锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位23例分析
【摘要】 目的 对锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位进行初步探讨。方法对近年来23例锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位经验进行总结。术前体检发现肩关节肿胀和疼痛，局部隆起、钢琴征(Piano sign)阳性，摄片示NeerⅡ型锁骨骨折19例，TossyⅢ型肩锁关节脱位4例。术中取锁骨切口将锁骨远端骨折及肩锁关节脱位复位，用锁骨钩钢板固定。结果 术后随访6个月～2年零6个月，平均16个月。所有患者术后1周均能进行肩关节主动活动，术后6周基本恢复日常生活和工作。随访的X线片示平均骨折愈合时间约12周，未见骨折不愈合、肩锁关节半脱位、钢板断裂、松动及脱钩等现象。结论 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，疗效确切，有重要的实用价值。
关键词 肩锁关节 骨折 脱位锁骨钩钢板
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1521-02
肩锁关节脱位及锁骨远端骨折临床较为多见，锁骨远端骨折一般为直接暴力所致，肩锁关节脱位多由暴力自上向下作用于肩峰引起。其中NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型肩锁关节脱位需行切开复位内固定，使锁骨得到解剖复位，重建喙锁韧带，恢复肩锁关节的稳定性。手术方法有多种，常规方法有克氏针张力带、钢丝带环扎、人工韧带及Bosworth螺钉、喙突上移等。自2001年1月～2003年3月我科采用威林克公司提供的Wolter锁骨钩钢板治疗23例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，经随访功能恢复满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例中男15例，女8例;年龄18～45岁，平均36岁。左侧14例，右侧9例。车祸伤16例，跌伤7例。19例为NeerⅡ型锁骨远端骨折，4例为TossyⅢ型肩锁关节脱位。伤后患肩局部隆起、钢琴征(Piano sign)阳性，肿胀、疼痛，外展活动受限。手术时间为伤后3～7天，手术耗时平均40min，出血100～200ml。
1.2 手术方法 在颈丛麻醉或全麻下，取30°半卧位，患肩高，切口为肩部沿锁骨弧形至肩峰外端稍偏后，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端、肩锁关节、肩峰、喙突，清除骨折端间血肿，复位骨折端及脱位。后用定位模板在肩峰后外方定位，钻孔，然后将钢板的钩由下自上插入肩峰孔内，钢板部用螺丝钉固定在锁骨近折端。锁骨远端粉碎严重骨块用可吸收线捆扎或不予固定。用可吸收线缝合修补断裂的喙锁韧带。固定后被动活动肩关节，检查肩锁关节和骨折端的稳定性，闭合切口。术后不必外固定，3天后即可进行功能锻炼。术前及术后摄X线片(见图1、2)(略)。
, 百拇医药
2 结果
随访病例23例，随访时间6个月～2年零6个月，平均16个月。所有患者术后1周均能进行肩关节主动活动，术后6周基本恢复日常生活和工作。1例肩部肿胀消退后皮下可扪及钩尖，伴压痛，2例有异物感。随访的X线片平均骨折愈合时间约12周，未见骨折不愈合、肩锁关节半脱位、钢板断裂、松动及脱钩等现象。
3 讨论
3.1 肩锁关节的稳定依赖于肩锁关节本身的联结及喙锁韧带完整。锁骨远端骨折根据Neer分型有3型:(1)NeerⅠ型:附着于骨折近端的喙锁韧带完整;(2)NeerⅡ型:附着于骨折近端的喙锁韧带断裂、NeerⅢ型:骨折只累及肩锁关节的关节面。NeerⅡ型骨折因喙锁韧带受到破坏，远折端受上肢重力的牵引向下移位，近折端因斜方肌和胸锁乳突肌向上的牵引而向后上方移动，故NeerⅡ型骨折为不稳定骨折。肩锁关节脱位Tossy等分为TossyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，TossyⅢ型表现为:肩锁和喙锁韧带完全断裂。NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型脱位共同特征是喙锁韧带完整性的破坏，锁骨与肩峰的连续中断。非手术治疗不能达到脱位或骨折复位后的有效固定，效果差，需进行切开复位内固定。
, 百拇医药
