化学溶核术治疗椎间盘突出症的现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0013-02
化学溶核术治疗腰椎间盘突出症创伤小、并发症少，疗效好。20世纪90年代，用于治疗颈椎间盘突出症，取得满意疗效。本文对化学溶核术治疗椎间盘突出症的历史、治疗方法、疗效、并发症及应用现状作一综述。
1 化学溶核术的历史
1941年Jansen和Ball从番木瓜乳汁中提取一种蛋白水解酶-木瓜凝乳蛋白酶(Chymopapain)简称木瓜酶，它是一种带正电荷的蛋白水解酶，可与带负电荷的蛋白多糖产生亲和力。将其注入椎间盘内，可溶解髓核中的水溶性化合物，使软骨粘蛋白的细微结构破裂，髓核的亲水能力降低并破裂，从而导致椎间盘内压力降低，减轻对神经根的压迫，而达到治愈椎间盘突出症的目的。1963年Smith [1] 首次使用木瓜酶治疗腰椎间盘突出症患者，并取得成功，后广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。Smith在描述木瓜酶溶解椎间盘髓核时，首次使用“化学溶核术”(Chemonucleolysis)这个词。故后人持续应用这个叫法。1968年，Sussman用另一种溶核酶-胶原酶(Collagenase)进行体外溶解椎间盘组织试验，证明胶原酶是一种特异性的溶核酶，在生理pH值及温度条件下，胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性。腰椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内或盘外，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，或直接溶解突出的髓核及纤维环上的胶原蛋白，解除对神经根的压迫，达到治疗目的。1981年Sussman [2] 首次报道用胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并获得成功。从此，开创了胶原酶化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的先河。
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2 化学溶核术的药物、药理作用及用量
目前应用于临床的溶核酶只有木瓜酶和胶原酶。其实此两种酶的作用原理完全不同。木瓜酶具有较窄的特异性，在pH7.4以下对髓核中的非胶原分子-软骨粘多糖蛋白进行解聚，从而破坏了髓核的吸水性，这样就使椎间盘的内压降低，减轻对神经根的压迫，但对椎间盘中胶原成份无溶解作用，它的作用底物是髓核中的蛋白粘多糖而并非胶原组织。实验证明木瓜酶溶核不影响椎间盘组织胶原蛋白含量。木瓜酶的用量2000U/间盘与4000U/间盘疗效一样，大剂量易破坏软骨板和硬膜囊，而疗效无增加，低剂量与高剂量术后疼痛差异无显著性 [3] 。木瓜酶重复注射治疗是安全的，但要慎重，以免发生过敏反应。胶原酶是专一溶解髓核内外及纤维环胶原蛋白的酶，不溶解其它蛋白质，注入椎间盘内、静脉内、脊椎旁及硬膜外腔相当安全，而注入鞘内的安全范围较低。其盘内注射的用量600U/间盘，盘外注射1200U/间盘，胶原酶重复注射也是安全的，但要注意术前脱敏措施到位。腰椎管形态和腰椎间盘突出程度与化学溶核术的疗效无显著相关 [4～6] ，但与药物的注射到位程度密切相关。目前公认常规量的木瓜酶溶核治愈率在49%～75%之间，胶原酶常规量的治愈率在45.7%～93.5%之间。
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3 化学溶核酶的开发
近年有开发软骨素溶核酶的报道 [7] ，软骨素溶核酶(Chondroitinase ABC，C-ABC)是从普通变形杆菌中提取的β-N-乙酰基-D-氨基已糖苷酸，能专一水解氨基聚糖，如硫酸软骨素(CS)、透明质酸酶等，使之成为非饱和的双糖单元。C-ABC无过敏反应，对神经和血管无显著影响，是安全、有效的动物间盘溶解酶 [8] ，但目前还没有用于临床的文献报道。重组人组织蛋白酶(Recombinant human cathepˉsinl)是一种半胱胺酸蛋白酶，与木瓜酶同属一类，无过敏反应，可能是一种有效的髓核溶解酶 [9] 。近年来，研究开发有效且无副作用的髓核溶解酶已成为热点。
4 化学溶核术的方法
4.1 盘内注射 适合于纤维环膨出型或纤维环未破裂的突出型。患侧进针，在X光线透视下确定穿刺椎间盘平面，旁开棘突8～15cm处选择穿刺点。局部麻醉，将椎间盘穿刺针经椎间孔刺入椎间盘内，将胶原酶300～600U溶于1～2ml生理盐水或木瓜酶2000～4000U溶于1～2ml生理盐水中缓慢注入椎间盘内，注入药物后留针5～10min拔出，以防药液沿穿刺途径返流。
