气管切开并发气道梗阻的原因及护理干预
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1741-02
人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅以及机械通气提供条件，其中气道切开是ICU较常见的人工气道形式。而气道梗阻是气切病人最为严重的临床急诊和并发症，常常威胁病人的生命。所以在ICU，加强人工气道的管理就显得尤为重要。本文就气管切开合并气道梗阻的原因及护理干预分析总结如下。
1 临床资料
1998年4月～2002年3月我院ICU收治的危重病人中行气管切开的共216例，男125例，女91例，年龄16～89岁。治疗期间发生气道梗阻25例，其中气管内套管阻塞16例，套管脱出或旋转8例，气管塌陷1例。梗阻后均不同程度地出现呼吸困难、紫绀、呼吸机气道高压报警、吸痰管下入受阻。其中10例需要更换气管导管，15例去除原因后改善，无一例因气道梗阻而导致严重并发症。
, 百拇医药
2 原因及护理干预
气管切开合并气道梗阻在临床最常见的原因是气管内套管阻塞和气管套管脱出或旋转，气管套囊滑脱仅见于使用金属套管的病人，而气管塌陷和气道大出血所致的气道梗阻较少见。
2.1 气管内套管阻塞
2.1.1 原因及紧急处理 气切后呼吸道水分丢失增加可达8～10ml/h，若湿化不充分，病人并发肺部感染，呼吸道分泌物多且脓稠，易造成痰液干燥易结痂。气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，病人表现为呼吸困难和发绀、气道阻力高、吸痰管下入受阻。立即更换消毒内套管后气道即可恢复通畅。
2.1.2 预防措施
2.1.2.1 加强气道温、湿化管理 对机械通气病人可使用热湿交换器和电热湿化器，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28℃～32℃，并及时添加湿化液，经常倒去集水杯中的冷凝水及管道内的积水。对痰液粘稠病人给予沐舒坦等雾化吸入，吸痰前将5～10ml生理盐水在病员吸气时缓慢注入，而后吸出，达到稀释痰液、控制气道感染的作用。在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2～0.4ml(24h250～300ml)的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好 [1] 。
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2.1.2.2 床旁备有同等型号的消毒内套管 以便在紧急情况下快速置入。
2.1.2.3 定时翻身、叩背、正确吸痰 合理的胸部理疗可促进痰液的排出，减少肺不张、坠积性肺炎的发生。掌握恰当的吸痰时机，当病人咳嗽、听诊闻及湿罗音或痰鸣音，呼吸机显示气道压力升高或报警、发现SaO 2 突降等情况下给予吸痰;吸痰管外径不超过内套管内径的1/3～1/2，带有侧孔的吸痰管，必要时可使用密闭式吸痰管;先将吸痰管插入 气道超过内套管1～2cm，再与负压相通，左右旋转边退边吸，切忌上下移动或固定在一处吸引，每次吸引整体操作时间<15s;吸痰负压不要超过19.6kPa，防止损伤气道粘膜。吸痰前后2min及间隔应供应纯氧或高浓度氧;对痰多且缺氧明显的病人，不宜一次吸尽，应该吸痰与给氧交替进行，必要时由两人配合操作;吸痰的顺序是气道—口腔—鼻腔，抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管不可再吸气道;注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化液 [2] 。
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2.1.2.4 严格管道的消毒管理工作 使用金属气管切开者，每8h更换消毒内套管1次，如果分泌物过多尤其是出现血性分泌物时应增加清洗次数，以防痰痂形成堵塞气道。最好两个同型内套管交替使用，外套管一般术后7～10天内不更换，切不可随意拔除外套管，因气管切开2～3天内，气切窦道尚未形成，拔管后难以重新置入。气切导管应每周更换1次，呼吸机及雾化管道应24～48h更换消毒，热湿交换器每3天更换1次。护理人员应注意经常观察套管的通畅程度，可通过有无呼吸困难、吸痰管插入是否通畅及气道压力是否增高等征象来判断和处理。
2.2 气管套管脱出或旋转
