱导出严重的内科并发症，必须给予足够的重视。(3)术前进行详尽的全身检查，发现一些隐匿的异常情况，评估患者对手术的耐受程度。术中操作需仔细认真，胆囊手术必须分离清晰胆囊三角，看清胆囊管、胆囊动脉、胆总管等解剖，预防胆管损伤和血管出血，钛夹钳夹胆囊管和胆囊动脉必须确实，以免脱落。子宫切除术中子宫动脉也需结扎或钛夹钳夹确实。术后须对患者进行精心护理，及时发现和处理可能出现的并发症，患者的术后饮食应保持低脂饮食，以免造成不适和疼痛 [4] 。研究组中有1例患者术后第3天自行进高脂食物，2h后发生腹胀腹痛难以忍受，经予以解痉药后缓解，故术后应坚持低脂饮食。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，68.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社，1999，146.
3 刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001，258.
4 顾美皎.临床妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001，901.
作者单位:200003上海长征医院妇产科
(编辑 李阳), 百拇医药(邱仙华)