应用呼吸机抢救呼吸停止的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1438-02
我院自1998年3月～2002年12月经气管插管或气管切开应用呼吸机抢救呼吸骤停患者13例，复苏成功12例，成功率95.8%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，其中男5例，女8例，年龄1岁零8个月～61岁，平均32.5岁。除2例因口腔损伤采用经鼻腔气管插管术外，其余11例均选经口腔明视插管，插管持续时间2～48h，其中3例插管时间超过24h，患者仍无自主呼吸改行气管切开术。病因:重症有机磷农药中毒5例，重度有机氨中毒1例，有机磷伴高锰酸钾中毒1例，中草药中毒1例，灭鼠药中毒1例，脑外损伤2例，癫痫2例。临床表现均呈急性起病，多发于原发病的抢救和治疗过程中，呈进行性呼吸困难，严重紫绀、昏迷、心率变慢、心音低钝，其中3例血压下降，3例发生急性肺水肿，最后导致呼吸停止。
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1.2 呼吸机的应用 我院采用美国纽邦正-150型多功能呼吸机，它兼有定压和定容两型特点。具备辅助控制通气模式功能。
1.2.1 各种参数的调节及体会 (1)呼吸频率:成人12～18次/min，小儿20～30次/min;(2)潮气量:成人8～15ml/kg体重，婴幼儿5～6ml/kg体重;(3)呼吸比值为1:1.5～3.0，我们体会对阻塞性通气障碍可调至1:2.5～4.0，限制性通气障碍11;(4)送气压力:一般15～25cmH 2 O。对呼吸通畅、身体较强壮者选12～20cmH 2 O，轻度呼吸衰竭(PaO 2 6.7～8kPa，PaCO 2 6.7～9.3kPa)选21～25cmH 2 O，中度呼吸衰竭(PaO 2 5.3～6kPa，PaCO 2 9.3～11kPa)选26～30cmH 2 O，重度呼吸衰竭(PaO 2 <5.3kPa，PaCO 2 >11kPa)选1～40cmH2 O，对肺水肿病人急性期可调至40cmH 2 O以上效果更佳;(5)吸氧浓度，早期可用50%高浓度氧短期供氧，如氧饱和度、氧分压正常，临床症状改善，可改用30%～40%氧浓度，如果吸氧浓度≥50%，持续8h以上，可发生严重的氧中毒。
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1.2.2 脱机指征 呼吸机使用越长，合并症越多，越容易造成脱机困难。因此，一旦病情稳定，自主呼吸恢复，必须尽早脱机，临床脱机指征为:自主呼吸恢复，呼吸肌有力、生命体征稳定或改善，肺部感染控制，呼吸道分泌物不多，血气分析基本正常，吸氧浓度<40%时，由PaO 2 >8.0kPa，PaˉCO 2 <6.67kPa，pH>7.25，可应用同步间隙指令呼吸，再逐渐减少通气支持比例至完全自主呼吸，然后脱机。也可在患者自主呼吸有所恢复，间歇停机，再逐步增加停机时间至完全脱机。
2 护理
2.1 加强呼吸道管理 成立呼吸护理专业小组，熟练掌握气管插管，气管切开的护理，尤其掌握气管插管的时机和方法，笔者曾遇见一位有机磷重度中毒病人，急诊体查发现患者呈昏迷状，瞳孔针尖大小，对光反射消失、呼吸缓慢(6次/min)而不规则，心率60次/min律齐。立即将患者置于头低后仰卧位，在喉镜直视下插入气管导管，仅40s即建立了人工气道，气囊辅助呼吸、吸氧，并同时洗胃、补液、解毒，后改用呼吸机械通气，为挽救病人的生命，赢得了宝贵的时间，同时密切观察机械通气的治疗效果，及时记录并能分析呼吸机各种参数变化，记录患者神经症状及体征，并监测T、P、R、BP、心电图及血氧饱和度，定期检查各种血液系生化指标，尤其是动脉通气分析、血清电解质。
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2.2 气管插管或气管切开术后护理
2.2.1 体位 机械通气者多取半卧位，以防胃内容物吸入。据统计，机械通气者约9%～70%会发生吸入性肺炎。缺氧性脑病者，尽量取平卧位，以利改善脑供血，但严重脑缺氧，水肿者需取头高(15°～30°)足低位，以利降低颅内压。