2.2.1 原因及紧急处理 气管套管脱出或旋转可因导管固定不牢固、病人躁动、剧烈咳嗽、呼吸机支架调节不当等所致。气管套管旋转立即将病人平卧、行套管复位，气管套管脱出则需更换气管套管。
2.2.2 预防措施 (1)气切术后抬高床头30°～45°，防止颈部过伸或过屈。翻身时幅度不可过大，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大而影响通气。(2)加强巡视，床旁应备无影灯、气切包及全套的呼吸急救设备，一旦发生套管意外脱出，快速再次置管，备用套管不能顺利置入时，可先用面罩等进行人工呼吸给氧，为进一步处理赢得时机。(3)妥善固定套管，可采用双带打手术结法固定，松紧宜能容一指为度，固定带为专用寸带，不可使用绷带。妥善固定呼吸机管道，随时调整呼吸机支架，搬运病人时应注意先脱机后搬运使气管套管仅受最小牵拉，防止管道扭曲或牵拉致气管套管滑脱。(4)神志清或烦躁者，尤其是小儿，应有效约束双上肢，并给予适量的镇静剂。统计证明，适量镇静能明显减少非计划性拔管的几率 [3] 。
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2.3 气道大出血引起窒息
2.3.1 原因及紧急处理 气切后大出血多为继发性的，其原因可能是:气囊压力过大，使受压组织坏死、出血;切口感染使周围组织甚至血管发生糜烂、出血;切口过低造成无名动脉暴露与损伤，多发生在气切24～48h后;套管选用不合适或旋转造成气管壁损伤;不正确的吸痰造成气道粘膜损伤。遇到气道大出血时，立即拔除气切导管，紧急置入气管插管以保持气道畅通。气道粘膜血管破裂出血可用去甲肾上腺素加生理盐水行气道滴入。无名动脉损伤出血应立即手术修补。
2.3.2 预防措施 大量气道出血止血困难，应积极预防。(1)术前根据病人年龄、胖瘦等个体差异选择合适的气管套管，最好能备两套以供更换。烦躁病人应给予适当镇静。(2)正确吸痰，防止气道粘膜损伤。(3)长期机械通气者，应选用高容量低压型气囊式导管，气囊压力不可超过15mmHg或25cmH 2 O，气囊充气以最小不漏气为宜。使用最小漏气技术、低压气囊后，气囊可保持持续充气，不必定时放松气囊。(4)保持局部创口清洁、干燥，换药每日至少2次，有出血或污染时随时更换。若切口感染应增加换药次数，根据分泌物培养和药敏选用抗生素。
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2.4 气囊滑脱而嵌顿导管远端开口 气囊滑脱仅见于使用金属套管进行机械通气者，因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处而阻塞气道。病人表现为严重的呼吸困难，更换内套管后呼吸困难无改善，而气囊放气后呼吸困难反而缓解。发生气囊嵌顿时应立即将气囊放气，增大吸气压、吸氧浓度及潮气量，并配合医生更换气管套管。使用前必须检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱。
2.5 气管塌陷 本组1例因是食道癌术后患者，分析可能是食道癌复发压迫气道时间过长，造成气管软化塌陷而影响呼吸，立即换入7号气管插管，病人呼吸困难迅速改善 (气管套管内径10mm，长度仅80mm，其支撑范围有限，不能通过被压迫段气道，而气管插管长度足以通过，从而缓解气道梗阻)。
3 体会
ICU危重症病人云集，人工气道的通畅与否将直接威胁病人的生命安全。气管切开并发气道阻塞最常见于内套管阻塞和导管脱出或旋转，由此可见，正确吸痰和妥善固定导管无疑是气切病人护理的重点和核心所在。对开放人工气道的病人，护士应加强巡视，善于分析与思考，能积极有效的预防、处理气道梗阻，对提高危重症病人的抢救成功率将起到事半功倍的效果。
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(本文承蒙南京市鼓楼医院急诊ICU葛敏主治医师的指导，特此致谢)
参考文献
1 潘亚菊.气管切开两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1985，30(3):162.
2 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社，2001，237.
3 段摄霞.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学·护理学分册，1999，18(10):457-458.
