显微外科输卵管复通100例临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1400-02
目前，女性输卵管结扎术仍是我国采用的一种主要女性绝育技术，由于各种原因要求复通者日趋增多，提高输卵管复通术的成功率，解除采取输卵管绝育术妇女的后顾之忧，是我们从事计划生育技术工作者的一项重要内容。现将在我站所行的100例采用显微外科技术的输卵管复通术情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组100例均系经腹输卵管结扎，年龄23～41岁，平均32岁。吻合术距绝育术时间最长12年，最短6个月。复通原因均为子女夭折。
1.2 手术方式 施术时间为月经干净后3～7天。采用硬膜外麻醉，下腹正中纵切口6～8cm，探查子宫及附件情况。提取输卵管，分别测量输卵管距结扎处的近宫段和远宫段的长度。用阑尾钳固定结扎处两端，在输卵管浆膜下注入生理盐水1～2ml，在手术显微镜下游离并切除瘢痕，暴露管腔及粘膜，注意不损伤系膜血管，用硬膜外导管针轻柔地从输卵管伞部插入经远宫端至近宫端，注入5ml生理盐水，如果没有明显阻力，管腔无肿胀，证实输卵管近宫段通畅。同时用该导管做吻合时的临时支架。在手术显微镜下用8/0或9/0无损伤带针缝合线作端端吻合，缝针贯穿粘膜和肌层，一般缝4～6针。用5/0或7/0的带针缝合线间断内翻缝合浆膜层。吻合完毕后取出支架。术中不断用肝素生理盐水冲洗术野，关腹前，腹腔内灌注保留500ml肝素生理盐水。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后用广谱抗生素7天。术后第1个月月经干净3～5天行输卵管通液1次，术后第2个月开始同房。
2 结果
2.1 随访结果 本组100例全部随访。随访结果共获宫内妊娠95例，妊娠率为95%;5例未妊娠，在未妊娠的5例中，3例通水无阻力，另有2例经碘油造影证实吻合口阻塞，再通率为98%，无宫外孕发生，术后受孕最短2个月，最长20个月，平均6个月。
2.2 不同吻合部位其宫内妊娠率情况 见表1、表2。表1 不同吻合部位宫内妊娠情况 表2 吻合术后妊娠时间 例(%)
3 讨论
3.1 用显微外科技术吻合输卵管是提高宫内妊娠率的关键 显微外科技术用于输卵管吻合术，由于在放大6～16倍的手术显微镜下操作用9/0的尼龙线缝扎出血小血管，8/0的线作输卵管粘膜肌层缝合，5/0或7/0的线缝合浆肌层。由于在显微镜下操作，解剖层次清楚，组织损伤小，缝合时管腔对合准确，进针边距适当，可避免管壁内翻卷折，有利于输卵管复通及功能恢复。因此，当这一技术用于输卵管绝育术后再通时，使得绝育后复通率及复孕率得到了很大的提高。目前国内输卵管显微复通术的复孕率在71.5%～96.4% [1～4] 之间。林秋华[2] 分别用直视、放大镜进行手术，宫内妊娠率分别为50.07%、65.9%、71.5%。边爱平[3] 的显微外科组与直视操作组的输卵管复通率分别为100%和86.4%，宫内妊娠率分别为96.4%和56.7%。这些结果充分说明显微吻合效果明显优直视吻合效果，特别是狭部管腔内径仅为0.49±0.13(0.2～0.8)mm [5] ，直视操作更不易准确对合，用显微外科吻合更为重要。本组100例全部在手术显微镜下手术，其宫内妊娠率95%。也进一步证明显微技术吻合输卵管可提高宫内妊娠率。因此，应强调用显微外科技术吻合输卵管的重要性。但是显微外科技术并不仅仅是指在手术中应用手术显微镜，这一技术应包括以下3个方面:(1)手术显微镜的应用;(2)显微镜下操作技术的训练与应用;(3)显微操作器械及显微缝合材料的使用。
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3.2 麻醉选择 显微输卵管复通术常用硬膜外麻醉，但也可以用局麻加强化进行手术。但由于吻合术系二次手术，有粘连可能，我站100例都采用硬膜外麻醉，以便有良好的肌松效果及便于粘连松解。