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4.2 盘外注射 适合于纤维环破裂的椎间盘突出症患者。采用患侧进针，棘突旁开8～12cm选择穿刺点，局部麻醉下用7号腰穿针斜行穿刺，针尖沿横突对准椎间孔，针身与腰骶部呈45～60°夹角穿刺，在X线透视下针尖缓慢穿入椎间孔下1/2～1/3空间，再用1～2ml非离子型造影剂造影检查，确认针尖位于硬脊膜外腔内，将胶原酶1200U用5ml生理盐水稀释溶解后注入硬膜外腔，注入后患侧向上侧卧位4～6h。卧床休息2～3天，注药后严密观察有无过敏反应。
5 化学溶核术适应证与禁忌证
5.1 适应证 ①有椎间盘突出的症状和体征，不存在引起症状和体征的其它原因;②经保守治疗2个月以上无效者;③无严重或进行性加重的神经性退变或椎管狭窄;④CT、MRI或椎管造影显示突出的椎间盘。⑤椎间盘突出物未钙化或无死骨碎片者。
5.2 禁忌证 ①孕妇;②过敏体质者;③马尾综合征者;④椎间盘炎或椎间隙感染者;⑤腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄者;⑥椎间盘突出物钙化超过5%或游离于椎管内者;⑦椎间盘近期做过手术者(因胶原酶液会经过手术刺破的硬脊膜而渗漏致蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血，甚至出现化学性脑膜炎出现脑疝);⑧非椎间盘源性腰腿痛者;⑨精神疾病患者;⑩合并代谢性疾病患者。
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6 化学溶核术的疗效
溶核术治疗腰椎间盘突出症的疗效是确切的，优良率约75% [10] 。木瓜酶与生理盐水进行随机双盲法对照试验，随访10年，木瓜酶组有效率80%，20%的患者需椎板切除术治疗，而生理盐水组的有效率为34%，47%需椎板切除术治疗。Nodby等[11] 总结化学溶核术治疗7335例腰椎间盘突出症，平均有效率76%，低于椎板切除术88%的有效率。高于经皮椎间盘切除术的疗效。Javid [12] 报道100例腰椎间盘突出症化学溶核治疗，与100例腰椎间盘突出症行椎板切除术治疗的对照随访研究，6周后，溶核的有效率为82%，椎板切除术为92%，6月后，溶核术为88%，椎板切除术为85%，1年后溶核术为97%，椎板切除术为82%。表明溶核治疗和椎板切除治疗均为有效治疗方法，而溶核术住院时间短，治疗费用也明显低于椎板切除术。Lee等 [13] 报道化学溶核术的疗效低于激光椎间盘减压术，一年的优良率为48%，其远期疗效更低。Poyntoh等[14] 报道化学溶核术治疗105例，随访87例，平均12年，优良率67%，25例治疗无效，其中15例因椎间盘钙化或椎管狭窄，5例椎间盘突出巨大。指出化学溶核术的疗效与选择合适病例有关。化学溶核术治疗后需手术治疗者，不影响手术的疗效 [6] 。近来，化学溶核术治疗颈椎间盘突出症，取得满意疗效。据报道，44例颈椎间盘突出用木瓜酶治疗，平均随访时间24.4个月，疗效满意34例，无任何并发症发生。其中18例做MRI检查，13例突出的椎间盘完全消失。另有报道应用低剂量木瓜酶加经皮自动髓核切除术治疗100例颈椎间盘突出症，有效率达86%，且无并发症 [15] 。
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7 化学溶核术的并发症
化学溶核术的并发症主要有:椎间盘炎、过敏反应、神经损伤及出血。1982～1991年，美国医药管理局收到治疗135000例病人，121例出现并发症的报告，7例出现致命的过敏反应，32例出血，32例神经损伤，其中6例是横断性脊髓炎，总死亡率0.019% [16] 。Ramirez等[17] 报道椎板切除术，感染30.7/10000，出血和神经损伤29.8/10000，其它并发症46.4/10000，死亡率5.9/10000。化学溶核术感染1.8/10000，出血和神经损伤4.7/10000，其它并发症1.2/10000，死亡率1.9/10000。过敏反应50/10000。化学溶核术的并发症明显低于外科手术。近年来，由于严格遵守无菌操作原则，所用器械严格消毒，操作时采用“双套针技术”，术中术后应用抗生素，间盘感染的并发症实际上已消除。
木瓜酶皮肤过敏试验及木瓜酶IgE抗体测定，使木瓜酶过敏反应发生率大为降低。采用局部麻醉，保持病人清醒，过敏反应引起的严重后果明显减少 [18] 。目前尚无胶原酶过敏反应的报道。
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化学溶核术，神经被刺伤的发生率约7%。采用局麻，病人能诉说神经被穿刺出现的放射样疼痛，及时改变穿刺方向，可预防穿刺损伤神经。在局麻下神经根损伤和横断性脊髓炎明显比全麻下发生率低 [18] 。胶原酶及木瓜酶注入硬膜下腔，能引起硬膜下腔出血，注入蛛网膜下腔，能导致横断性脊髓炎及蛛网膜下腔出血，故必须掌握操作要领，针尖位于正确位置，才能注射溶核酶。
