预成金属冠在隐裂牙治疗中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1694-02
隐裂牙是一种牙齿非龋性疾病，牙面细微而不易发现的裂纹，是深入牙本质的结构性裂纹，其位置接近牙髓，常引起牙髓炎、根尖周炎。常规的牙髓病治疗则经常引起在治疗过程中牙体折断，导致牙体缺损。我们在牙髓病治疗前使用预成金属冠保护，提高治疗成功率。通过5年的随访，治疗效果良好，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 根据患者咀嚼不适或咬合疼痛等自觉症状，利用冷热试验、叩诊检查、咬实物法(用棉纱卷或棉签放在患牙隐裂部位做咀嚼运动时，可引起剧烈疼痛)、隐裂染色(用2.5%碘酊染色，对深达牙本质层的隐裂均可清晰显示)、X线检查等方法，选择在口腔门诊首次就诊的患者30例，共有患牙30颗，均为下颌第一磨牙。年龄18～58岁，平均42岁，其中男患者20例，女患者10例，符合牙髓症症状的患者25例，符合根尖周炎症状的5例。对其治疗结果做跟踪调查。
, 百拇医药
1.2 治疗材料 采用3M公司生产的预成金属冠、磷酸锌粘固粉、牙胶尖、根充糊剂、根管扩大针和根管扩大锉。
1.3 治疗方法 在确定患者的牙为隐裂牙后，先摄患牙的牙片，确定牙尖、髓腔及根管情况，局部麻醉后进行牙体准备，试冠，调，在牙冠完全适合后，在患牙面需开髓处用美蓝标记，用预成牙冠戴入后，预成牙冠的组织面可以有明显的印记，并在口外沿标记处将牙冠面磨除，将预成金属冠戴入患牙，用磷酸锌粘固粉粘合20min后，在金属冠的洞口开髓和拔髓，参照X线牙片确定根管预备，扩至25号以上，3%的双氧水和生理盐水交替冲洗，拭干根管，内置FC棉捻，上置棉球后髓腔口牙胶暂封。3～7天复诊，如无临床症状，口腔检查正常，棉捻正常后按常规进行根充(根充糊剂和牙胶尖)，摄X线牙片，根充正常，磷酸锌粘固粉作基并用其充填。建议患者在1～2个月若无任何临床症状行铸造金属冠或烤瓷冠修复。
1.4 评价标准 优:无自觉症状，完全恢复咀嚼功能，X线片显示牙周组织及根尖组织正常;良:无自觉症状，基本恢复咀嚼功能，有轻度牙龈炎或X线片显示根尖牙周膜略有变化;中:咀嚼功能尚可，牙周或根分叉有炎症，牙有Ⅰ～Ⅱ°松动，X线片牙周膜有较明显的炎性变化;差:无咀嚼功能，牙周萎缩或根尖阴影明显，需要拔除。2 结果5年后疗效观察，见表1。
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表1 患牙疗效评价标准分布 (略)
在整个治疗过程中，无牙体折断，30例患牙中有15例在治疗后1～4个月后作金属铸造或烤瓷冠。从资料看，优良率达83.33%，有2颗患牙在2年内拔除，其中1例牙松动，牙龈反复红肿溢脓，X线片示为根分叉处牙槽骨明显吸收，拔出患牙检查，可见隐裂已变为牙折。1例患牙松动Ⅱ°，颊侧牙龈瘘管，X线片见近中牙根根尖囊肿，故拔除，在离体牙可见牙根附着了较多的炎性肉芽组织，但未见牙折。在评价为中等的3例患者中，从2年后开始，牙有松动，牙龈炎及牙周炎症明显，但X线片示无明显牙折。在治疗结束后1～4个月后行金属铸造或烤瓷牙修复的患者均属优或良，2例患牙作为基牙，均未见有异常。
3 讨论
隐裂是口腔临床较常见的疾患，因隐裂常引起牙髓炎、根尖周炎及牙折，是牙痛及缺牙的病因之一。临床上一般将有牙髓炎或根尖周炎的隐裂牙先开髓腔，进行髓病治疗，并降低咬。在制备洞形的过程中，一般会累及隐裂的缝隙，引起牙体的强度降低。在牙体制备到冠修复前的过程中，是牙折的危险期，是牙体能否保存的关键。通过预先应用金属预成套冠，并在套冠上先预留开髓的孔，使开髓的位置明显，牙体被包在金属冠中，并用粘结剂将牙体和金属冠结合成一个整体，牙体强度无明显降低，可避免在治疗过程中牙折，提高治疗效果。
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失败的原因经分析有三。一是牙周炎，在30例患牙中有3颗有牙龈或根分叉炎症，导致牙松动，影响咀嚼功能，均为治疗后来能重新制作铸造金属套冠或烤瓷冠修复。预成金属套冠可能与牙冠有一定的间隙，它与牙冠的粘接物是磷酸锌粘固粉。因牙体周围(近牙颈部)有较难自洁的区 域，牙结石在此生长，预成冠的边缘与牙龈缘的不协调易引起牙周炎。而铸造金属冠或烤瓷其根据每个牙体的不同形态所制作的冠，与牙体的密和性较好，不易产生自洁盲区，其形态可根据不同牙龈外形制作，患者进食后食物对牙龈有按摩作用。预成金属冠在治疗过程中起作用，但在治疗结束后应尽可能成铸造金属或烤瓷冠。原因之二是预成牙冠和牙体结合不佳:在疗效差的患牙中有1例拔除，由离体牙可以看到，牙已完全折断，冠和牙体粘结已松动，此可能为预成金属冠与患牙牙体的密度较差，唾液进入牙冠间隙，磷酸锌粘固粉有一定的溶解性，金属冠内的磷酸锌粘固粉部分溶解，预成牙冠在咀嚼时有一定动度，导致在咀嚼时用力不均，隐裂的牙体变为折断，预成的金属冠的规格较多，需选择适合的预成金属冠。第三个原因即是根尖周炎:在治疗过程中，牙髓病及根尖周病的治疗是很重要的环节，所有的患牙均经X线片检查，确定根管数及根管长度，扩根管，反复换药，根充并X线片检查是否根充完全等。但隐裂牙保存及功能的恢复与牙髓病治疗的好坏有很大的关系，本资料中有1例患者根管治疗失败而拔牙，所以在隐裂牙的治疗中一定要按规范进行根管治疗。