3.3 支架的使用 支架一般用硬膜外麻醉导管，它的使用主要起两个作用:其一作为吻合时的临时支架，吻合完毕即取出。目的是防止吻合时将对侧粘膜缝在一起，造成吻合口狭窄，甚至于吻合口阻塞。导致吻合手术失败。采用显微技术进行吻合，不需留内支架，不使用保留内支架还可减少局部感染机会和异物刺激缩短手术时间。
3.4 吻合部位与复孕率的关系 目前认为峡—峡部吻合复孕率最高 [6，7] ，陈明安等报道峡部肌层断端吻合容易对位 [8] ，有人报告峡—壶部吻合复孕率较低 [3，5] 。
在本组病例中峡—壶部吻合的25例全部复孕。这一满意结果的取得，我们认为与显微镜下施术可以达到组织各层次的准确对合及对双侧管径相差较悬珠时进行适当地处理有关。峡—壶部吻合最大的困难是两断端管腔悬殊较大，我们主要采取以下几种方法吻合:(1)从结扎处疤痕组织游离出两盲端后，先从伞部将硬膜外导管插到壶腹侧盲端，将盲端顶起，再用显微镊夹住已顶起的盲端管壁并剪一小口，然后根据壶腹侧盲端开口大小，在峡侧盲端斜剪或直剪，使得峡侧开口尽量与壶腹侧开口悬殊不大。(2)如果壶腹侧盲端距伞部较长，并且远宫段输卵管浆膜下较迂曲，盲端顶起不满意，造成壶腹侧开口过大，在管腔宽大的壶侧开口的系膜对侧缘间断缝合1～3针，缩小宽大的开口，减小两侧的管径悬殊，然后与峡部端端吻合。
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3.5 并发症 宫外孕是复通孕术后常见的，也是较严重的并发症。其发生率为0～27% [5] ，差异很大的原因与输卵管的损伤程度、病理改变、吻合方式及术后有无感染、粘连等因素有关。目前认为:绝育术后复通之病例，由于管壁功能良好，宫外孕发生率较低;反之，不孕病例由于输卵管病变可能性大，术后宫外孕之发生率亦高。特别是采用显微外科技术吻合后，手术的精确度提高，组织损伤减少，在提高复孕率的同时也减少了宫外孕之发病率 [5] ，在我站进行吻合的100例中尚未发现宫外孕的发生，但是作为一个吻合术后的严重并发症，仍应引起我们的高度重视。
3.6 重视术后粘连的预防及保证吻合口粘膜的完整 吻合术的目的不仅是要恢复输卵管的解剖通畅，更重要的是要达到功能上的复通，否则尽管术后通畅率高，但复孕率仍不能令人满意。输卵管要完成摄取卵子、输送精子、卵子和孕卵的功能，除要求输卵管解剖通畅外，还与盆腔是否有粘连及输卵管壶腹部粘膜的完整有关。因此，应特别注意术后粘连的预防，我们采取的措施主要有:(1)轻柔操作:手术时尽可能减少组织损伤，应用显微外科技术的目的就是把组织损伤减少到最低限度，同时强调腹膜化步骤。(2)避免组织干燥，术中持续用肝素盐水冲洗手术野，即可做到冲洗出血，保持手术区的组织清晰，又可达到保持组织湿润的目的。(3)术毕时用生理盐水冲洗腹腔，直到冲洗液清亮，清除腹腔积血，以防血液中的纤维蛋白析出引起粘连。(4)尽可能减少缝线数量，能细线时不用粗线这样异物越少，造成的粘连也减少。(5)关腹前腹腔内留置500ml肝素盐水。 (6)术后加强抗感染，防止术后感染引起盆腔粘连。为确保术后输卵管腔内粘膜的完整性术中两盲端的开口采用显微剪一次性剪开，尽量避免修剪开口，造成两断端开口不整齐，以至吻合口对合不整齐，降低吻合口质量;对于从两盲端开口脱出的粘膜，吻合时将其还纳回输卵管腔内，切忌剪除，否则有可能造成管腔内粘膜缺损影响输卵管的输送功能。(7)术后早期下床活动也是保持输卵管良好状态的关键。
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3.7 术后避孕时间 术后避孕时间，边爱平认为 [3] 早期性生活可能有利于输卵管功能恢复，在她所报道的246例显微吻合术病例中，80%在半年内妊娠，有的甚至术后当月受孕但无1例异位妊娠发生。在本组病例中，我们要求受术者，术后第1个月行通水治疗一次，术后第2个月开始同房，但在实践中，有不少病人术后第1个月未遵守医嘱进行通水治疗，术后第2个月同房受孕，因此可以认为，术后早期性生活，有利于输卵管功能恢复，且并不增加宫外孕的发生率。
参考文献
1 路志英.绝育术后显微外科输卵管复通246例分析.中华妇产科杂志，1989，24(4):203.