化学溶核术后引起背痛及下腰痛加重，可能与椎间盘内髓核溶解后，渗透压增高，纤维环膨胀，刺激压迫神经根有关，也可能与溶核酶引起组织炎性刺激有关。化学溶核术后椎间盘的高度平均下降15.8%～50%，可能继发椎间孔狭窄及椎管狭窄，影响疗效 [18] 。反复穿刺引起组织出血 或酶液的刺激可引起组织粘连和坏死 [18] 。一过性排尿障碍和肠麻痹，发生率约0.1%，一般在1～2天可恢复。
8 小结
伴随高效、专一、无副作用的化学溶核酶的研究开发和临床应用，化学溶核术将成为21世纪治疗椎间盘突出症非常有效、安全的方法。
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参考文献
1 Smith L.Enzyme dissolution of the nucleus palposes Nature，JAmA，1964，1(1):91-137.
2 Sussman B，Bromley J，Gomez J.Injection of collagenase in the treatmant ofhernioted lumbar discs.JAmA，1981，245(5):730-733.
3 Hoog land T，Bouiller R.Treatmant of sciatica:A comparative survery of complication of surge treatment and nucleolysis with chymopapain.spine，Disord，1995，8(3):228-232.
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4 Gomez-castre sana F B，ord PF，Dubielzig RR.chemonucleolysis with collagenase A radiographic and pathologic study in dogs.orthopedics，1995，18(3):237-242.
5 Vandebelt H，Zook BC，Kobrine AL.Effect of collagenase and chymopaˉpain on spinal nerves and intervertebera discs of cynomolgus monkeys.Clin orthop，1999，363:121-125.
6 Garren C，Dessarts I，Lassale B，et al.correlation of results with the size of the herniation and the dimension of spinal canal.Eur spine J，1995，4(2):77-83.
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7 Sumide K，kabo S，mimata K，et al.Eaperimental chemonucleolysis with chondroitimase ABC in Monkeys.Spine，1999，24(11):1066-1070.
8 Toyomi J，Takahashi T，Nakayame M，et al.T reatmenht of chondroitiˉmase ABC.Spine，1996，21(21):2405-2411.
9 Kubo S，Jmain H，Micanta K，et al.Experimental chemonucleolysis with chondroitimase ABC.spine，1999，24(2):120-127.
10 Hoog land T，cleary J.A new paradiscal inigection technigue for the reˉlief of back spasm after chemonucleolysis.Z orthop Ihre，Grenzgeb，1995，133(2):106-113.
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11 Nordby EJ Lazorthes Y，Verdie Jc，et al.Analysis using papain in7335case of humbar disk hernias(french).spine，1994，19(22):2578-2583.
12 Javid MJ.Al-to4years follow-up review of treatment of sciatica usˉing chemonucleolysis orlaminectoimy.spine，1995，20(18):2016-2022.
