心脏复苏的措施及效果分析
【摘要】 目的 探求高效、确切的心脏复苏措施，以提高心肺复苏的成功率。方法 对西安市急救中心及第四军医大学第一附属医院急诊科近10年来172例20～65岁因意外损害、心血管疾病、脑血管疾病、自杀等疾病现场急救过程中突发心跳骤停的患者进行了救治措施及其效果的回顾性统计分析，用统计学原理进行差异性分析，从临床工作的实际找出成功率高的措施。结果 除颤及胸内心脏按压具有较高的成功率。结论 应当探讨新的胸内心脏按压、除颤复苏器。以显著提高心肺复苏的成功率。
关键词 心脏复苏 措施 效果
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1682-03
自心肺复苏技术应用于临床以来，许多心跳骤停的患者经过抢救获得了新生。但总的看来，其成功率很低。究其原因，笔者认为主要有两点:一是因为复苏开始的时间晚，超过了心肺复苏的安全时限(心跳停止3～5min) [1] 。第二个重要的原因是心脏复苏措施的效果差。因为通过口对口人工呼吸或气管插管机械辅助呼吸，患者都可获得接近于甚至超过生理状态下的潮气量。而标准胸外按压在大多数情况下表现为脉搏摸不清、血压测不出，瞳孔不缩小，自主呼吸及心跳不恢复的无效循环状态。因此本文重点讨论心脏复苏的各种措施及效果。本文将心脏复苏的措施分为 两大类:电复苏(包括除颤和起搏)和机械复苏(包括胸内心脏按压 [2] 和胸外心脏按压)。通过总结分析各种心脏复苏的措施、效果及机制，以期达到提高心肺复苏成功率的目的。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对西安市急救中心及第四军医大学第一附属医院急诊科近10年来172例20～65岁因意外伤害、心血管疾病、脑血管疾病、自杀、手术等疾病现场急救过程中突发心跳呼吸骤停的患者进行了救治措施及其效果的回顾性统计，男96例，女76例，年龄20～65岁，平均45.2岁。意外伤害(包括车祸及溺水、触电)所致者43例，其中车祸致心前区塌陷软化者3例;心血管疾病所致者50例，脑血管疾病所致者20例，心外科手术过程中心脏复跳时发生室颤者10例，自杀者40例，无既往基础疾病史而猝死者9例。开始复苏的时间均在心跳停止后15min内。其中160例在心跳停止后3min之内进行，11例意外伤害者在心跳停止后约10min进行，1例车祸伤致心前区塌陷软化者在心跳停止后15min进行。肋骨骨折者，因距离有条件的大医院较远，无法实行开胸心内按压，就地实施标准胸外按压。
1.2 死亡诊断标准 心跳、呼吸停止，双侧瞳孔散大固定。
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1.3 方法 对患者立即给予口对口人工呼吸以建立呼吸功能。用除颤、起搏、标准胸外按压、开胸胸内按压等措施复苏心脏。有除颤条件者给予除颤，胸外除颤时依次使用200J、300J、360J的能量。心内除颤时使用20J的能量。起搏器用体外起搏电极分别贴于前胸及后背正中进行体外起搏，起搏电流为60mA，频率为60～80次/min。对12例患者进行了开胸心内按压。其余患者给予标准心外按压。
2 结果
心脏复苏的有效标准:脉搏可摸清，血压可测到，瞳孔缩小，自主呼吸或心跳恢复。成功标准:自主呼吸及心跳恢复，神志恢复正常，无后遗症。无效标准:脉搏摸不清，血压测不出，瞳孔不缩小，自主心跳、呼吸不恢复。结果见表1。60例除颤的患者，43例现场复苏成功，成功率为71.6%。10例胸内除颤者，全部复跳成功。17例体外起搏者，均为无效复苏。12例开胸心内按压者，10例复苏有效，3例复苏成功，成功率为25%。复苏过程中，均表现为脉搏清楚，血压90～100mmHg，瞳孔缩小，自主心跳、自主呼吸逐渐恢复，最后神智恢复正常。80例标准胸外按压者，15例有效，11例复苏成功，其成功率为13.75%。其余均表现为标准胸外按压30min，始终表现为脉搏摸不清，血压测不出，瞳孔不缩小，自主心跳、呼吸不恢复的无效复苏。3例因车祸而致心前区塌陷(形成连枷胸)并致心跳停止，最长达15min的患者，对其进行胸外按压，均获成功，成功率达100%。复苏过程中，均表现为脉搏清楚，血压90～100mmHg，瞳孔缩小，自主心跳，自主呼吸逐渐恢复。最后神智恢复正常。