2 林秋华.显微技术输卵管复通术324例临床观察.中华妇产科杂志，1987，10:104.
3 边爱平.显微外科与直视操作吻合输卵管的疗效比较.中华显微外科杂志，1991，14(1):29.
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4 赵美华.显微外科输卵管复通术144例分析.中华显微外科杂志，1990，13(4):193.
5 陈湫波.结扎后输卵管重建术研究的进展.中华妇产科杂志，1987，6:22.
6 陈湫波.关于复孕手术若干问题的讨论.中华妇产科杂志，1979，14:39.
7 张琼英.显微手术吻合输卵管24例体会.实用妇科与产科杂志，1987，3:21.
8 陈明安.输卵管复通术41例报告.中华妇产科杂志，1993，28:688.
作者单位:655000云南省沾益县计划生育服务站
(编辑使 臻), 百拇医药(尹迎春)
目前，女性输卵管结扎术仍是我国采用的一种主要女性绝育技术，由于各种原因要求复通者日趋增多，提高输卵管复通术的成功率，解除采取输卵管绝育术妇女的后顾之忧，是我们从事计划生育技术工作者的一项重要内容。现将在我站所行的100例采用显微外科技术的输卵管复通术情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组100例均系经腹输卵管结扎，年龄23～41岁，平均32岁。吻合术距绝育术时间最长12年，最短6个月。复通原因均为子女夭折。
1.2 手术方式 施术时间为月经干净后3～7天。采用硬膜外麻醉，下腹正中纵切口6～8cm，探查子宫及附件情况。提取输卵管，分别测量输卵管距结扎处的近宫段和远宫段的长度。用阑尾钳固定结扎处两端，在输卵管浆膜下注入生理盐水1～2ml，在手术显微镜下游离并切除瘢痕，暴露管腔及粘膜，注意不损伤系膜血管，用硬膜外导管针轻柔地从输卵管伞部插入经远宫端至近宫端，注入5ml生理盐水，如果没有明显阻力，管腔无肿胀，证实输卵管近宫段通畅。同时用该导管做吻合时的临时支架。在手术显微镜下用8/0或9/0无损伤带针缝合线作端端吻合，缝针贯穿粘膜和肌层，一般缝4～6针。用5/0或7/0的带针缝合线间断内翻缝合浆膜层。吻合完毕后取出支架。术中不断用肝素生理盐水冲洗术野，关腹前，腹腔内灌注保留500ml肝素生理盐水。
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1.3 术后处理 术后用广谱抗生素7天。术后第1个月月经干净3～5天行输卵管通液1次，术后第2个月开始同房。
2 结果
2.1 随访结果 本组100例全部随访。随访结果共获宫内妊娠95例，妊娠率为95%;5例未妊娠，在未妊娠的5例中，3例通水无阻力，另有2例经碘油造影证实吻合口阻塞，再通率为98%，无宫外孕发生，术后受孕最短2个月，最长20个月，平均6个月。
2.2 不同吻合部位其宫内妊娠率情况 见表1、表2。表1 不同吻合部位宫内妊娠情况 表2 吻合术后妊娠时间 例(%)
3 讨论
