肝硬化腹水理法方药分析论证
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-1006-01
肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴。其发生主要是肝、脾、肾三脏功能失调，气血水停聚腹中。病机特点为本虚标实，虚实错杂。是中医的一大顽症。现代医学认为是由肝纤维化、门静脉压力增高、血浆白蛋白降低，肝对雌激素等的灭活减少，以及肝肠淋巴液形成增多而漏入腹腔形成腹水 [1] 。目前中西医结合治疗在临床疗效上明显优于单纯的中医或西医治疗。本文就近几年来的临床报道资料进行分析论证，以摸清其治疗现状，探索方药应用规律等，提供参考与借鉴。
1 临床资料分析
1.1 验方分析 通过对收集到的19张主方分析 [2～4] ，重复用药次数最多的分别是黄芪、白术、丹参、云苓、泽泻、炙鳖甲、猪苓、党参、赤芍、大腹皮，分别占方94.7%、94.7%、78.9%、73.7%、63.2%、57.9%、56.2%、56.2%、47.4%、31.6%。治疗1301例，有效1195例，总有效率91.85%。
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1.2 临床分型分析 本病的辨证论治，实际上已是辨证与辨病相结合，既重视了全身情况，又注意了病变局部;既重视正气(脾肾)的强弱，又把握了病邪的盛衰，所以治疗的针对性强且副作用小。根据7篇报道文章中辨证分型多分为3至4型，以脾肾阳虚、气滞血瘀、肝肾阴亏、脾虚湿阻为多见，分别为85.7%、85.7%、71.4%、57.1%。另外还有分型为肝胆郁热、热郁瘀阻、肝脾郁滞、肝脾不调水湿内停、湿热蕴结型等。选方中有以一方为主进行临床辨证论治加减为多，也有根据临床表现进行辨证分型组方用药，以用真武汤、血府逐瘀汤、六味地黄丸、五苓散、一贯煎、茵陈蒿汤等方。
2 有关方药的实验室研究
临床上对于肝硬化腹水用药进行了大量的研究，治疗肝硬化腹水尤其是顽固性腹水，固定组方往往以益气、活血、逐水三类药物多见，因为益气药物具有调整免疫、升高白蛋白的作用，能够改善肝功能和帮助维持有效血容量，而血液分布异常，有效循环血量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。活血药物能有效保护肝细胞，改善肝内微循环，加速血流，增加肝脏血供，并能降低门静脉压力，从而促使灌注病变减轻和腹水消退。逐水药物不仅能排出肠道的水分和气体，缓解胃肠静脉血瘀滞状况，而且能排出毒素和改善肾脏功能，提高利尿的效果。现代药理研究证实 [5] ，黄芪、白术、麦冬、炙鳖甲、玄参、肉苁蓉、补骨脂等益气健脾、养阴助阳药有调整机体免疫功能，提高白蛋白，增强抗病能力，改善能量代谢，促进肝细胞再生;当归、丹参、三棱、泽兰、郁金、红花、丹皮、大黄、莪术等活血化瘀药能促进肝脏血液循环，降低门静脉高压，提高肝脏蛋 白质代谢功能，并能抑制肝细胞炎症，促进肝细胞修复。郁金、茵陈能修复肝细胞的损害，恢复肝功能;大腹皮、车前子等利水渗湿药能保护肝脏，增加肾血流量，促进利尿作用;清热解毒药物黄芩、金钱草、海金沙等能增强巨噬细胞功能，抑制体液免疫作用。
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3 有关病因病机的认识
肝硬化腹水的形成，肝、脾、肾的功能失调是病机的关键。其中肝郁气滞、瘀阻脉络是鼓胀形成的基本因素;脾脏受损，运化失职，肾虚不能蒸化水液，使水液停聚，是形成鼓胀的重要因素。肝气郁滞，血脉瘀阻，水湿内停是鼓胀的三个重要病理变化。治疗当以行气、利水、祛瘀为先，而扶正则宜调肝、健脾、固肾。名医姜春华认为，肝病主要是血瘀引起气滞，所以治疗首先应考虑治血，兼顾理气。治疗以活血化瘀为主，使肝脏血行通畅，瘀血化除。血行得畅，血行则瘀无所留，由此肝气也得通畅而无所滞碍。