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经χ 2 检验，P<0.01，说明除颤、胸内按压的成功率高于标准胸外按压。各种心脏复苏措施的成功率，从大到小依次为:除颤，胸内心脏按压，胸外心脏按压，起搏。
表1 172例心脏复苏结果 略
3 讨论
3.1 心肺复苏的基本理论 (1)现在，死亡的诊断标准已 由传统的呼吸、心跳停止转变为大脑或脑干死亡。而大量的临床及动物实验证实:心跳停止3～5min，大脑即发生不可逆死亡。因此，各种心脏复苏措施的实施，必须在心跳停止后3～5min之内进行。(2)心肺复苏的有效标准:脉搏可摸清、血压可测到、瞳孔缩小、自主呼吸及循环逐渐恢复。尤其是瞳孔的变化是脑部血液循环是否有效建立的最直接、最有效的标志。
3.2 胸内复苏 通过机械外力直接作用于心脏，使心脏被动收缩，心腔被强制缩小，心血管内的血液在强大的外力推动下，恢复流动，其效果接近于甚至超过生理状态下的心泵供血状态。从而使全身尤其是心、脑等重要脏器恢复正常的供血、供氧，使这些脏器的功能得以恢复正常。因而有很高的成功率。心内复苏的特点:(1)作用机制与生理状态下心脏收缩的机制相似;(2)机械外力远大于心肌收缩力。因而可以保证足够的心输出量。
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3.3 胸外心脏按压 由于肋骨的强大弹性阻力及肋骨与心脏之间的大间隙(平均为6cm而胸心外心脏按压的幅度一般为3～5cm)，以及心脏后面、两侧的肺等软组织的弹性缓冲作用，使外力难以对心脏形成有效挤压，心腔不能有效缩小，因而难以产生基本的心输出量，心、脑等器官不能得到基本的供血、供氧，成功率很低。外伤致心前区肋骨塌陷软化并心跳停止的患者，胸外按压其实直接按压在心脏上，效果等同于心内按压，因而也有很高的成功率。标准胸外按压有两种机制学说，现将其分析比较如下:胸泵学说要点:胸外按压时使胸腔内压力升高，并平均地传至胸腔内所有血管结构。由于动脉不萎缩，压力可全部由胸腔内动脉传至胸腔外动脉。而完好的静脉瓣和静脉萎缩，可阻止压力完全传到胸腔外静脉，于是产生了胸腔外动静脉的压力差，使血流流动。主要证据:(1)心跳停止的患者意识丧失前令其用力咳嗽，能保持清醒，有研究表明，其血压可达到100mmHg;(2)二维超声心动图显示，胸外按压时，二尖瓣、三尖瓣、半月瓣保持开放。该学说有以下几点值得质疑及进一步的实验验证，(1)胸外按压时，患者大都处于深昏迷状态，因而难以引出咳嗽反射;(2)由于气道处于开放状态，按压时胸内压难以达到咳嗽时的高胸内压;(3)不符合生理状态下的血液循环机制;(4)不能排除以上效果为心脏直接挤压的结果或心脏受挤压所起作用大小;(5)大量临床实践证明，其成功率很低。心泵学说要点:胸外按压是心脏直接受挤压的结果。这一学说符合生理状态下的心泵供血机制，而且在目前的科学技术条件下开胸进行胸心按压完全可以实现。
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3.4 除颤时在强大的直流电的作用下 (1)使全部心肌同时强直收缩，完成1次心脏泵血，使重要脏器得到1次有效供血。因为在强大的电流作用下，肌肉组织会发生强直性收缩，这是肌肉组织的共同特点;(2)强大的电流使全部心肌细胞同步除极，消除了心肌纤维的电紊乱状态;(3)室颤时，往往心跳停止的时间很短(3～5min内)，窦房结仍有兴奋性，因而可将冲动下传，重新获得对心脏的控制。胸内除颤时，因为电阻很小，较胸外除颤所需的电压很低，对医务人员比较安全，同时又有很好的效果。
3.5 结论 对每一例心跳骤停的患者，应当先进行除颤，3次无效后，如有条件，应立即进行胸内按压复苏，尤其对既往无脏器功能衰竭的患者来说能最大限度挽救患者的生命。当前，手术开胸要求条件高，速度慢，难以满足心肺复苏时的安全时限(3～5min)要求。我们应当充分利用现在的科学技术条件研制新的胸内按压、除颤复苏器，该设备具有以下特点:穿刺进胸、操作简单、起效迅速、便于携带，随时随地可用。将其配备给广大医务工作者，以显著地提高心肺复苏的成功率。这充分反映了一个国家、地区、城市卫生部门的医疗救治水平。
参考文献
1 白建平，段义峻，赵文斌.心肺复苏成败原因分析—附52例报告.中华急诊医学理论与实践，2001，99.