3.1 用显微外科技术吻合输卵管是提高宫内妊娠率的关键 显微外科技术用于输卵管吻合术，由于在放大6～16倍的手术显微镜下操作用9/0的尼龙线缝扎出血小血管，8/0的线作输卵管粘膜肌层缝合，5/0或7/0的线缝合浆肌层。由于在显微镜下操作，解剖层次清楚，组织损伤小，缝合时管腔对合准确，进针边距适当，可避免管壁内翻卷折，有利于输卵管复通及功能恢复。因此，当这一技术用于输卵管绝育术后再通时，使得绝育后复通率及复孕率得到了很大的提高。目前国内输卵管显微复通术的复孕率在71.5%～96.4% [1～4] 之间。林秋华[2] 分别用直视、放大镜进行手术，宫内妊娠率分别为50.07%、65.9%、71.5%。边爱平[3] 的显微外科组与直视操作组的输卵管复通率分别为100%和86.4%，宫内妊娠率分别为96.4%和56.7%。这些结果充分说明显微吻合效果明显优直视吻合效果，特别是狭部管腔内径仅为0.49±0.13(0.2～0.8)mm [5] ，直视操作更不易准确对合，用显微外科吻合更为重要。本组100例全部在手术显微镜下手术，其宫内妊娠率95%。也进一步证明显微技术吻合输卵管可提高宫内妊娠率。因此，应强调用显微外科技术吻合输卵管的重要性。但是显微外科技术并不仅仅是指在手术中应用手术显微镜，这一技术应包括以下3个方面:(1)手术显微镜的应用;(2)显微镜下操作技术的训练与应用;(3)显微操作器械及显微缝合材料的使用。
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3.2 麻醉选择 显微输卵管复通术常用硬膜外麻醉，但也可以用局麻加强化进行手术。但由于吻合术系二次手术，有粘连可能，我站100例都采用硬膜外麻醉，以便有良好的肌松效果及便于粘连松解。
3.3 支架的使用 支架一般用硬膜外麻醉导管，它的使用主要起两个作用:其一作为吻合时的临时支架，吻合完毕即取出。目的是防止吻合时将对侧粘膜缝在一起，造成吻合口狭窄，甚至于吻合口阻塞。导致吻合手术失败。采用显微技术进行吻合，不需留内支架，不使用保留内支架还可减少局部感染机会和异物刺激缩短手术时间。
3.4 吻合部位与复孕率的关系 目前认为峡—峡部吻合复孕率最高 [6，7] ，陈明安等报道峡部肌层断端吻合容易对位 [8] ，有人报告峡—壶部吻合复孕率较低 [3，5] 。
在本组病例中峡—壶部吻合的25例全部复孕。这一满意结果的取得，我们认为与显微镜下施术可以达到组织各层次的准确对合及对双侧管径相差较悬珠时进行适当地处理有关。峡—壶部吻合最大的困难是两断端管腔悬殊较大，我们主要采取以下几种方法吻合:(1)从结扎处疤痕组织游离出两盲端后，先从伞部将硬膜外导管插到壶腹侧盲端，将盲端顶起，再用显微镊夹住已顶起的盲端管壁并剪一小口，然后根据壶腹侧盲端开口大小，在峡侧盲端斜剪或直剪，使得峡侧开口尽量与壶腹侧开口悬殊不大。(2)如果壶腹侧盲端距伞部较长，并且远宫段输卵管浆膜下较迂曲，盲端顶起不满意，造成壶腹侧开口过大，在管腔宽大的壶侧开口的系膜对侧缘间断缝合1～3针，缩小宽大的开口，减小两侧的管径悬殊，然后与峡部端端吻合。
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3.5 并发症 宫外孕是复通孕术后常见的，也是较严重的并发症。其发生率为0～27% [5] ，差异很大的原因与输卵管的损伤程度、病理改变、吻合方式及术后有无感染、粘连等因素有关。目前认为:绝育术后复通之病例，由于管壁功能良好，宫外孕发生率较低;反之，不孕病例由于输卵管病变可能性大，术后宫外孕之发生率亦高。特别是采用显微外科技术吻合后，手术的精确度提高，组织损伤减少，在提高复孕率的同时也减少了宫外孕之发病率 [5] ，在我站进行吻合的100例中尚未发现宫外孕的发生，但是作为一个吻合术后的严重并发症，仍应引起我们的高度重视。