3.2 手术方法 锁骨远端骨折及肩锁关节脱位手术方法较多，如克氏针张力带、钢丝带环扎、人工韧带及Bosworth螺钉、喙突上移等。这些方法达到了固定及复位效果，但妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动属于静力重建方法，有不少的缺点。克氏针内固定经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动。而松动的或折断的克氏针的移位是克氏针固定骨关节潜在的致命并发症 [1] 。经喙突螺钉内固定则完全妨碍了肩胛-锁骨的旋转功能;Dewar手术远期易发生肩锁关节骨关节炎而影响肩关节的外展活动。在手术治疗肩锁关节脱位过程中，特别强调的是内固定物对肩锁关节要有持续而稳定的力量，同时恢复肩锁关节的运动功能。采用威林克公司提供的Wolter锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位，克服了上述内固定方法的各种缺点，经随访观察，均取得良好的效果。
3.2.1 锁骨钩钢板特点 (1)钢板设计分为左右侧，钢板与锁骨外形匹配，外形薄，但内在强度大，符合局部的解剖要求。在锁骨骨折两端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境。(2)肩峰下关节外安置钢板钩，钩位于肩峰后下方不直接通过肩锁关节面，避免了发生肩锁关节骨关节炎的危险，同时允许肩锁关节有一定的活动度，符合了肩锁关节微动的特性。可以早期行康复运动和功能锻炼，避免由于长时间固定造成关节的废用。(3)钩呈u形钩入肩峰孔内，减少脱钩的可能性。(4)锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折操作简单、手术时间短、出血少、创伤小。
, 百拇医药
3.2.2 适应证 (1)NeerⅡ型锁骨远端骨折;(2)TossyⅢ型 肩锁关节脱位。(3)其它手术方法失败的病例。
3.2.3 并发症及原因 并发症为异物、疼痛感，原因:(1) 钩放置偏于肩峰外后方，此处骨质较薄，钩尖相对较长，如患者消瘦皮下组织少，钩尖突出于皮肤下，局部摩擦形成滑囊产生疼痛感(见图3)(略)。(2)钢板钩插入肩峰下，使肩峰下间隙内容积增加，在肩关节外展时岗上肌腱在肩峰下方滑动时与锁骨钩钢板钩部发生碰撞，产生异物、疼痛感 [2] 。
本组病例手术耗时短，出血量少，术后无骨不连、创面感染、钢板断裂松动和脱钩等并发症。锁骨钩钢板设计合理，符合肩锁部解剖生理特性，是治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的一种较好的手术方法。
参考文献
1 Claiborne A，Christian.CAMPBELL’S OPERATIVE ORTHOPAEDICS-9 th ed.St Louis Missouri:Mosby-Year book Inc，1998，2587.
2 刘宪民，张贺恒，刘松波，等.肩锁关节脱位两种方法疗效比较.中国矫形外科杂志，2003，11(5):312.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院骨科
(编辑心 怡), 百拇医药(王骏飞)
关键词 肩锁关节 骨折 脱位锁骨钩钢板
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1521-02
肩锁关节脱位及锁骨远端骨折临床较为多见，锁骨远端骨折一般为直接暴力所致，肩锁关节脱位多由暴力自上向下作用于肩峰引起。其中NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型肩锁关节脱位需行切开复位内固定，使锁骨得到解剖复位，重建喙锁韧带，恢复肩锁关节的稳定性。手术方法有多种，常规方法有克氏针张力带、钢丝带环扎、人工韧带及Bosworth螺钉、喙突上移等。自2001年1月～2003年3月我科采用威林克公司提供的Wolter锁骨钩钢板治疗23例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，经随访功能恢复满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例中男15例，女8例;年龄18～45岁，平均36岁。左侧14例，右侧9例。车祸伤16例，跌伤7例。19例为NeerⅡ型锁骨远端骨折，4例为TossyⅢ型肩锁关节脱位。伤后患肩局部隆起、钢琴征(Piano sign)阳性，肿胀、疼痛，外展活动受限。手术时间为伤后3～7天，手术耗时平均40min，出血100～200ml。
1.2 手术方法 在颈丛麻醉或全麻下，取30°半卧位，患肩高，切口为肩部沿锁骨弧形至肩峰外端稍偏后，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端、肩锁关节、肩峰、喙突，清除骨折端间血肿，复位骨折端及脱位。后用定位模板在肩峰后外方定位，钻孔，然后将钢板的钩由下自上插入肩峰孔内，钢板部用螺丝钉固定在锁骨近折端。锁骨远端粉碎严重骨块用可吸收线捆扎或不予固定。用可吸收线缝合修补断裂的喙锁韧带。固定后被动活动肩关节，检查肩锁关节和骨折端的稳定性，闭合切口。术后不必外固定，3天后即可进行功能锻炼。术前及术后摄X线片(见图1、2)(略)。
