通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗输卵管性不孕症疗效观察
【摘要】 目的 观察通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗输卵管性不孕症的临床疗效，探讨其作用机制。方法 采用病例对照研究，以宫腔镜插管通液为对照组。将103例患者随机分为通管汤组(36例)，通管汤+通液组(35例)，通液组(32例)。观察妊娠率及输卵管通畅率。结果 在妊娠率上，通管汤组为38.39%;通液组为28.31%，虽略高于通液组，但差异无显著性(P>0.05);通管汤+通液组达60%，不仅优于通液组，而且优于通管汤组(均P<0.05)。在输卵管通畅率上，通管汤组达60.29%;通管汤+通液组达81.42%;通液组达71.67%。三者比较差异无显著性。结论 中药通管汤治疗输卵管性不孕症具有一定的疗效。通管汤加输卵管通液联合应用，在提高输卵管通畅率尤其是妊娠率方面可取得显著的疗效。
关键词 不孕症输卵管 中药 通管汤 宫腔镜 输卵管通液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-1007-03
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输卵管性不孕症是不孕症的重要原因之一，约占不孕 症总数的30% [1] ，目前中西医对本病治疗主要包括输卵管通液和宫腔内注药，手术治疗，物理治疗，辅助生育技术，输卵管介入治疗，口服中药等，均获得一定的疗效 [2] 。但在恢复输卵管功能，提高妊娠率方面的疗效不甚满意。本研究以气滞血瘀型的输卵管性不孕症患者为治疗对象，应用通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗本病，设立通管汤和单纯的宫腔镜下输卵管插管通液为对照组。观察通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗输卵管性不孕症的临床疗效及症状、体征变化。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《女性不孕症的中西医结合治疗标准》 [3] 选择1999年7月～2003年6月曙光医院妇科门诊气滞血瘀型输卵管性不孕症103例。全部病例随机分为通管汤组(A组)，通管汤+宫腔镜下输卵管通液组(B组)，宫腔镜下输卵管通液组(C组)。其中A组:36例，年龄23～39岁，平均28.83岁，不孕年限10年，平均2.34年;B组:35例，年龄22～37岁，平均28.12岁，不孕年限1～11年，平均2.89年;C组:32例，年龄24～40岁，平均30.90岁，不孕年限1～10年，平均3.25年。3组患者在年龄、病程等方面差异无显著性，具有可比性。
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1.2 方法
1.2.1 治疗方法 A组:通管汤组，口服通管汤(熟地12g，当归9g，川芎9g，赤白芍 (各) 9g，米桃仁 (各) 12g，红花9g，海螵蛸15g，生茜草12g，制香附12g，路路通12g)服法:常规水煎服，每日1剂，分2次口服，3个月经周期为1疗程。服完1疗程做输卵管通畅检查，如不通畅，再服药1疗程。双侧输卵管通畅后随访1～2年。B组:通管汤+宫腔镜下输卵管通液组，口服通管汤，服法同上。随后在每月月经干净3～7天行宫腔镜下输卵管通液术。按宫腔镜操作常规，采用国产XG-5型弯管宫腔镜，膨宫介质为5%GS，膨宫压力24～28kPa，用持续膨宫控压装置，直视下将直径1.4mm医用塑料管分别插入输卵管口内2～3mm，注入亚甲蓝稀释液20ml及0.5%甲硝唑50ml。疗程同A组。在麻醉下施行通液术，防止输卵管痉挛造成输卵管不通假象。C组:宫腔镜下输卵管通液组，在月经净后3～7天做宫腔镜下输卵管通液术，方法、疗程同B组。
1.2.2 观察指标 (1)临床症状及体征:观察治疗前后症状及体征，主要是气滞血瘀的症状:经前乳胀，下腹胀痛，经行血块，盆腔包块，每症按轻、中、重分为3级，分别记1，2，3，无症状或症状消失者记0分。(2)输卵管通畅度检测:用宫腔镜下输卵管插管通液来判断，根据阻力，液体反流情况，输卵管扩张度等来客观评定。通畅:注入液体无阻力，无反流;通而不畅:注入液体时有一定的阻力，液体部分反流;不通:注入时阻力大，液体全部反流入宫腔。(3)观察治疗后是否妊娠:治疗1～2个疗程，随访1～2年是否妊娠，以尿HCG(+)及超声证实宫内妊娠。