3.6 重视术后粘连的预防及保证吻合口粘膜的完整 吻合术的目的不仅是要恢复输卵管的解剖通畅，更重要的是要达到功能上的复通，否则尽管术后通畅率高，但复孕率仍不能令人满意。输卵管要完成摄取卵子、输送精子、卵子和孕卵的功能，除要求输卵管解剖通畅外，还与盆腔是否有粘连及输卵管壶腹部粘膜的完整有关。因此，应特别注意术后粘连的预防，我们采取的措施主要有:(1)轻柔操作:手术时尽可能减少组织损伤，应用显微外科技术的目的就是把组织损伤减少到最低限度，同时强调腹膜化步骤。(2)避免组织干燥，术中持续用肝素盐水冲洗手术野，即可做到冲洗出血，保持手术区的组织清晰，又可达到保持组织湿润的目的。(3)术毕时用生理盐水冲洗腹腔，直到冲洗液清亮，清除腹腔积血，以防血液中的纤维蛋白析出引起粘连。(4)尽可能减少缝线数量，能细线时不用粗线这样异物越少，造成的粘连也减少。(5)关腹前腹腔内留置500ml肝素盐水。 (6)术后加强抗感染，防止术后感染引起盆腔粘连。为确保术后输卵管腔内粘膜的完整性术中两盲端的开口采用显微剪一次性剪开，尽量避免修剪开口，造成两断端开口不整齐，以至吻合口对合不整齐，降低吻合口质量;对于从两盲端开口脱出的粘膜，吻合时将其还纳回输卵管腔内，切忌剪除，否则有可能造成管腔内粘膜缺损影响输卵管的输送功能。(7)术后早期下床活动也是保持输卵管良好状态的关键。
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3.7 术后避孕时间 术后避孕时间，边爱平认为 [3] 早期性生活可能有利于输卵管功能恢复，在她所报道的246例显微吻合术病例中，80%在半年内妊娠，有的甚至术后当月受孕但无1例异位妊娠发生。在本组病例中，我们要求受术者，术后第1个月行通水治疗一次，术后第2个月开始同房，但在实践中，有不少病人术后第1个月未遵守医嘱进行通水治疗，术后第2个月同房受孕，因此可以认为，术后早期性生活，有利于输卵管功能恢复，且并不增加宫外孕的发生率。
参考文献
1 路志英.绝育术后显微外科输卵管复通246例分析.中华妇产科杂志，1989，24(4):203.
2 林秋华.显微技术输卵管复通术324例临床观察.中华妇产科杂志，1987，10:104.
3 边爱平.显微外科与直视操作吻合输卵管的疗效比较.中华显微外科杂志，1991，14(1):29.
, 百拇医药
4 赵美华.显微外科输卵管复通术144例分析.中华显微外科杂志，1990，13(4):193.
5 陈湫波.结扎后输卵管重建术研究的进展.中华妇产科杂志，1987，6:22.
6 陈湫波.关于复孕手术若干问题的讨论.中华妇产科杂志，1979，14:39.
7 张琼英.显微手术吻合输卵管24例体会.实用妇科与产科杂志，1987，3:21.
8 陈明安.输卵管复通术41例报告.中华妇产科杂志，1993，28:688.
作者单位:655000云南省沾益县计划生育服务站
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