4 中西医结合治疗认识
目前，西医对本病尚无特效方法，采用中西医结合治疗已成为一种新的趋势。西医主要是支持疗法和对症处理，如静脉点滴大剂量维生素C、K 1 ，以及能量合剂，辅酶A、门冬氨酸钾镁，间断补充白蛋白、血浆等，以保护肝细胞，改善肝功能。结合利尿、抗病毒、消炎。中医擅长于整体调节，以辨证论治为原则，配合单方、验方。二者的有机结合，弥补了单纯西医或中医的不足，使疗效有明显提高。肝硬化腹水在治疗上西药虽利尿作用强，消除腹水快，但易引起水、电解质失衡及气阴两伤，且复发率高。若大量快速利尿，又易加重循环血量不足，致RAA系统形成正反馈，使血浆肾素活性、血管紧张素II显著升高，醛固酮增加，水钠潴留，导致难治性腹水甚至诱发肝昏迷。而加服中药既可减少西药利尿的用量，避免产生副作用，又可使中西药相互取长补短，增加疗效，缩短病程，而且症状改善快，作用持久，不易复发，随着中药使用时间的延续，还可收到使肝脾软化回缩，血浆白蛋白上升、球蛋白及γ球蛋白下降的效果，值得推崇。
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参考文献
1 贺香毓.肝硬化腹水的中西医结合治疗进展.湖南中医药导报，2002，(11):646-649.
2 邢章颖.辨证治疗肝硬化腹水60例临床观察.浙江中医学院学报，2001，(1):42-43.
3 彭勃.中西医临床消化病学，北京:中国中医药出版社，1997，313-319.
4 王凯，钱秋海，吕波.中西医结合专科病诊疗大系肝胆病学，太原:山西科学技术出版社，1997，279-298;356-362.
5 王吉耀.现代肝病治疗———理论与进展，上海:上海医科大学出版社，1999，237-269.
(收稿日期:2003-11-11)
作者单位:337055江西省萍乡市人民医院
(编辑黄 杰), 百拇医药
肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴。其发生主要是肝、脾、肾三脏功能失调，气血水停聚腹中。病机特点为本虚标实，虚实错杂。是中医的一大顽症。现代医学认为是由肝纤维化、门静脉压力增高、血浆白蛋白降低，肝对雌激素等的灭活减少，以及肝肠淋巴液形成增多而漏入腹腔形成腹水 [1] 。目前中西医结合治疗在临床疗效上明显优于单纯的中医或西医治疗。本文就近几年来的临床报道资料进行分析论证，以摸清其治疗现状，探索方药应用规律等，提供参考与借鉴。
1 临床资料分析
1.1 验方分析 通过对收集到的19张主方分析 [2～4] ，重复用药次数最多的分别是黄芪、白术、丹参、云苓、泽泻、炙鳖甲、猪苓、党参、赤芍、大腹皮，分别占方94.7%、94.7%、78.9%、73.7%、63.2%、57.9%、56.2%、56.2%、47.4%、31.6%。治疗1301例，有效1195例，总有效率91.85%。
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1.2 临床分型分析 本病的辨证论治，实际上已是辨证与辨病相结合，既重视了全身情况，又注意了病变局部;既重视正气(脾肾)的强弱，又把握了病邪的盛衰，所以治疗的针对性强且副作用小。根据7篇报道文章中辨证分型多分为3至4型，以脾肾阳虚、气滞血瘀、肝肾阴亏、脾虚湿阻为多见，分别为85.7%、85.7%、71.4%、57.1%。另外还有分型为肝胆郁热、热郁瘀阻、肝脾郁滞、肝脾不调水湿内停、湿热蕴结型等。选方中有以一方为主进行临床辨证论治加减为多，也有根据临床表现进行辨证分型组方用药，以用真武汤、血府逐瘀汤、六味地黄丸、五苓散、一贯煎、茵陈蒿汤等方。
2 有关方药的实验室研究