, 百拇医药
2 结果
随访病例23例，随访时间6个月～2年零6个月，平均16个月。所有患者术后1周均能进行肩关节主动活动，术后6周基本恢复日常生活和工作。1例肩部肿胀消退后皮下可扪及钩尖，伴压痛，2例有异物感。随访的X线片平均骨折愈合时间约12周，未见骨折不愈合、肩锁关节半脱位、钢板断裂、松动及脱钩等现象。
3 讨论
3.1 肩锁关节的稳定依赖于肩锁关节本身的联结及喙锁韧带完整。锁骨远端骨折根据Neer分型有3型:(1)NeerⅠ型:附着于骨折近端的喙锁韧带完整;(2)NeerⅡ型:附着于骨折近端的喙锁韧带断裂、NeerⅢ型:骨折只累及肩锁关节的关节面。NeerⅡ型骨折因喙锁韧带受到破坏，远折端受上肢重力的牵引向下移位，近折端因斜方肌和胸锁乳突肌向上的牵引而向后上方移动，故NeerⅡ型骨折为不稳定骨折。肩锁关节脱位Tossy等分为TossyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，TossyⅢ型表现为:肩锁和喙锁韧带完全断裂。NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型脱位共同特征是喙锁韧带完整性的破坏，锁骨与肩峰的连续中断。非手术治疗不能达到脱位或骨折复位后的有效固定，效果差，需进行切开复位内固定。
, 百拇医药
3.2 手术方法 锁骨远端骨折及肩锁关节脱位手术方法较多，如克氏针张力带、钢丝带环扎、人工韧带及Bosworth螺钉、喙突上移等。这些方法达到了固定及复位效果，但妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动属于静力重建方法，有不少的缺点。克氏针内固定经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动。而松动的或折断的克氏针的移位是克氏针固定骨关节潜在的致命并发症 [1] 。经喙突螺钉内固定则完全妨碍了肩胛-锁骨的旋转功能;Dewar手术远期易发生肩锁关节骨关节炎而影响肩关节的外展活动。在手术治疗肩锁关节脱位过程中，特别强调的是内固定物对肩锁关节要有持续而稳定的力量，同时恢复肩锁关节的运动功能。采用威林克公司提供的Wolter锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位，克服了上述内固定方法的各种缺点，经随访观察，均取得良好的效果。
3.2.1 锁骨钩钢板特点 (1)钢板设计分为左右侧，钢板与锁骨外形匹配，外形薄，但内在强度大，符合局部的解剖要求。在锁骨骨折两端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境。(2)肩峰下关节外安置钢板钩，钩位于肩峰后下方不直接通过肩锁关节面，避免了发生肩锁关节骨关节炎的危险，同时允许肩锁关节有一定的活动度，符合了肩锁关节微动的特性。可以早期行康复运动和功能锻炼，避免由于长时间固定造成关节的废用。(3)钩呈u形钩入肩峰孔内，减少脱钩的可能性。(4)锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折操作简单、手术时间短、出血少、创伤小。
, 百拇医药
3.2.2 适应证 (1)NeerⅡ型锁骨远端骨折;(2)TossyⅢ型 肩锁关节脱位。(3)其它手术方法失败的病例。
3.2.3 并发症及原因 并发症为异物、疼痛感，原因:(1) 钩放置偏于肩峰外后方，此处骨质较薄，钩尖相对较长，如患者消瘦皮下组织少，钩尖突出于皮肤下，局部摩擦形成滑囊产生疼痛感(见图3)(略)。(2)钢板钩插入肩峰下，使肩峰下间隙内容积增加，在肩关节外展时岗上肌腱在肩峰下方滑动时与锁骨钩钢板钩部发生碰撞，产生异物、疼痛感 [2] 。
本组病例手术耗时短，出血量少，术后无骨不连、创面感染、钢板断裂松动和脱钩等并发症。锁骨钩钢板设计合理，符合肩锁部解剖生理特性，是治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的一种较好的手术方法。
参考文献
1 Claiborne A，Christian.CAMPBELL’S OPERATIVE ORTHOPAEDICS-9 th ed.St Louis Missouri:Mosby-Year book Inc，1998，2587.
2 刘宪民，张贺恒，刘松波，等.肩锁关节脱位两种方法疗效比较.中国矫形外科杂志，2003，11(5):312.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院骨科
(编辑心 怡), 百拇医药(王骏飞)