2.2.2 气管切开 气管切开建立人工气道，可明显减少解剖无效腔，吸痰方便，不影响进食，可长期保留，但存在创伤性大，合并症多，护理困难，故应严格控制适应证。一般持续气管插管24～48h，呼吸无改善可考虑气管切开术。
2.2.3 气道湿化 通过蒸气、气溶或水液雾化及呼吸道直接滴入等方式，使分泌物稀释易吸出，能有效防止痰液留在气管内干燥结痂。吸入气或湿化流温度32℃～36℃，每日湿化的水应不少于250ml。对失水病人应适当补液予纠正，清醒者鼓励多饮水。近年的研究证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，但吸入氧气湿化，尤其是气管切开后的呼吸道湿化，一直是困扰临床护理的难题。有作者认为，湿化液与气道分泌物用一层潮湿的纱布分隔，可增强湿化效果鉴于传统喷雾治疗后可使分泌物潴留增加，不利于氧合效应，故近年有人主张小雾量短时间间断雾化法，即每隔2h雾化吸入10min。
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2.2.4 吸痰 过去常规规定为2h吸痰1次，经验证明更易误伤气管，而不必要的刺激反可使分泌物增多。新观点认为只在病人有吸痰必要时操作。吸痰要求有效和无菌，上下呼吸道所用吸痰管、氯化钠液均分开使用，进入导管时间≤15s，应先将吸痰管插入深部，然后在左右旋转向上提出，切勿上下抽动以增加损伤粘膜机会。吸引器负压应<33.3kPa。操作过程中应避免吸引时间过长或压力过高，否则易致气管损伤，心律失常，心搏骤停，颅内压升高等不良后果。吸痰管软硬适中，原则应选用较细但内径较粗的吸痰管。我们试用小儿胃管比吸痰管效果好，插入较深，一次吸出的痰量多，吸痰次数减少，对SaO 2 影响少，对少数农药中毒病人分泌物多，但又应用阿托品时，尤其要注意防止痰液结痂。
2.2.5 气管内滴药法 取α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松加氯化钠遵医嘱配好，根据病人情况和特点选择，通常将药液沿气管套管壁滴下，以不引起病人呛咳为宜，但每次量在2ml左右、2h左右1次。如控制肺部感染，气管内滴药的适宜位置在总气管分叉之前，可用吸痰管从气管切开处插入8cm，再根据不同感染部位采取适宜体位注药。
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2.2.6 器械消毒 气管内套管每4～6h清洗消毒1次，痰粘稠时每2～4h1次，外管气囊每4～6h放气一次(放气时不能进食)，15～30min后再重新充气，外管更换根据痰液粘性决定，常为每周1次，换管时必须按气管切开术前准备进行。管口周围分泌物用95%酒精擦拭，盖无菌纱布，湿化瓶内过滤纸每日更换，呼吸机导管的接头每班更换，湿化液每班更换并及时补充。
2.2.7 其它 保持室内空气新鲜，湿润，湿度18℃～20℃，湿度为60%～70%，每4～6h用过氧乙酸喷雾1次，每晚紫外线照射空气消毒40min，恢复自主呼吸后，鼓励病人咳嗽，定时翻身适力拍背，有助痰液排除和肺功能恢复。喉头有水肿时适当应用脱水剂或雾化吸入。患者术后禁食一天。再予流汁至半流汁，48h后不能进食者改鼻饲。
2.3 床旁急救准备 备用简易手控呼吸囊，气管插管包等 一但发生停电或呼吸机故障时应立即改手控气囊，通气直至故障排除，当导管堵塞发生窒息不能迅速解除时，应立 即拔出导致，用止血钳撑开切口处，重新置换导管，保证氧气供应及机械通气。
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2.4 在疾病不同阶段，针对病人的身心状态，采用相应的护理措施，密切观察并积极预防气管插管或气管切开以及疾病本身的各种并发症。注意褥疮防护，眼睛护理，口腔护理，尿路感染及静脉炎的预防。
3 总结
通过12例呼吸停止应用呼吸机抢救成功的护理，深刻地体会到作为一名合格的护理工作者必须有强烈的责任感和良好的业务素质，急救意识强，技术过硬，仪器使用熟练，各项操作规范，尤其注意掌握插管时机的三个重点:(1)呼吸衰竭患者、呼吸即将停止之时立即插管;(2)套管内堵塞，高压窒息报警不能及时解除之时，要及时拔出已堵塞的导管并立即重新插管，脱管时立即插管。
作者单位:528200广东省佛山市南海区桂城医院
