静脉外瓣膜成形术治疗下肢深静脉功能不全
【文献标识码】B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1833-02
下肢深静脉倒流性功能不全是国内外的常见病。我院自1994年7月～1998年2月共收治69例，共76条下肢，均施行静脉外瓣膜成形术，取得较好的手术疗效。
1 临床资料
1.1 一般情况 全组男37例，女32例。病变在左下肢36例，右下肢26例，双下肢7例。年龄22～69岁，平均41.25岁。病程2～42年，平均13.64年。均诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。7例(7条下肢)在来院前曾于他院作过大隐静脉剥脱术，3例术后无好转，4例于术后3年内复发。临床表现:浅静脉曲张72条下肢，肿胀68条，胀痛57条，小腿下段色素沉着46条和溃疡形成38条。
1.2 下肢深静脉顺行造影检查 [1] 其特征为深静脉主干通畅，呈直管样扩张，隐-股静脉瓣膜功能不全，浅静脉曲张，小腿下段交通静脉倒流。
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1.3 经皮静脉穿刺造影检查 [2] 显示造影剂倒流至膝关节者32条;倒流至膝关节以下者55条。
1.4 静脉压测定 [3] 本组有68条患肢于手术前均作静脉压测定。直立静息时压力为(12.152±0.622)kPa(124.0±6.3cmH 2 O);作抬高双足跟活动后，压力下降为(9.604±1.189)kPa(98.0±12.1cmH 2 O);停止活动后，压力恢复到原来水平所需的时间少于13s。
2 方法
2.1 手术方法 患者俯卧或侧卧。在窝皮肤横行皱纹上方2～3cm处，作“S”形切口，切口内侧向上方，外侧向下方延伸。切开筋膜，显露并牵开腓总神经和胫神经。解剖出静脉，并于动、静脉间，游离长约2cm的空隙，纵行剖开股二头肌肌腱的中间部分，宽1cm，在腓骨小头处予以切断，向近侧游离10cm，取出后的缺损部分作缝合修复。解剖出半腱肌腱，游离至其止点后切断，再向近侧游离，长约12cm。将半腱肌腱经动、静脉间的空隙引向外侧，与股二头肌肌腱重叠缝合1cm，使之具有光滑的外形。肌襻的适当长度为12cm，轻轻向上方提起，于无张力时，高出切口皮肤表面4.5～5cm左右。缝合切口后，经预置于肌襻处的硅胶管，注入醋酸氢化可的松25mg+1%普鲁卡因3ml。术后2周拆线，然后作大隐静脉剥脱的交通静脉结扎术。
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2.2 术后处理 鼓励早期在床上活动患肢，并早日起床。术后应用抗生素3～5天，术后5天内每日静滴低分子右旋糖苷500ml+尿激酶6万U;口服潘生丁25mg，每日3次;复方丹参3片，每日3次;肠溶阿司匹林0.3g，每日1次，共7～14天。
3 结果
术后1～2个月检查结果:临床表现消失者48条下肢，显著好转者24条，并发静脉血栓形成者1条，临床表现无明显改善者3条(主要为患者小腿肿胀)。疗效良好的72条下肢中，有47条作深静脉顺行造影，显示膝关节屈曲时，肌襻牵拉并压迫静脉。静脉测压结果，活动后压力下降53%以上，压力恢复时间均>20s。截至1991年12月，随访48例(共56条下肢)，随访期为22～29个月，平均随访期24.5个月。疗效良好者94.3%，手术后近期小腿肿胀者已大多消退;并发静脉血栓形成者，静脉造影显示已开始再通，但症状并未改善。
4 讨论