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1.3 疗效标准 痊愈:治疗1～2个疗程后，2年内妊娠(宫内)。临床症状消失(从3分→0分，2分→0分，1分→0分)。显效:治疗1～2个疗程后，输卵管通畅，临床症状缓解(从3分→1分，2分→1分)。有效:治疗1～2疗程后，输卵管通畅度有改善，即从不通→通而欠畅，临床症状从3分→2分)。无效:治疗1～2个疗程后，输卵管不通，临床症状无变化。
1.4 统计学方法 本研究以χ 2 检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 各组临床症状、体征比较 见表1。表1 各组临床症状、体征比较 (略)症状 注:经χ 2 检验ˇA组和B组的症状和体征改善率均>84.61%明显高于C组(P<0.05)，差异有显著性，但A组和B组之间总有效率相近似，差异无显著性。
2.2 各组输卵管通畅度比较 见表2。表2 组间输卵管通畅度比较 (略)，B组与C组比虽略高于C组，但差异无显著性(P>0.05)。#C组与A组比，虽大于A组，但差异无显著性(P>0.05)。
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2.3 各组妊娠率比较 见表3。表3 各组妊娠率比较 (略) 注:经χ 2 检验ˇB组的妊娠率为60%，明显高于A组和C组(P<0.05)差异有显著性，#A组虽高于C组，但(P>0.05)差异无显著性，说明通管汤+宫腔镜下通液术在提高妊娠率方面有显著疗效。
3 讨论
造成输卵管阻塞性不孕的原因较多，但临床以慢性输卵管炎及慢性盆腔炎所致者多见。由于慢性炎症使输卵管充血，水肿，炎性浸润，粘连，纤毛缩短，积水，肉芽性增生等病理改变，从而影响了输卵管的蠕动、拾卵功能，阻碍了精卵结合而导致不孕。本证属中医学的“痛经”，“带下”，“断绪”等范畴，往往因情志所伤或经期、产后感受热毒或湿浊之邪，或流产刮宫等宫腔内手术损伤，均可使瘀血阻滞，气血运行不畅，胞脉闭阻而致不孕。所以临床上以气滞血瘀型为多见。正如《石室秘录》云:“任督之间，倘有瘕之证，则精不能施，因外有所障也。”《神农本草经》云:“主妇人多无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”鉴于此，故本研究应用养血活血，理气通络，化瘀通管之通管汤治疗此类不孕症。全方由桃红四物合四乌贼骨一芦茹丸加路路通和制香附组成。
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桃红四物汤系是活血化瘀调经的常用方剂。其中熟地味甘而质柔润，长于滋阴养血;当归补血养肝，和血调经;芍芍养血活血，柔肝和营。川芎活血行气，调畅气血。桃仁、红花专事活血化瘀;地、芍为阴柔之品，与辛温之归、芎相配则补血而不滞血，和血而不伤血;桃红加强了活血化瘀之效;故此血虚者可用以补血，血瘀者可用以行血，构成既能补血又能活血调经之方药;据现代药理研究表明，它能改善子宫的血流动力学异常，疏通局部微循环扩张，有明显降低血液高聚及高粘度作用。促进炎症粘连吸收，促使肿块的吸收 [4] 。本方的重要组成药物为:海螵蛸，生茜草这一著名药对，名“四乌贼骨一芦茹丸”源自《素问·腹中论》。海螵蛸咸温下行软坚散结，茜草甘寒行血凉血止血。现代药理研究表明它有抑菌及兴奋平滑肌作用，两药合用能治疗输卵管狭窄 [5] 。通管汤组成还包括路路通和制香附，路路通祛风通络善入血脉，通达十二经脉，行而不住，走而不守，引药直达病所，实验证明其有一定的抗炎作用;香附为血中之气药，诸血气方中必用也，能理气开郁，逐瘀调经，又能引血药 入气分而生血。药理研究显示其有一定抗炎作用，《药鉴》云:“用气药则入气分，用血药则入血分，女科之要药也……”诸药合用，补通兼施，使气通血活，胞脉通畅，这就是通管汤治疗输卵管阻塞性不孕症的关键所在。本方不以投峻剂求速效，而运用较平和之理气活血、软坚之品，常服久服，促其渐化渐消，缓图其功，使盆腔炎症吸收，粘连松解，输卵管通畅，以治其本。同时借助现代医学手段，在内服同时，配合宫腔镜下通液灌洗以治其标。二者相互结合，取长补短，使妊娠率明显提高达60%，而单纯通液，尽管输卵管通畅率达71.67%，但妊娠率仅为28.13%。说明本症的治疗不仅要改善输卵管通畅度，更关键在于改变盆腔内环境。即改善盆腔血循环及松解盆腔粘连，中西医结合防止已疏通的输卵管再次粘连，恢复输卵管蠕动和拾卵功能，这样才能提高妊娠率。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，2323.