作者单位:1 231500安徽省庐江人民医院ICU
2 210008江苏省南京鼓楼医院ICU
(编辑 曲全), 百拇医药(邓业芹 朱丽莉)
人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅以及机械通气提供条件，其中气道切开是ICU较常见的人工气道形式。而气道梗阻是气切病人最为严重的临床急诊和并发症，常常威胁病人的生命。所以在ICU，加强人工气道的管理就显得尤为重要。本文就气管切开合并气道梗阻的原因及护理干预分析总结如下。
1 临床资料
1998年4月～2002年3月我院ICU收治的危重病人中行气管切开的共216例，男125例，女91例，年龄16～89岁。治疗期间发生气道梗阻25例，其中气管内套管阻塞16例，套管脱出或旋转8例，气管塌陷1例。梗阻后均不同程度地出现呼吸困难、紫绀、呼吸机气道高压报警、吸痰管下入受阻。其中10例需要更换气管导管，15例去除原因后改善，无一例因气道梗阻而导致严重并发症。
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2 原因及护理干预
气管切开合并气道梗阻在临床最常见的原因是气管内套管阻塞和气管套管脱出或旋转，气管套囊滑脱仅见于使用金属套管的病人，而气管塌陷和气道大出血所致的气道梗阻较少见。
2.1 气管内套管阻塞
2.1.1 原因及紧急处理 气切后呼吸道水分丢失增加可达8～10ml/h，若湿化不充分，病人并发肺部感染，呼吸道分泌物多且脓稠，易造成痰液干燥易结痂。气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，病人表现为呼吸困难和发绀、气道阻力高、吸痰管下入受阻。立即更换消毒内套管后气道即可恢复通畅。
2.1.2 预防措施
2.1.2.1 加强气道温、湿化管理 对机械通气病人可使用热湿交换器和电热湿化器，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28℃～32℃，并及时添加湿化液，经常倒去集水杯中的冷凝水及管道内的积水。对痰液粘稠病人给予沐舒坦等雾化吸入，吸痰前将5～10ml生理盐水在病员吸气时缓慢注入，而后吸出，达到稀释痰液、控制气道感染的作用。在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2～0.4ml(24h250～300ml)的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好 [1] 。
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2.1.2.2 床旁备有同等型号的消毒内套管 以便在紧急情况下快速置入。
2.1.2.3 定时翻身、叩背、正确吸痰 合理的胸部理疗可促进痰液的排出，减少肺不张、坠积性肺炎的发生。掌握恰当的吸痰时机，当病人咳嗽、听诊闻及湿罗音或痰鸣音，呼吸机显示气道压力升高或报警、发现SaO 2 突降等情况下给予吸痰;吸痰管外径不超过内套管内径的1/3～1/2，带有侧孔的吸痰管，必要时可使用密闭式吸痰管;先将吸痰管插入 气道超过内套管1～2cm，再与负压相通，左右旋转边退边吸，切忌上下移动或固定在一处吸引，每次吸引整体操作时间<15s;吸痰负压不要超过19.6kPa，防止损伤气道粘膜。吸痰前后2min及间隔应供应纯氧或高浓度氧;对痰多且缺氧明显的病人，不宜一次吸尽，应该吸痰与给氧交替进行，必要时由两人配合操作;吸痰的顺序是气道—口腔—鼻腔，抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管不可再吸气道;注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化液 [2] 。
, http://www.100md.com
2.1.2.4 严格管道的消毒管理工作 使用金属气管切开者，每8h更换消毒内套管1次，如果分泌物过多尤其是出现血性分泌物时应增加清洗次数，以防痰痂形成堵塞气道。最好两个同型内套管交替使用，外套管一般术后7～10天内不更换，切不可随意拔除外套管，因气管切开2～3天内，气切窦道尚未形成，拔管后难以重新置入。气切导管应每周更换1次，呼吸机及雾化管道应24～48h更换消毒，热湿交换器每3天更换1次。护理人员应注意经常观察套管的通畅程度，可通过有无呼吸困难、吸痰管插入是否通畅及气道压力是否增高等征象来判断和处理。
2.2 气管套管脱出或旋转