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4.1 手术适应证 Psathakis在60年代提倡用本手术时，由于对静脉疾病认识不足，将它的适应证列为下肢深静脉血栓形成后遗症者。长期内本手术因疗效不佳，而未被推广。80年代初期，学者们经过不断地探索研究，发现了下肢深静脉血栓形成后遗症是一个漫长的病变过程，即由完全闭塞、部分再通、再发展到完全再通的过程。整个病程一般为10～15年，或者更长。完全闭塞和部分再通时，血流动力学变化属回流障碍性病变。此时，若在静脉外形成肌襻，就会当膝关节屈曲，大腿屈肌收缩时，使肌襻收缩压迫静脉。因此，肌襻必将加重回流障碍性病变，甚至并发新的血栓形成。只有当深静脉的血栓完全消溶，静脉主干全部再通后，其中的瓣膜都被血栓破坏而消失，所以血流动力学变化转为血流倒流性病变。此时在静脉外形成肌腱，即可与小腿腓肠肌交替作用，发挥瓣膜样作用，制止血流倒流，即当膝关节伸直时，肌襻放松，静脉通畅，而腓肠肌收缩，使血流向心回流。当膝关节屈曲时，腓肠肌放松，血流由于无瓣膜阻挡，可向膝下倒流，但因大腿屈肌收缩，将肌襻向上方牵拉，不但可压迫静脉使其闭合，以制止血流倒流，而且又可以从远侧向近侧按摩静脉，促使血流向心回流 [3] 。目前，学者们都一致认为，本手术的适应证是下肢深静脉倒流性病变，根据文献报道，倒流性病变主要为下肢静脉原发性瓣膜功能不全;其次为下肢深静脉血栓形成后遗症的完全再通者，还有较少见的先天性下肢深静脉无瓣膜等。近年来Psathakis也执有同样的观点。
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4.2 手术中的注意点 (1)手术必须在良好的麻醉条件下进行，因为当窝部肌肉完全松弛后，腓总和胫神经轻轻向一侧牵开，即充分暴露静脉，如果在麻醉效果不好，肌肉强直的情况下，强行将神经向一侧牵拉，就会引起神经损伤。(2)股二头肌与半腱肌腱重叠缝合处，必须修剪成薄片状，以免因组织肥厚而成隆突状，使肌襻不能在动、静脉间自由滑动。(3)半腱肌腱止点在胫骨结节，通过窝部创口，于其止点切断该肌腱，有时可误伤曲张的静脉引起出血，必要时可在其止点处的皮肤上，另作一小切口，于直视下切断该肌腱。(4)按照Psathakis的规定，肌襻长度的标准为，其轻轻向上方提起时，应高出皮肤表面约6cm，但我国人的体型较小，一般为4.5～5cm，肌襻过长者，在收缩时不 能发挥瓣膜作用，肌襻过短时，则因始终压迫在静脉上，轻者阻碍回流，使小腿肿胀加剧，重者并发血栓形成使手术失败。
4.3 手术的评价 治疗下肢深静脉倒流性病变的手术，主要包括股浅静脉瓣膜修复术，自体带瓣静脉段股浅静脉移植术，股浅静脉瓣膜包容术等。但是不少学者认为，对于病情严重的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，本手术是首选的手术方法。此外，深静脉血栓形成后完全再通者，由于已无瓣膜可以修复，而移植臂静脉瓣膜，往往不能承受较高的逆向压力，所以也采用本手术为宜。先天性静脉无瓣者的深静脉主干，多呈严重的扩张状态，也应施行本手术 [4] 。本手术操作较简便，易于在基层推广。而且肌腱结构坚韧有力，作用持久，可望在术后长期内发挥瓣膜样作用，使患肢深静脉系统保持正常或接近正常的血流动力状态。
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参考文献
1 Wesolowski SA.Diagnosis value of phlebography in Venous disorders of the lower extremity.Cardiovasc Surg，1965，18:133-155.
2 Herman RJ.Descernding venography:A method of evaluating lower exˉtremity venous valvalar function.Radiology，1980，137-163.
3 孙建民，等.股静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全.中华外科杂志，1985，23:134.
4 蒋米尔，张培华.下肢深静脉各种瓣膜重建术的评价.实用外科杂志，1992，12:10.