2 郑锦.输卵管因素的不孕的诊断与治疗研究近况.上海中医药杂志，1998，(8):37.
3 余瑾.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准.中西医结合杂志，1991，11(6):376-379.
4 李玲.中医药治疗输卵管性不孕的临床及实验研究.中西医结合杂志，1987，(5):293.
5 中医研究院西苑医院.岳美中医话解，北京:中医古籍出版社，1984，7-8.
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院妇科
(编辑李 欣), http://www.100md.com(殷岫绮)
关键词 不孕症输卵管 中药 通管汤 宫腔镜 输卵管通液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-1007-03
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输卵管性不孕症是不孕症的重要原因之一，约占不孕 症总数的30% [1] ，目前中西医对本病治疗主要包括输卵管通液和宫腔内注药，手术治疗，物理治疗，辅助生育技术，输卵管介入治疗，口服中药等，均获得一定的疗效 [2] 。但在恢复输卵管功能，提高妊娠率方面的疗效不甚满意。本研究以气滞血瘀型的输卵管性不孕症患者为治疗对象，应用通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗本病，设立通管汤和单纯的宫腔镜下输卵管插管通液为对照组。观察通管汤结合宫腔镜下输卵管通液治疗输卵管性不孕症的临床疗效及症状、体征变化。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《女性不孕症的中西医结合治疗标准》 [3] 选择1999年7月～2003年6月曙光医院妇科门诊气滞血瘀型输卵管性不孕症103例。全部病例随机分为通管汤组(A组)，通管汤+宫腔镜下输卵管通液组(B组)，宫腔镜下输卵管通液组(C组)。其中A组:36例，年龄23～39岁，平均28.83岁，不孕年限10年，平均2.34年;B组:35例，年龄22～37岁，平均28.12岁，不孕年限1～11年，平均2.89年;C组:32例，年龄24～40岁，平均30.90岁，不孕年限1～10年，平均3.25年。3组患者在年龄、病程等方面差异无显著性，具有可比性。
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1.2 方法
1.2.1 治疗方法 A组:通管汤组，口服通管汤(熟地12g，当归9g，川芎9g，赤白芍 (各) 9g，米桃仁 (各) 12g，红花9g，海螵蛸15g，生茜草12g，制香附12g，路路通12g)服法:常规水煎服，每日1剂，分2次口服，3个月经周期为1疗程。服完1疗程做输卵管通畅检查，如不通畅，再服药1疗程。双侧输卵管通畅后随访1～2年。B组:通管汤+宫腔镜下输卵管通液组，口服通管汤，服法同上。随后在每月月经干净3～7天行宫腔镜下输卵管通液术。按宫腔镜操作常规，采用国产XG-5型弯管宫腔镜，膨宫介质为5%GS，膨宫压力24～28kPa，用持续膨宫控压装置，直视下将直径1.4mm医用塑料管分别插入输卵管口内2～3mm，注入亚甲蓝稀释液20ml及0.5%甲硝唑50ml。疗程同A组。在麻醉下施行通液术，防止输卵管痉挛造成输卵管不通假象。C组:宫腔镜下输卵管通液组，在月经净后3～7天做宫腔镜下输卵管通液术，方法、疗程同B组。
1.2.2 观察指标 (1)临床症状及体征:观察治疗前后症状及体征，主要是气滞血瘀的症状:经前乳胀，下腹胀痛，经行血块，盆腔包块，每症按轻、中、重分为3级，分别记1，2，3，无症状或症状消失者记0分。(2)输卵管通畅度检测:用宫腔镜下输卵管插管通液来判断，根据阻力，液体反流情况，输卵管扩张度等来客观评定。通畅:注入液体无阻力，无反流;通而不畅:注入液体时有一定的阻力，液体部分反流;不通:注入时阻力大，液体全部反流入宫腔。(3)观察治疗后是否妊娠:治疗1～2个疗程，随访1～2年是否妊娠，以尿HCG(+)及超声证实宫内妊娠。
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1.3 疗效标准 痊愈:治疗1～2个疗程后，2年内妊娠(宫内)。临床症状消失(从3分→0分，2分→0分，1分→0分)。显效:治疗1～2个疗程后，输卵管通畅，临床症状缓解(从3分→1分，2分→1分)。有效:治疗1～2疗程后，输卵管通畅度有改善，即从不通→通而欠畅，临床症状从3分→2分)。无效:治疗1～2个疗程后，输卵管不通，临床症状无变化。