13 Lee SH，Chu KH.collagenase chemonucleolysis via epidural injection A review of252cases.orthopade，1996，25(1):49-55.
14 Poyntoh AR，Wvight pH.Efficacy of chymopapain in chemonucleolysis Areview.JR coll surg Edinb，1998，43(6):407-409.
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15 Javid MJ，Al.Effect of collagenase and chymopapain on spinal nerres and intervertebebral discs of cynomolgus monkeys.Neurosurg，1996，85(2):231-238.
16 Nordby EJ.sufeey of chemonucleolysis adverse effect reported in the uˉnited states.spine，1996，2(9):1102-1105.
17 Ramirez LF，Amundsen T，vandvik B.lumbar disk prolapses and radioˉlogical apina intervention.What do the randomized controlled trials say?Neurosurgery，1989，25(2):226-231.
18 Brown MD.Update on chemonucleolysis spine，1996，21:62-68.
(收稿日期:2002-05-10)
作者单位:450042河南郑州解放军第153中心医院麻醉科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(刘树合)
化学溶核术治疗腰椎间盘突出症创伤小、并发症少，疗效好。20世纪90年代，用于治疗颈椎间盘突出症，取得满意疗效。本文对化学溶核术治疗椎间盘突出症的历史、治疗方法、疗效、并发症及应用现状作一综述。
1 化学溶核术的历史
1941年Jansen和Ball从番木瓜乳汁中提取一种蛋白水解酶-木瓜凝乳蛋白酶(Chymopapain)简称木瓜酶，它是一种带正电荷的蛋白水解酶，可与带负电荷的蛋白多糖产生亲和力。将其注入椎间盘内，可溶解髓核中的水溶性化合物，使软骨粘蛋白的细微结构破裂，髓核的亲水能力降低并破裂，从而导致椎间盘内压力降低，减轻对神经根的压迫，而达到治愈椎间盘突出症的目的。1963年Smith [1] 首次使用木瓜酶治疗腰椎间盘突出症患者，并取得成功，后广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。Smith在描述木瓜酶溶解椎间盘髓核时，首次使用“化学溶核术”(Chemonucleolysis)这个词。故后人持续应用这个叫法。1968年，Sussman用另一种溶核酶-胶原酶(Collagenase)进行体外溶解椎间盘组织试验，证明胶原酶是一种特异性的溶核酶，在生理pH值及温度条件下，胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性。腰椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内或盘外，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，或直接溶解突出的髓核及纤维环上的胶原蛋白，解除对神经根的压迫，达到治疗目的。1981年Sussman [2] 首次报道用胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并获得成功。从此，开创了胶原酶化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的先河。
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2 化学溶核术的药物、药理作用及用量
目前应用于临床的溶核酶只有木瓜酶和胶原酶。其实此两种酶的作用原理完全不同。木瓜酶具有较窄的特异性，在pH7.4以下对髓核中的非胶原分子-软骨粘多糖蛋白进行解聚，从而破坏了髓核的吸水性，这样就使椎间盘的内压降低，减轻对神经根的压迫，但对椎间盘中胶原成份无溶解作用，它的作用底物是髓核中的蛋白粘多糖而并非胶原组织。实验证明木瓜酶溶核不影响椎间盘组织胶原蛋白含量。木瓜酶的用量2000U/间盘与4000U/间盘疗效一样，大剂量易破坏软骨板和硬膜囊，而疗效无增加，低剂量与高剂量术后疼痛差异无显著性 [3] 。木瓜酶重复注射治疗是安全的，但要慎重，以免发生过敏反应。胶原酶是专一溶解髓核内外及纤维环胶原蛋白的酶，不溶解其它蛋白质，注入椎间盘内、静脉内、脊椎旁及硬膜外腔相当安全，而注入鞘内的安全范围较低。其盘内注射的用量600U/间盘，盘外注射1200U/间盘，胶原酶重复注射也是安全的，但要注意术前脱敏措施到位。腰椎管形态和腰椎间盘突出程度与化学溶核术的疗效无显著相关 [4～6] ，但与药物的注射到位程度密切相关。目前公认常规量的木瓜酶溶核治愈率在49%～75%之间，胶原酶常规量的治愈率在45.7%～93.5%之间。