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院普外科
(编辑 李阳), http://www.100md.com(王菊凤)
下肢深静脉倒流性功能不全是国内外的常见病。我院自1994年7月～1998年2月共收治69例，共76条下肢，均施行静脉外瓣膜成形术，取得较好的手术疗效。
1 临床资料
1.1 一般情况 全组男37例，女32例。病变在左下肢36例，右下肢26例，双下肢7例。年龄22～69岁，平均41.25岁。病程2～42年，平均13.64年。均诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。7例(7条下肢)在来院前曾于他院作过大隐静脉剥脱术，3例术后无好转，4例于术后3年内复发。临床表现:浅静脉曲张72条下肢，肿胀68条，胀痛57条，小腿下段色素沉着46条和溃疡形成38条。
1.2 下肢深静脉顺行造影检查 [1] 其特征为深静脉主干通畅，呈直管样扩张，隐-股静脉瓣膜功能不全，浅静脉曲张，小腿下段交通静脉倒流。
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1.3 经皮静脉穿刺造影检查 [2] 显示造影剂倒流至膝关节者32条;倒流至膝关节以下者55条。
1.4 静脉压测定 [3] 本组有68条患肢于手术前均作静脉压测定。直立静息时压力为(12.152±0.622)kPa(124.0±6.3cmH 2 O);作抬高双足跟活动后，压力下降为(9.604±1.189)kPa(98.0±12.1cmH 2 O);停止活动后，压力恢复到原来水平所需的时间少于13s。
2 方法
2.1 手术方法 患者俯卧或侧卧。在窝皮肤横行皱纹上方2～3cm处，作“S”形切口，切口内侧向上方，外侧向下方延伸。切开筋膜，显露并牵开腓总神经和胫神经。解剖出静脉，并于动、静脉间，游离长约2cm的空隙，纵行剖开股二头肌肌腱的中间部分，宽1cm，在腓骨小头处予以切断，向近侧游离10cm，取出后的缺损部分作缝合修复。解剖出半腱肌腱，游离至其止点后切断，再向近侧游离，长约12cm。将半腱肌腱经动、静脉间的空隙引向外侧，与股二头肌肌腱重叠缝合1cm，使之具有光滑的外形。肌襻的适当长度为12cm，轻轻向上方提起，于无张力时，高出切口皮肤表面4.5～5cm左右。缝合切口后，经预置于肌襻处的硅胶管，注入醋酸氢化可的松25mg+1%普鲁卡因3ml。术后2周拆线，然后作大隐静脉剥脱的交通静脉结扎术。
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2.2 术后处理 鼓励早期在床上活动患肢，并早日起床。术后应用抗生素3～5天，术后5天内每日静滴低分子右旋糖苷500ml+尿激酶6万U;口服潘生丁25mg，每日3次;复方丹参3片，每日3次;肠溶阿司匹林0.3g，每日1次，共7～14天。
3 结果
术后1～2个月检查结果:临床表现消失者48条下肢，显著好转者24条，并发静脉血栓形成者1条，临床表现无明显改善者3条(主要为患者小腿肿胀)。疗效良好的72条下肢中，有47条作深静脉顺行造影，显示膝关节屈曲时，肌襻牵拉并压迫静脉。静脉测压结果，活动后压力下降53%以上，压力恢复时间均>20s。截至1991年12月，随访48例(共56条下肢)，随访期为22～29个月，平均随访期24.5个月。疗效良好者94.3%，手术后近期小腿肿胀者已大多消退;并发静脉血栓形成者，静脉造影显示已开始再通，但症状并未改善。
4 讨论