1.4 统计学方法 本研究以χ 2 检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 各组临床症状、体征比较 见表1。表1 各组临床症状、体征比较 (略)症状 注:经χ 2 检验ˇA组和B组的症状和体征改善率均>84.61%明显高于C组(P<0.05)，差异有显著性，但A组和B组之间总有效率相近似，差异无显著性。
2.2 各组输卵管通畅度比较 见表2。表2 组间输卵管通畅度比较 (略)，B组与C组比虽略高于C组，但差异无显著性(P>0.05)。#C组与A组比，虽大于A组，但差异无显著性(P>0.05)。
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2.3 各组妊娠率比较 见表3。表3 各组妊娠率比较 (略) 注:经χ 2 检验ˇB组的妊娠率为60%，明显高于A组和C组(P<0.05)差异有显著性，#A组虽高于C组，但(P>0.05)差异无显著性，说明通管汤+宫腔镜下通液术在提高妊娠率方面有显著疗效。
3 讨论
造成输卵管阻塞性不孕的原因较多，但临床以慢性输卵管炎及慢性盆腔炎所致者多见。由于慢性炎症使输卵管充血，水肿，炎性浸润，粘连，纤毛缩短，积水，肉芽性增生等病理改变，从而影响了输卵管的蠕动、拾卵功能，阻碍了精卵结合而导致不孕。本证属中医学的“痛经”，“带下”，“断绪”等范畴，往往因情志所伤或经期、产后感受热毒或湿浊之邪，或流产刮宫等宫腔内手术损伤，均可使瘀血阻滞，气血运行不畅，胞脉闭阻而致不孕。所以临床上以气滞血瘀型为多见。正如《石室秘录》云:“任督之间，倘有瘕之证，则精不能施，因外有所障也。”《神农本草经》云:“主妇人多无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”鉴于此，故本研究应用养血活血，理气通络，化瘀通管之通管汤治疗此类不孕症。全方由桃红四物合四乌贼骨一芦茹丸加路路通和制香附组成。
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桃红四物汤系是活血化瘀调经的常用方剂。其中熟地味甘而质柔润，长于滋阴养血;当归补血养肝，和血调经;芍芍养血活血，柔肝和营。川芎活血行气，调畅气血。桃仁、红花专事活血化瘀;地、芍为阴柔之品，与辛温之归、芎相配则补血而不滞血，和血而不伤血;桃红加强了活血化瘀之效;故此血虚者可用以补血，血瘀者可用以行血，构成既能补血又能活血调经之方药;据现代药理研究表明，它能改善子宫的血流动力学异常，疏通局部微循环扩张，有明显降低血液高聚及高粘度作用。促进炎症粘连吸收，促使肿块的吸收 [4] 。本方的重要组成药物为:海螵蛸，生茜草这一著名药对，名“四乌贼骨一芦茹丸”源自《素问·腹中论》。海螵蛸咸温下行软坚散结，茜草甘寒行血凉血止血。现代药理研究表明它有抑菌及兴奋平滑肌作用，两药合用能治疗输卵管狭窄 [5] 。通管汤组成还包括路路通和制香附，路路通祛风通络善入血脉，通达十二经脉，行而不住，走而不守，引药直达病所，实验证明其有一定的抗炎作用;香附为血中之气药，诸血气方中必用也，能理气开郁，逐瘀调经，又能引血药 入气分而生血。药理研究显示其有一定抗炎作用，《药鉴》云:“用气药则入气分，用血药则入血分，女科之要药也……”诸药合用，补通兼施，使气通血活，胞脉通畅，这就是通管汤治疗输卵管阻塞性不孕症的关键所在。本方不以投峻剂求速效，而运用较平和之理气活血、软坚之品，常服久服，促其渐化渐消，缓图其功，使盆腔炎症吸收，粘连松解，输卵管通畅，以治其本。同时借助现代医学手段，在内服同时，配合宫腔镜下通液灌洗以治其标。二者相互结合，取长补短，使妊娠率明显提高达60%，而单纯通液，尽管输卵管通畅率达71.67%，但妊娠率仅为28.13%。说明本症的治疗不仅要改善输卵管通畅度，更关键在于改变盆腔内环境。即改善盆腔血循环及松解盆腔粘连，中西医结合防止已疏通的输卵管再次粘连，恢复输卵管蠕动和拾卵功能，这样才能提高妊娠率。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，2323.
2 郑锦.输卵管因素的不孕的诊断与治疗研究近况.上海中医药杂志，1998，(8):37.
3 余瑾.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准.中西医结合杂志，1991，11(6):376-379.
4 李玲.中医药治疗输卵管性不孕的临床及实验研究.中西医结合杂志，1987，(5):293.
5 中医研究院西苑医院.岳美中医话解，北京:中医古籍出版社，1984，7-8.
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院妇科
(编辑李 欣), http://www.100md.com(殷岫绮)