临床上对于肝硬化腹水用药进行了大量的研究，治疗肝硬化腹水尤其是顽固性腹水，固定组方往往以益气、活血、逐水三类药物多见，因为益气药物具有调整免疫、升高白蛋白的作用，能够改善肝功能和帮助维持有效血容量，而血液分布异常，有效循环血量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。活血药物能有效保护肝细胞，改善肝内微循环，加速血流，增加肝脏血供，并能降低门静脉压力，从而促使灌注病变减轻和腹水消退。逐水药物不仅能排出肠道的水分和气体，缓解胃肠静脉血瘀滞状况，而且能排出毒素和改善肾脏功能，提高利尿的效果。现代药理研究证实 [5] ，黄芪、白术、麦冬、炙鳖甲、玄参、肉苁蓉、补骨脂等益气健脾、养阴助阳药有调整机体免疫功能，提高白蛋白，增强抗病能力，改善能量代谢，促进肝细胞再生;当归、丹参、三棱、泽兰、郁金、红花、丹皮、大黄、莪术等活血化瘀药能促进肝脏血液循环，降低门静脉高压，提高肝脏蛋 白质代谢功能，并能抑制肝细胞炎症，促进肝细胞修复。郁金、茵陈能修复肝细胞的损害，恢复肝功能;大腹皮、车前子等利水渗湿药能保护肝脏，增加肾血流量，促进利尿作用;清热解毒药物黄芩、金钱草、海金沙等能增强巨噬细胞功能，抑制体液免疫作用。
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3 有关病因病机的认识
肝硬化腹水的形成，肝、脾、肾的功能失调是病机的关键。其中肝郁气滞、瘀阻脉络是鼓胀形成的基本因素;脾脏受损，运化失职，肾虚不能蒸化水液，使水液停聚，是形成鼓胀的重要因素。肝气郁滞，血脉瘀阻，水湿内停是鼓胀的三个重要病理变化。治疗当以行气、利水、祛瘀为先，而扶正则宜调肝、健脾、固肾。名医姜春华认为，肝病主要是血瘀引起气滞，所以治疗首先应考虑治血，兼顾理气。治疗以活血化瘀为主，使肝脏血行通畅，瘀血化除。血行得畅，血行则瘀无所留，由此肝气也得通畅而无所滞碍。
4 中西医结合治疗认识
目前，西医对本病尚无特效方法，采用中西医结合治疗已成为一种新的趋势。西医主要是支持疗法和对症处理，如静脉点滴大剂量维生素C、K 1 ，以及能量合剂，辅酶A、门冬氨酸钾镁，间断补充白蛋白、血浆等，以保护肝细胞，改善肝功能。结合利尿、抗病毒、消炎。中医擅长于整体调节，以辨证论治为原则，配合单方、验方。二者的有机结合，弥补了单纯西医或中医的不足，使疗效有明显提高。肝硬化腹水在治疗上西药虽利尿作用强，消除腹水快，但易引起水、电解质失衡及气阴两伤，且复发率高。若大量快速利尿，又易加重循环血量不足，致RAA系统形成正反馈，使血浆肾素活性、血管紧张素II显著升高，醛固酮增加，水钠潴留，导致难治性腹水甚至诱发肝昏迷。而加服中药既可减少西药利尿的用量，避免产生副作用，又可使中西药相互取长补短，增加疗效，缩短病程，而且症状改善快，作用持久，不易复发，随着中药使用时间的延续，还可收到使肝脾软化回缩，血浆白蛋白上升、球蛋白及γ球蛋白下降的效果，值得推崇。
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参考文献
1 贺香毓.肝硬化腹水的中西医结合治疗进展.湖南中医药导报，2002，(11):646-649.
2 邢章颖.辨证治疗肝硬化腹水60例临床观察.浙江中医学院学报，2001，(1):42-43.
3 彭勃.中西医临床消化病学，北京:中国中医药出版社，1997，313-319.
4 王凯，钱秋海，吕波.中西医结合专科病诊疗大系肝胆病学，太原:山西科学技术出版社，1997，279-298;356-362.
5 王吉耀.现代肝病治疗———理论与进展，上海:上海医科大学出版社，1999，237-269.
(收稿日期:2003-11-11)
作者单位:337055江西省萍乡市人民医院
(编辑黄 杰), 百拇医药