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4.1 手术适应证 Psathakis在60年代提倡用本手术时，由于对静脉疾病认识不足，将它的适应证列为下肢深静脉血栓形成后遗症者。长期内本手术因疗效不佳，而未被推广。80年代初期，学者们经过不断地探索研究，发现了下肢深静脉血栓形成后遗症是一个漫长的病变过程，即由完全闭塞、部分再通、再发展到完全再通的过程。整个病程一般为10～15年，或者更长。完全闭塞和部分再通时，血流动力学变化属回流障碍性病变。此时，若在静脉外形成肌襻，就会当膝关节屈曲，大腿屈肌收缩时，使肌襻收缩压迫静脉。因此，肌襻必将加重回流障碍性病变，甚至并发新的血栓形成。只有当深静脉的血栓完全消溶，静脉主干全部再通后，其中的瓣膜都被血栓破坏而消失，所以血流动力学变化转为血流倒流性病变。此时在静脉外形成肌腱，即可与小腿腓肠肌交替作用，发挥瓣膜样作用，制止血流倒流，即当膝关节伸直时，肌襻放松，静脉通畅，而腓肠肌收缩，使血流向心回流。当膝关节屈曲时，腓肠肌放松，血流由于无瓣膜阻挡，可向膝下倒流，但因大腿屈肌收缩，将肌襻向上方牵拉，不但可压迫静脉使其闭合，以制止血流倒流，而且又可以从远侧向近侧按摩静脉，促使血流向心回流 [3] 。目前，学者们都一致认为，本手术的适应证是下肢深静脉倒流性病变，根据文献报道，倒流性病变主要为下肢静脉原发性瓣膜功能不全;其次为下肢深静脉血栓形成后遗症的完全再通者，还有较少见的先天性下肢深静脉无瓣膜等。近年来Psathakis也执有同样的观点。
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4.2 手术中的注意点 (1)手术必须在良好的麻醉条件下进行，因为当窝部肌肉完全松弛后，腓总和胫神经轻轻向一侧牵开，即充分暴露静脉，如果在麻醉效果不好，肌肉强直的情况下，强行将神经向一侧牵拉，就会引起神经损伤。(2)股二头肌与半腱肌腱重叠缝合处，必须修剪成薄片状，以免因组织肥厚而成隆突状，使肌襻不能在动、静脉间自由滑动。(3)半腱肌腱止点在胫骨结节，通过窝部创口，于其止点切断该肌腱，有时可误伤曲张的静脉引起出血，必要时可在其止点处的皮肤上，另作一小切口，于直视下切断该肌腱。(4)按照Psathakis的规定，肌襻长度的标准为，其轻轻向上方提起时，应高出皮肤表面约6cm，但我国人的体型较小，一般为4.5～5cm，肌襻过长者，在收缩时不 能发挥瓣膜作用，肌襻过短时，则因始终压迫在静脉上，轻者阻碍回流，使小腿肿胀加剧，重者并发血栓形成使手术失败。
4.3 手术的评价 治疗下肢深静脉倒流性病变的手术，主要包括股浅静脉瓣膜修复术，自体带瓣静脉段股浅静脉移植术，股浅静脉瓣膜包容术等。但是不少学者认为，对于病情严重的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，本手术是首选的手术方法。此外，深静脉血栓形成后完全再通者，由于已无瓣膜可以修复，而移植臂静脉瓣膜，往往不能承受较高的逆向压力，所以也采用本手术为宜。先天性静脉无瓣者的深静脉主干，多呈严重的扩张状态，也应施行本手术 [4] 。本手术操作较简便，易于在基层推广。而且肌腱结构坚韧有力，作用持久，可望在术后长期内发挥瓣膜样作用，使患肢深静脉系统保持正常或接近正常的血流动力状态。
, 百拇医药
参考文献
1 Wesolowski SA.Diagnosis value of phlebography in Venous disorders of the lower extremity.Cardiovasc Surg，1965，18:133-155.
2 Herman RJ.Descernding venography:A method of evaluating lower exˉtremity venous valvalar function.Radiology，1980，137-163.
3 孙建民，等.股静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全.中华外科杂志，1985，23:134.
4 蒋米尔，张培华.下肢深静脉各种瓣膜重建术的评价.实用外科杂志，1992，12:10.
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院普外科
(编辑 李阳), http://www.100md.com(王菊凤)