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3 化学溶核酶的开发
近年有开发软骨素溶核酶的报道 [7] ，软骨素溶核酶(Chondroitinase ABC，C-ABC)是从普通变形杆菌中提取的β-N-乙酰基-D-氨基已糖苷酸，能专一水解氨基聚糖，如硫酸软骨素(CS)、透明质酸酶等，使之成为非饱和的双糖单元。C-ABC无过敏反应，对神经和血管无显著影响，是安全、有效的动物间盘溶解酶 [8] ，但目前还没有用于临床的文献报道。重组人组织蛋白酶(Recombinant human cathepˉsinl)是一种半胱胺酸蛋白酶，与木瓜酶同属一类，无过敏反应，可能是一种有效的髓核溶解酶 [9] 。近年来，研究开发有效且无副作用的髓核溶解酶已成为热点。
4 化学溶核术的方法
4.1 盘内注射 适合于纤维环膨出型或纤维环未破裂的突出型。患侧进针，在X光线透视下确定穿刺椎间盘平面，旁开棘突8～15cm处选择穿刺点。局部麻醉，将椎间盘穿刺针经椎间孔刺入椎间盘内，将胶原酶300～600U溶于1～2ml生理盐水或木瓜酶2000～4000U溶于1～2ml生理盐水中缓慢注入椎间盘内，注入药物后留针5～10min拔出，以防药液沿穿刺途径返流。
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4.2 盘外注射 适合于纤维环破裂的椎间盘突出症患者。采用患侧进针，棘突旁开8～12cm选择穿刺点，局部麻醉下用7号腰穿针斜行穿刺，针尖沿横突对准椎间孔，针身与腰骶部呈45～60°夹角穿刺，在X线透视下针尖缓慢穿入椎间孔下1/2～1/3空间，再用1～2ml非离子型造影剂造影检查，确认针尖位于硬脊膜外腔内，将胶原酶1200U用5ml生理盐水稀释溶解后注入硬膜外腔，注入后患侧向上侧卧位4～6h。卧床休息2～3天，注药后严密观察有无过敏反应。
5 化学溶核术适应证与禁忌证
5.1 适应证 ①有椎间盘突出的症状和体征，不存在引起症状和体征的其它原因;②经保守治疗2个月以上无效者;③无严重或进行性加重的神经性退变或椎管狭窄;④CT、MRI或椎管造影显示突出的椎间盘。⑤椎间盘突出物未钙化或无死骨碎片者。
5.2 禁忌证 ①孕妇;②过敏体质者;③马尾综合征者;④椎间盘炎或椎间隙感染者;⑤腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄者;⑥椎间盘突出物钙化超过5%或游离于椎管内者;⑦椎间盘近期做过手术者(因胶原酶液会经过手术刺破的硬脊膜而渗漏致蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血，甚至出现化学性脑膜炎出现脑疝);⑧非椎间盘源性腰腿痛者;⑨精神疾病患者;⑩合并代谢性疾病患者。
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6 化学溶核术的疗效
溶核术治疗腰椎间盘突出症的疗效是确切的，优良率约75% [10] 。木瓜酶与生理盐水进行随机双盲法对照试验，随访10年，木瓜酶组有效率80%，20%的患者需椎板切除术治疗，而生理盐水组的有效率为34%，47%需椎板切除术治疗。Nodby等[11] 总结化学溶核术治疗7335例腰椎间盘突出症，平均有效率76%，低于椎板切除术88%的有效率。高于经皮椎间盘切除术的疗效。Javid [12] 报道100例腰椎间盘突出症化学溶核治疗，与100例腰椎间盘突出症行椎板切除术治疗的对照随访研究，6周后，溶核的有效率为82%，椎板切除术为92%，6月后，溶核术为88%，椎板切除术为85%，1年后溶核术为97%，椎板切除术为82%。表明溶核治疗和椎板切除治疗均为有效治疗方法，而溶核术住院时间短，治疗费用也明显低于椎板切除术。Lee等 [13] 报道化学溶核术的疗效低于激光椎间盘减压术，一年的优良率为48%，其远期疗效更低。Poyntoh等[14] 报道化学溶核术治疗105例，随访87例，平均12年，优良率67%，25例治疗无效，其中15例因椎间盘钙化或椎管狭窄，5例椎间盘突出巨大。指出化学溶核术的疗效与选择合适病例有关。化学溶核术治疗后需手术治疗者，不影响手术的疗效 [6] 。近来，化学溶核术治疗颈椎间盘突出症，取得满意疗效。据报道，44例颈椎间盘突出用木瓜酶治疗，平均随访时间24.4个月，疗效满意34例，无任何并发症发生。其中18例做MRI检查，13例突出的椎间盘完全消失。另有报道应用低剂量木瓜酶加经皮自动髓核切除术治疗100例颈椎间盘突出症，有效率达86%，且无并发症 [15] 。
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7 化学溶核术的并发症