2 王一镗.开胸心肺复苏术.中华急诊医学理论与实践，2001，98.3 伏军贤，姬新才，刘丹平.心肺复苏的进展.中华急诊医学理论与实践，2001，74.
作者单位:1 710004陕西省西安市急救中心
2 710004第四军医大学西京医院急诊科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(邹向阳)
关键词 心脏复苏 措施 效果
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1682-03
自心肺复苏技术应用于临床以来，许多心跳骤停的患者经过抢救获得了新生。但总的看来，其成功率很低。究其原因，笔者认为主要有两点:一是因为复苏开始的时间晚，超过了心肺复苏的安全时限(心跳停止3～5min) [1] 。第二个重要的原因是心脏复苏措施的效果差。因为通过口对口人工呼吸或气管插管机械辅助呼吸，患者都可获得接近于甚至超过生理状态下的潮气量。而标准胸外按压在大多数情况下表现为脉搏摸不清、血压测不出，瞳孔不缩小，自主呼吸及心跳不恢复的无效循环状态。因此本文重点讨论心脏复苏的各种措施及效果。本文将心脏复苏的措施分为 两大类:电复苏(包括除颤和起搏)和机械复苏(包括胸内心脏按压 [2] 和胸外心脏按压)。通过总结分析各种心脏复苏的措施、效果及机制，以期达到提高心肺复苏成功率的目的。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对西安市急救中心及第四军医大学第一附属医院急诊科近10年来172例20～65岁因意外伤害、心血管疾病、脑血管疾病、自杀、手术等疾病现场急救过程中突发心跳呼吸骤停的患者进行了救治措施及其效果的回顾性统计，男96例，女76例，年龄20～65岁，平均45.2岁。意外伤害(包括车祸及溺水、触电)所致者43例，其中车祸致心前区塌陷软化者3例;心血管疾病所致者50例，脑血管疾病所致者20例，心外科手术过程中心脏复跳时发生室颤者10例，自杀者40例，无既往基础疾病史而猝死者9例。开始复苏的时间均在心跳停止后15min内。其中160例在心跳停止后3min之内进行，11例意外伤害者在心跳停止后约10min进行，1例车祸伤致心前区塌陷软化者在心跳停止后15min进行。肋骨骨折者，因距离有条件的大医院较远，无法实行开胸心内按压，就地实施标准胸外按压。
1.2 死亡诊断标准 心跳、呼吸停止，双侧瞳孔散大固定。
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1.3 方法 对患者立即给予口对口人工呼吸以建立呼吸功能。用除颤、起搏、标准胸外按压、开胸胸内按压等措施复苏心脏。有除颤条件者给予除颤，胸外除颤时依次使用200J、300J、360J的能量。心内除颤时使用20J的能量。起搏器用体外起搏电极分别贴于前胸及后背正中进行体外起搏，起搏电流为60mA，频率为60～80次/min。对12例患者进行了开胸心内按压。其余患者给予标准心外按压。
2 结果
心脏复苏的有效标准:脉搏可摸清，血压可测到，瞳孔缩小，自主呼吸或心跳恢复。成功标准:自主呼吸及心跳恢复，神志恢复正常，无后遗症。无效标准:脉搏摸不清，血压测不出，瞳孔不缩小，自主心跳、呼吸不恢复。结果见表1。60例除颤的患者，43例现场复苏成功，成功率为71.6%。10例胸内除颤者，全部复跳成功。17例体外起搏者，均为无效复苏。12例开胸心内按压者，10例复苏有效，3例复苏成功，成功率为25%。复苏过程中，均表现为脉搏清楚，血压90～100mmHg，瞳孔缩小，自主心跳、自主呼吸逐渐恢复，最后神智恢复正常。80例标准胸外按压者，15例有效，11例复苏成功，其成功率为13.75%。其余均表现为标准胸外按压30min，始终表现为脉搏摸不清，血压测不出，瞳孔不缩小，自主心跳、呼吸不恢复的无效复苏。3例因车祸而致心前区塌陷(形成连枷胸)并致心跳停止，最长达15min的患者，对其进行胸外按压，均获成功，成功率达100%。复苏过程中，均表现为脉搏清楚，血压90～100mmHg，瞳孔缩小，自主心跳，自主呼吸逐渐恢复。最后神智恢复正常。
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经χ 2 检验，P<0.01，说明除颤、胸内按压的成功率高于标准胸外按压。各种心脏复苏措施的成功率，从大到小依次为:除颤，胸内心脏按压，胸外心脏按压，起搏。
