常温非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1522-02
常温非体外循环下冠状动脉搭桥手术，因避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间，减少住院和ICU停留时间，而近年来倍受关注。此类手术对麻醉处理要求较高，它直接关系到手术的成功实施。我院自2001年11月～2003年7月共完成此类手术39例，本文总结了此类手术的麻醉处理经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 39例冠心病病人，其中男36例，女3例，年龄40～77岁，体重48～82kg，ASAⅡ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。劳力性心绞痛30例，不稳定型心绞痛9例。其中伴陈旧性心梗5例，合并有高血压、糖尿病者29例，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败而急诊手术1例，左主干 病变3例，狭窄程度均大于90%，左心室射血分数(LVEF)最低仅24%，每例病人搭桥数为2～4支。
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1.2 方法 所有病人麻醉前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg，入室后即监测ECG、SpO 2 ，面罩吸氧。局麻下行桡动脉穿刺直接测压，开放外周静脉。麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.07mg/kg，芬太尼15～20μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，上述麻醉药采用静脉分次缓慢注射，用2%利多卡因100mg做气管内及喉头表面麻醉。有2例左主干重度狭窄患者，先局麻下安放主动脉内球囊反搏(IˉABP)后，再进行麻醉诱导管。所有病人均在气管插管后再行深静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)，放置尿管监测尿量。麻醉维持以芬太尼30～35μg/kg加维库溴铵0.2mg/kg用微量泵持续泵入，间断吸入低浓度(<1%)安氟醚，遇手术时间长，待芬太尼泵完后改为泵入异丙酚1～3mg/(kg·h)。所有病人术中输注乳酸钠林格氏液和琥珀酰明胶注射液，视术中出血情况适当输血。麻醉及术中维持心率55～80次/min，血压90～140/50～90mmHg，心率×收缩压(RRPP)<12000。纠正术中低血压采用0.01%去甲肾上腺素单次给100～200μg静注或多巴胺泵注，对于血压升高，则通过增加异丙酚泵入速度或单次给硝酸甘油200～300μg静注调控。偶有心率过快影响血管吻合操作，可重复静注艾司洛尔，每次10～20mg。当术者翻动心脏、使用冠状动脉固定器致心率减慢、收缩压<90mmHg时选用重复单次多巴胺100～200μg静注提升血压和心率。全程使用硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)。
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2 结果
全组39例病人均顺利完成非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥手术，其中2例左主干严重狭窄病人，在IˉABP辅助下完成麻醉及手术。本组心律失常15例(38.4%)，主要是房性、室性早搏，室颤，心动过缓和心动过速，低血压16例(41.0%)，术后72h内死亡1例，原因是主动脉根部硬化致桥近端吻合口出血。全组无麻醉死亡。
3 讨论
非体外循环下实施冠状动脉搭桥术，在麻醉诱导和维持中合理应用麻醉药物维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌氧耗，保证心肌氧的供需平衡，并应用血管活性药物纠正手术操作引起的血压波动及心律失常，是影响麻醉的关 键 [1] 。我们的经验是:(1)用足够的麻醉深度及充分的喉头和气管内表面麻醉来降低气管插管的应激反应和心脏应激性。采用对循环影响小的芬太尼为主的静脉麻醉药，小剂量多次缓慢静注，延长麻醉诱导时间，逐渐加深麻醉，用利多卡因行喉头及气管内表面麻醉，血压和心率维持较平稳。足够的芬太尼用量有助于维持麻醉诱导和术中循环的稳定，不能片面追求早期拔管而减少芬太尼用量。(2)术中操作、翻动心脏要轻以避免低血压。(3)术中合理维持RRPP<12000作为降低心肌氧耗的指标。(4)合理选用血管扩张药硝酸甘油，对防治冠状动脉狭窄和痉挛、减轻心脏做功有临床意义。对于左主干重度狭窄者，在进入手术室之前就应静脉泵注硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)，一直维持至手术后。(5)术中维持血压、心率稳定，选用去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素实用有效。(6)“干备”体外循环机，做好抢救准备，对于左主干重度狭窄者，在麻醉诱导前即安放使用IABP，在麻醉诱导及术中易维持血压稳定，本组有2例病人在诱导前即使用IABP，效果良好。(7)术中保持抗凝状态，应用肝素1mg/kg，每隔30min复查激活凝血时间(ACT)，保持ACT>300s。(8)及时输血输液，注意血容量的补充，血红蛋白维持在100g/L左右，必要时查血气和电解质。
参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民卫生出版社，1997，752-797.