(编辑若 木), 百拇医药(谭美琼)
我院自1998年3月～2002年12月经气管插管或气管切开应用呼吸机抢救呼吸骤停患者13例，复苏成功12例，成功率95.8%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，其中男5例，女8例，年龄1岁零8个月～61岁，平均32.5岁。除2例因口腔损伤采用经鼻腔气管插管术外，其余11例均选经口腔明视插管，插管持续时间2～48h，其中3例插管时间超过24h，患者仍无自主呼吸改行气管切开术。病因:重症有机磷农药中毒5例，重度有机氨中毒1例，有机磷伴高锰酸钾中毒1例，中草药中毒1例，灭鼠药中毒1例，脑外损伤2例，癫痫2例。临床表现均呈急性起病，多发于原发病的抢救和治疗过程中，呈进行性呼吸困难，严重紫绀、昏迷、心率变慢、心音低钝，其中3例血压下降，3例发生急性肺水肿，最后导致呼吸停止。
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1.2 呼吸机的应用 我院采用美国纽邦正-150型多功能呼吸机，它兼有定压和定容两型特点。具备辅助控制通气模式功能。
1.2.1 各种参数的调节及体会 (1)呼吸频率:成人12～18次/min，小儿20～30次/min;(2)潮气量:成人8～15ml/kg体重，婴幼儿5～6ml/kg体重;(3)呼吸比值为1:1.5～3.0，我们体会对阻塞性通气障碍可调至1:2.5～4.0，限制性通气障碍11;(4)送气压力:一般15～25cmH 2 O。对呼吸通畅、身体较强壮者选12～20cmH 2 O，轻度呼吸衰竭(PaO 2 6.7～8kPa，PaCO 2 6.7～9.3kPa)选21～25cmH 2 O，中度呼吸衰竭(PaO 2 5.3～6kPa，PaCO 2 9.3～11kPa)选26～30cmH 2 O，重度呼吸衰竭(PaO 2 <5.3kPa，PaCO 2 >11kPa)选1～40cmH2 O，对肺水肿病人急性期可调至40cmH 2 O以上效果更佳;(5)吸氧浓度，早期可用50%高浓度氧短期供氧，如氧饱和度、氧分压正常，临床症状改善，可改用30%～40%氧浓度，如果吸氧浓度≥50%，持续8h以上，可发生严重的氧中毒。
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1.2.2 脱机指征 呼吸机使用越长，合并症越多，越容易造成脱机困难。因此，一旦病情稳定，自主呼吸恢复，必须尽早脱机，临床脱机指征为:自主呼吸恢复，呼吸肌有力、生命体征稳定或改善，肺部感染控制，呼吸道分泌物不多，血气分析基本正常，吸氧浓度<40%时，由PaO 2 >8.0kPa，PaˉCO 2 <6.67kPa，pH>7.25，可应用同步间隙指令呼吸，再逐渐减少通气支持比例至完全自主呼吸，然后脱机。也可在患者自主呼吸有所恢复，间歇停机，再逐步增加停机时间至完全脱机。
2 护理
2.1 加强呼吸道管理 成立呼吸护理专业小组，熟练掌握气管插管，气管切开的护理，尤其掌握气管插管的时机和方法，笔者曾遇见一位有机磷重度中毒病人，急诊体查发现患者呈昏迷状，瞳孔针尖大小，对光反射消失、呼吸缓慢(6次/min)而不规则，心率60次/min律齐。立即将患者置于头低后仰卧位，在喉镜直视下插入气管导管，仅40s即建立了人工气道，气囊辅助呼吸、吸氧，并同时洗胃、补液、解毒，后改用呼吸机械通气，为挽救病人的生命，赢得了宝贵的时间，同时密切观察机械通气的治疗效果，及时记录并能分析呼吸机各种参数变化，记录患者神经症状及体征，并监测T、P、R、BP、心电图及血氧饱和度，定期检查各种血液系生化指标，尤其是动脉通气分析、血清电解质。
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2.2 气管插管或气管切开术后护理
2.2.1 体位 机械通气者多取半卧位，以防胃内容物吸入。据统计，机械通气者约9%～70%会发生吸入性肺炎。缺氧性脑病者，尽量取平卧位，以利改善脑供血，但严重脑缺氧，水肿者需取头高(15°～30°)足低位，以利降低颅内压。
2.2.2 气管切开 气管切开建立人工气道，可明显减少解剖无效腔，吸痰方便，不影响进食，可长期保留，但存在创伤性大，合并症多，护理困难，故应严格控制适应证。一般持续气管插管24～48h，呼吸无改善可考虑气管切开术。