化学溶核术的并发症主要有:椎间盘炎、过敏反应、神经损伤及出血。1982～1991年，美国医药管理局收到治疗135000例病人，121例出现并发症的报告，7例出现致命的过敏反应，32例出血，32例神经损伤，其中6例是横断性脊髓炎，总死亡率0.019% [16] 。Ramirez等[17] 报道椎板切除术，感染30.7/10000，出血和神经损伤29.8/10000，其它并发症46.4/10000，死亡率5.9/10000。化学溶核术感染1.8/10000，出血和神经损伤4.7/10000，其它并发症1.2/10000，死亡率1.9/10000。过敏反应50/10000。化学溶核术的并发症明显低于外科手术。近年来，由于严格遵守无菌操作原则，所用器械严格消毒，操作时采用“双套针技术”，术中术后应用抗生素，间盘感染的并发症实际上已消除。
木瓜酶皮肤过敏试验及木瓜酶IgE抗体测定，使木瓜酶过敏反应发生率大为降低。采用局部麻醉，保持病人清醒，过敏反应引起的严重后果明显减少 [18] 。目前尚无胶原酶过敏反应的报道。
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化学溶核术，神经被刺伤的发生率约7%。采用局麻，病人能诉说神经被穿刺出现的放射样疼痛，及时改变穿刺方向，可预防穿刺损伤神经。在局麻下神经根损伤和横断性脊髓炎明显比全麻下发生率低 [18] 。胶原酶及木瓜酶注入硬膜下腔，能引起硬膜下腔出血，注入蛛网膜下腔，能导致横断性脊髓炎及蛛网膜下腔出血，故必须掌握操作要领，针尖位于正确位置，才能注射溶核酶。
化学溶核术后引起背痛及下腰痛加重，可能与椎间盘内髓核溶解后，渗透压增高，纤维环膨胀，刺激压迫神经根有关，也可能与溶核酶引起组织炎性刺激有关。化学溶核术后椎间盘的高度平均下降15.8%～50%，可能继发椎间孔狭窄及椎管狭窄，影响疗效 [18] 。反复穿刺引起组织出血 或酶液的刺激可引起组织粘连和坏死 [18] 。一过性排尿障碍和肠麻痹，发生率约0.1%，一般在1～2天可恢复。
8 小结
伴随高效、专一、无副作用的化学溶核酶的研究开发和临床应用，化学溶核术将成为21世纪治疗椎间盘突出症非常有效、安全的方法。
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参考文献
1 Smith L.Enzyme dissolution of the nucleus palposes Nature，JAmA，1964，1(1):91-137.
2 Sussman B，Bromley J，Gomez J.Injection of collagenase in the treatmant ofhernioted lumbar discs.JAmA，1981，245(5):730-733.
3 Hoog land T，Bouiller R.Treatmant of sciatica:A comparative survery of complication of surge treatment and nucleolysis with chymopapain.spine，Disord，1995，8(3):228-232.
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4 Gomez-castre sana F B，ord PF，Dubielzig RR.chemonucleolysis with collagenase A radiographic and pathologic study in dogs.orthopedics，1995，18(3):237-242.
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6 Garren C，Dessarts I，Lassale B，et al.correlation of results with the size of the herniation and the dimension of spinal canal.Eur spine J，1995，4(2):77-83.
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9 Kubo S，Jmain H，Micanta K，et al.Experimental chemonucleolysis with chondroitimase ABC.spine，1999，24(2):120-127.
10 Hoog land T，cleary J.A new paradiscal inigection technigue for the reˉlief of back spasm after chemonucleolysis.Z orthop Ihre，Grenzgeb，1995，133(2):106-113.
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(收稿日期:2002-05-10)
作者单位:450042河南郑州解放军第153中心医院麻醉科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(刘树合)