作者单位:650032云南省昆明医学院第一附属医院麻醉科
(编辑黄杰), http://www.100md.com(梁荣毕)
常温非体外循环下冠状动脉搭桥手术，因避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间，减少住院和ICU停留时间，而近年来倍受关注。此类手术对麻醉处理要求较高，它直接关系到手术的成功实施。我院自2001年11月～2003年7月共完成此类手术39例，本文总结了此类手术的麻醉处理经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 39例冠心病病人，其中男36例，女3例，年龄40～77岁，体重48～82kg，ASAⅡ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。劳力性心绞痛30例，不稳定型心绞痛9例。其中伴陈旧性心梗5例，合并有高血压、糖尿病者29例，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败而急诊手术1例，左主干 病变3例，狭窄程度均大于90%，左心室射血分数(LVEF)最低仅24%，每例病人搭桥数为2～4支。
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1.2 方法 所有病人麻醉前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg，入室后即监测ECG、SpO 2 ，面罩吸氧。局麻下行桡动脉穿刺直接测压，开放外周静脉。麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.07mg/kg，芬太尼15～20μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，上述麻醉药采用静脉分次缓慢注射，用2%利多卡因100mg做气管内及喉头表面麻醉。有2例左主干重度狭窄患者，先局麻下安放主动脉内球囊反搏(IˉABP)后，再进行麻醉诱导管。所有病人均在气管插管后再行深静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)，放置尿管监测尿量。麻醉维持以芬太尼30～35μg/kg加维库溴铵0.2mg/kg用微量泵持续泵入，间断吸入低浓度(<1%)安氟醚，遇手术时间长，待芬太尼泵完后改为泵入异丙酚1～3mg/(kg·h)。所有病人术中输注乳酸钠林格氏液和琥珀酰明胶注射液，视术中出血情况适当输血。麻醉及术中维持心率55～80次/min，血压90～140/50～90mmHg，心率×收缩压(RRPP)<12000。纠正术中低血压采用0.01%去甲肾上腺素单次给100～200μg静注或多巴胺泵注，对于血压升高，则通过增加异丙酚泵入速度或单次给硝酸甘油200～300μg静注调控。偶有心率过快影响血管吻合操作，可重复静注艾司洛尔，每次10～20mg。当术者翻动心脏、使用冠状动脉固定器致心率减慢、收缩压<90mmHg时选用重复单次多巴胺100～200μg静注提升血压和心率。全程使用硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)。
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2 结果
全组39例病人均顺利完成非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥手术，其中2例左主干严重狭窄病人，在IˉABP辅助下完成麻醉及手术。本组心律失常15例(38.4%)，主要是房性、室性早搏，室颤，心动过缓和心动过速，低血压16例(41.0%)，术后72h内死亡1例，原因是主动脉根部硬化致桥近端吻合口出血。全组无麻醉死亡。
3 讨论
非体外循环下实施冠状动脉搭桥术，在麻醉诱导和维持中合理应用麻醉药物维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌氧耗，保证心肌氧的供需平衡，并应用血管活性药物纠正手术操作引起的血压波动及心律失常，是影响麻醉的关 键 [1] 。我们的经验是:(1)用足够的麻醉深度及充分的喉头和气管内表面麻醉来降低气管插管的应激反应和心脏应激性。采用对循环影响小的芬太尼为主的静脉麻醉药，小剂量多次缓慢静注，延长麻醉诱导时间，逐渐加深麻醉，用利多卡因行喉头及气管内表面麻醉，血压和心率维持较平稳。足够的芬太尼用量有助于维持麻醉诱导和术中循环的稳定，不能片面追求早期拔管而减少芬太尼用量。(2)术中操作、翻动心脏要轻以避免低血压。(3)术中合理维持RRPP<12000作为降低心肌氧耗的指标。(4)合理选用血管扩张药硝酸甘油，对防治冠状动脉狭窄和痉挛、减轻心脏做功有临床意义。对于左主干重度狭窄者，在进入手术室之前就应静脉泵注硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)，一直维持至手术后。(5)术中维持血压、心率稳定，选用去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素实用有效。(6)“干备”体外循环机，做好抢救准备，对于左主干重度狭窄者，在麻醉诱导前即安放使用IABP，在麻醉诱导及术中易维持血压稳定，本组有2例病人在诱导前即使用IABP，效果良好。(7)术中保持抗凝状态，应用肝素1mg/kg，每隔30min复查激活凝血时间(ACT)，保持ACT>300s。(8)及时输血输液，注意血容量的补充，血红蛋白维持在100g/L左右，必要时查血气和电解质。
参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民卫生出版社，1997，752-797.
作者单位:650032云南省昆明医学院第一附属医院麻醉科
(编辑黄杰), http://www.100md.com(梁荣毕)