2.2.3 气道湿化 通过蒸气、气溶或水液雾化及呼吸道直接滴入等方式，使分泌物稀释易吸出，能有效防止痰液留在气管内干燥结痂。吸入气或湿化流温度32℃～36℃，每日湿化的水应不少于250ml。对失水病人应适当补液予纠正，清醒者鼓励多饮水。近年的研究证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，但吸入氧气湿化，尤其是气管切开后的呼吸道湿化，一直是困扰临床护理的难题。有作者认为，湿化液与气道分泌物用一层潮湿的纱布分隔，可增强湿化效果鉴于传统喷雾治疗后可使分泌物潴留增加，不利于氧合效应，故近年有人主张小雾量短时间间断雾化法，即每隔2h雾化吸入10min。
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2.2.4 吸痰 过去常规规定为2h吸痰1次，经验证明更易误伤气管，而不必要的刺激反可使分泌物增多。新观点认为只在病人有吸痰必要时操作。吸痰要求有效和无菌，上下呼吸道所用吸痰管、氯化钠液均分开使用，进入导管时间≤15s，应先将吸痰管插入深部，然后在左右旋转向上提出，切勿上下抽动以增加损伤粘膜机会。吸引器负压应<33.3kPa。操作过程中应避免吸引时间过长或压力过高，否则易致气管损伤，心律失常，心搏骤停，颅内压升高等不良后果。吸痰管软硬适中，原则应选用较细但内径较粗的吸痰管。我们试用小儿胃管比吸痰管效果好，插入较深，一次吸出的痰量多，吸痰次数减少，对SaO 2 影响少，对少数农药中毒病人分泌物多，但又应用阿托品时，尤其要注意防止痰液结痂。
2.2.5 气管内滴药法 取α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松加氯化钠遵医嘱配好，根据病人情况和特点选择，通常将药液沿气管套管壁滴下，以不引起病人呛咳为宜，但每次量在2ml左右、2h左右1次。如控制肺部感染，气管内滴药的适宜位置在总气管分叉之前，可用吸痰管从气管切开处插入8cm，再根据不同感染部位采取适宜体位注药。
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2.2.6 器械消毒 气管内套管每4～6h清洗消毒1次，痰粘稠时每2～4h1次，外管气囊每4～6h放气一次(放气时不能进食)，15～30min后再重新充气，外管更换根据痰液粘性决定，常为每周1次，换管时必须按气管切开术前准备进行。管口周围分泌物用95%酒精擦拭，盖无菌纱布，湿化瓶内过滤纸每日更换，呼吸机导管的接头每班更换，湿化液每班更换并及时补充。
2.2.7 其它 保持室内空气新鲜，湿润，湿度18℃～20℃，湿度为60%～70%，每4～6h用过氧乙酸喷雾1次，每晚紫外线照射空气消毒40min，恢复自主呼吸后，鼓励病人咳嗽，定时翻身适力拍背，有助痰液排除和肺功能恢复。喉头有水肿时适当应用脱水剂或雾化吸入。患者术后禁食一天。再予流汁至半流汁，48h后不能进食者改鼻饲。
2.3 床旁急救准备 备用简易手控呼吸囊，气管插管包等 一但发生停电或呼吸机故障时应立即改手控气囊，通气直至故障排除，当导管堵塞发生窒息不能迅速解除时，应立 即拔出导致，用止血钳撑开切口处，重新置换导管，保证氧气供应及机械通气。
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2.4 在疾病不同阶段，针对病人的身心状态，采用相应的护理措施，密切观察并积极预防气管插管或气管切开以及疾病本身的各种并发症。注意褥疮防护，眼睛护理，口腔护理，尿路感染及静脉炎的预防。
3 总结
通过12例呼吸停止应用呼吸机抢救成功的护理，深刻地体会到作为一名合格的护理工作者必须有强烈的责任感和良好的业务素质，急救意识强，技术过硬，仪器使用熟练，各项操作规范，尤其注意掌握插管时机的三个重点:(1)呼吸衰竭患者、呼吸即将停止之时立即插管;(2)套管内堵塞，高压窒息报警不能及时解除之时，要及时拔出已堵塞的导管并立即重新插管，脱管时立即插管。
作者单位:528200广东省佛山市南海区桂城医院
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