表1 172例心脏复苏结果 略
3 讨论
3.1 心肺复苏的基本理论 (1)现在，死亡的诊断标准已 由传统的呼吸、心跳停止转变为大脑或脑干死亡。而大量的临床及动物实验证实:心跳停止3～5min，大脑即发生不可逆死亡。因此，各种心脏复苏措施的实施，必须在心跳停止后3～5min之内进行。(2)心肺复苏的有效标准:脉搏可摸清、血压可测到、瞳孔缩小、自主呼吸及循环逐渐恢复。尤其是瞳孔的变化是脑部血液循环是否有效建立的最直接、最有效的标志。
3.2 胸内复苏 通过机械外力直接作用于心脏，使心脏被动收缩，心腔被强制缩小，心血管内的血液在强大的外力推动下，恢复流动，其效果接近于甚至超过生理状态下的心泵供血状态。从而使全身尤其是心、脑等重要脏器恢复正常的供血、供氧，使这些脏器的功能得以恢复正常。因而有很高的成功率。心内复苏的特点:(1)作用机制与生理状态下心脏收缩的机制相似;(2)机械外力远大于心肌收缩力。因而可以保证足够的心输出量。
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3.3 胸外心脏按压 由于肋骨的强大弹性阻力及肋骨与心脏之间的大间隙(平均为6cm而胸心外心脏按压的幅度一般为3～5cm)，以及心脏后面、两侧的肺等软组织的弹性缓冲作用，使外力难以对心脏形成有效挤压，心腔不能有效缩小，因而难以产生基本的心输出量，心、脑等器官不能得到基本的供血、供氧，成功率很低。外伤致心前区肋骨塌陷软化并心跳停止的患者，胸外按压其实直接按压在心脏上，效果等同于心内按压，因而也有很高的成功率。标准胸外按压有两种机制学说，现将其分析比较如下:胸泵学说要点:胸外按压时使胸腔内压力升高，并平均地传至胸腔内所有血管结构。由于动脉不萎缩，压力可全部由胸腔内动脉传至胸腔外动脉。而完好的静脉瓣和静脉萎缩，可阻止压力完全传到胸腔外静脉，于是产生了胸腔外动静脉的压力差，使血流流动。主要证据:(1)心跳停止的患者意识丧失前令其用力咳嗽，能保持清醒，有研究表明，其血压可达到100mmHg;(2)二维超声心动图显示，胸外按压时，二尖瓣、三尖瓣、半月瓣保持开放。该学说有以下几点值得质疑及进一步的实验验证，(1)胸外按压时，患者大都处于深昏迷状态，因而难以引出咳嗽反射;(2)由于气道处于开放状态，按压时胸内压难以达到咳嗽时的高胸内压;(3)不符合生理状态下的血液循环机制;(4)不能排除以上效果为心脏直接挤压的结果或心脏受挤压所起作用大小;(5)大量临床实践证明，其成功率很低。心泵学说要点:胸外按压是心脏直接受挤压的结果。这一学说符合生理状态下的心泵供血机制，而且在目前的科学技术条件下开胸进行胸心按压完全可以实现。
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3.4 除颤时在强大的直流电的作用下 (1)使全部心肌同时强直收缩，完成1次心脏泵血，使重要脏器得到1次有效供血。因为在强大的电流作用下，肌肉组织会发生强直性收缩，这是肌肉组织的共同特点;(2)强大的电流使全部心肌细胞同步除极，消除了心肌纤维的电紊乱状态;(3)室颤时，往往心跳停止的时间很短(3～5min内)，窦房结仍有兴奋性，因而可将冲动下传，重新获得对心脏的控制。胸内除颤时，因为电阻很小，较胸外除颤所需的电压很低，对医务人员比较安全，同时又有很好的效果。
3.5 结论 对每一例心跳骤停的患者，应当先进行除颤，3次无效后，如有条件，应立即进行胸内按压复苏，尤其对既往无脏器功能衰竭的患者来说能最大限度挽救患者的生命。当前，手术开胸要求条件高，速度慢，难以满足心肺复苏时的安全时限(3～5min)要求。我们应当充分利用现在的科学技术条件研制新的胸内按压、除颤复苏器，该设备具有以下特点:穿刺进胸、操作简单、起效迅速、便于携带，随时随地可用。将其配备给广大医务工作者，以显著地提高心肺复苏的成功率。这充分反映了一个国家、地区、城市卫生部门的医疗救治水平。
参考文献
1 白建平，段义峻，赵文斌.心肺复苏成败原因分析—附52例报告.中华急诊医学理论与实践，2001，99.
2 王一镗.开胸心肺复苏术.中华急诊医学理论与实践，2001，98.3 伏军贤，姬新才，刘丹平.心肺复苏的进展.中华急诊医学理论与实践，2001，74.
作者单位:1 710004陕西省西安市急救中心
2 710004第四军医大学西京医院急诊科
(编辑 曲全), http://www.100md.com(邹向阳)