2.2.1 原因及紧急处理 气管套管脱出或旋转可因导管固定不牢固、病人躁动、剧烈咳嗽、呼吸机支架调节不当等所致。气管套管旋转立即将病人平卧、行套管复位，气管套管脱出则需更换气管套管。
2.2.2 预防措施 (1)气切术后抬高床头30°～45°，防止颈部过伸或过屈。翻身时幅度不可过大，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大而影响通气。(2)加强巡视，床旁应备无影灯、气切包及全套的呼吸急救设备，一旦发生套管意外脱出，快速再次置管，备用套管不能顺利置入时，可先用面罩等进行人工呼吸给氧，为进一步处理赢得时机。(3)妥善固定套管，可采用双带打手术结法固定，松紧宜能容一指为度，固定带为专用寸带，不可使用绷带。妥善固定呼吸机管道，随时调整呼吸机支架，搬运病人时应注意先脱机后搬运使气管套管仅受最小牵拉，防止管道扭曲或牵拉致气管套管滑脱。(4)神志清或烦躁者，尤其是小儿，应有效约束双上肢，并给予适量的镇静剂。统计证明，适量镇静能明显减少非计划性拔管的几率 [3] 。
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2.3 气道大出血引起窒息
2.3.1 原因及紧急处理 气切后大出血多为继发性的，其原因可能是:气囊压力过大，使受压组织坏死、出血;切口感染使周围组织甚至血管发生糜烂、出血;切口过低造成无名动脉暴露与损伤，多发生在气切24～48h后;套管选用不合适或旋转造成气管壁损伤;不正确的吸痰造成气道粘膜损伤。遇到气道大出血时，立即拔除气切导管，紧急置入气管插管以保持气道畅通。气道粘膜血管破裂出血可用去甲肾上腺素加生理盐水行气道滴入。无名动脉损伤出血应立即手术修补。
2.3.2 预防措施 大量气道出血止血困难，应积极预防。(1)术前根据病人年龄、胖瘦等个体差异选择合适的气管套管，最好能备两套以供更换。烦躁病人应给予适当镇静。(2)正确吸痰，防止气道粘膜损伤。(3)长期机械通气者，应选用高容量低压型气囊式导管，气囊压力不可超过15mmHg或25cmH 2 O，气囊充气以最小不漏气为宜。使用最小漏气技术、低压气囊后，气囊可保持持续充气，不必定时放松气囊。(4)保持局部创口清洁、干燥，换药每日至少2次，有出血或污染时随时更换。若切口感染应增加换药次数，根据分泌物培养和药敏选用抗生素。
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2.4 气囊滑脱而嵌顿导管远端开口 气囊滑脱仅见于使用金属套管进行机械通气者，因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处而阻塞气道。病人表现为严重的呼吸困难，更换内套管后呼吸困难无改善，而气囊放气后呼吸困难反而缓解。发生气囊嵌顿时应立即将气囊放气，增大吸气压、吸氧浓度及潮气量，并配合医生更换气管套管。使用前必须检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱。
2.5 气管塌陷 本组1例因是食道癌术后患者，分析可能是食道癌复发压迫气道时间过长，造成气管软化塌陷而影响呼吸，立即换入7号气管插管，病人呼吸困难迅速改善 (气管套管内径10mm，长度仅80mm，其支撑范围有限，不能通过被压迫段气道，而气管插管长度足以通过，从而缓解气道梗阻)。
3 体会
ICU危重症病人云集，人工气道的通畅与否将直接威胁病人的生命安全。气管切开并发气道阻塞最常见于内套管阻塞和导管脱出或旋转，由此可见，正确吸痰和妥善固定导管无疑是气切病人护理的重点和核心所在。对开放人工气道的病人，护士应加强巡视，善于分析与思考，能积极有效的预防、处理气道梗阻，对提高危重症病人的抢救成功率将起到事半功倍的效果。
, 百拇医药
(本文承蒙南京市鼓楼医院急诊ICU葛敏主治医师的指导，特此致谢)
参考文献
1 潘亚菊.气管切开两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1985，30(3):162.
2 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社，2001，237.
3 段摄霞.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学·护理学分册，1999，18(10):457-458.
作者单位:1 231500安徽省庐江人民医院ICU
2 210008江苏省南京鼓楼医院ICU
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