本文结果提示，预成金属冠在预防牙隐裂所引起的牙髓病治疗前应用可以提高牙体整体强度，帮助保存患牙恢复咀嚼功能。在牙髓炎或根尖周炎治疗1～4个月，患者应及时将预成金属冠换成铸造金属或烤瓷冠。牙髓病或根尖周病的治疗对保存患牙十分重要的，应引起足够的重视。
作者单位:250011山东省济南市历下区人民医院
(编辑 曲全), 百拇医药(张福信)
隐裂牙是一种牙齿非龋性疾病，牙面细微而不易发现的裂纹，是深入牙本质的结构性裂纹，其位置接近牙髓，常引起牙髓炎、根尖周炎。常规的牙髓病治疗则经常引起在治疗过程中牙体折断，导致牙体缺损。我们在牙髓病治疗前使用预成金属冠保护，提高治疗成功率。通过5年的随访，治疗效果良好，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 根据患者咀嚼不适或咬合疼痛等自觉症状，利用冷热试验、叩诊检查、咬实物法(用棉纱卷或棉签放在患牙隐裂部位做咀嚼运动时，可引起剧烈疼痛)、隐裂染色(用2.5%碘酊染色，对深达牙本质层的隐裂均可清晰显示)、X线检查等方法，选择在口腔门诊首次就诊的患者30例，共有患牙30颗，均为下颌第一磨牙。年龄18～58岁，平均42岁，其中男患者20例，女患者10例，符合牙髓症症状的患者25例，符合根尖周炎症状的5例。对其治疗结果做跟踪调查。
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1.2 治疗材料 采用3M公司生产的预成金属冠、磷酸锌粘固粉、牙胶尖、根充糊剂、根管扩大针和根管扩大锉。
1.3 治疗方法 在确定患者的牙为隐裂牙后，先摄患牙的牙片，确定牙尖、髓腔及根管情况，局部麻醉后进行牙体准备，试冠，调，在牙冠完全适合后，在患牙面需开髓处用美蓝标记，用预成牙冠戴入后，预成牙冠的组织面可以有明显的印记，并在口外沿标记处将牙冠面磨除，将预成金属冠戴入患牙，用磷酸锌粘固粉粘合20min后，在金属冠的洞口开髓和拔髓，参照X线牙片确定根管预备，扩至25号以上，3%的双氧水和生理盐水交替冲洗，拭干根管，内置FC棉捻，上置棉球后髓腔口牙胶暂封。3～7天复诊，如无临床症状，口腔检查正常，棉捻正常后按常规进行根充(根充糊剂和牙胶尖)，摄X线牙片，根充正常，磷酸锌粘固粉作基并用其充填。建议患者在1～2个月若无任何临床症状行铸造金属冠或烤瓷冠修复。
1.4 评价标准 优:无自觉症状，完全恢复咀嚼功能，X线片显示牙周组织及根尖组织正常;良:无自觉症状，基本恢复咀嚼功能，有轻度牙龈炎或X线片显示根尖牙周膜略有变化;中:咀嚼功能尚可，牙周或根分叉有炎症，牙有Ⅰ～Ⅱ°松动，X线片牙周膜有较明显的炎性变化;差:无咀嚼功能，牙周萎缩或根尖阴影明显，需要拔除。2 结果5年后疗效观察，见表1。
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表1 患牙疗效评价标准分布 (略)
在整个治疗过程中，无牙体折断，30例患牙中有15例在治疗后1～4个月后作金属铸造或烤瓷冠。从资料看，优良率达83.33%，有2颗患牙在2年内拔除，其中1例牙松动，牙龈反复红肿溢脓，X线片示为根分叉处牙槽骨明显吸收，拔出患牙检查，可见隐裂已变为牙折。1例患牙松动Ⅱ°，颊侧牙龈瘘管，X线片见近中牙根根尖囊肿，故拔除，在离体牙可见牙根附着了较多的炎性肉芽组织，但未见牙折。在评价为中等的3例患者中，从2年后开始，牙有松动，牙龈炎及牙周炎症明显，但X线片示无明显牙折。在治疗结束后1～4个月后行金属铸造或烤瓷牙修复的患者均属优或良，2例患牙作为基牙，均未见有异常。
3 讨论
隐裂是口腔临床较常见的疾患，因隐裂常引起牙髓炎、根尖周炎及牙折，是牙痛及缺牙的病因之一。临床上一般将有牙髓炎或根尖周炎的隐裂牙先开髓腔，进行髓病治疗，并降低咬。在制备洞形的过程中，一般会累及隐裂的缝隙，引起牙体的强度降低。在牙体制备到冠修复前的过程中，是牙折的危险期，是牙体能否保存的关键。通过预先应用金属预成套冠，并在套冠上先预留开髓的孔，使开髓的位置明显，牙体被包在金属冠中，并用粘结剂将牙体和金属冠结合成一个整体，牙体强度无明显降低，可避免在治疗过程中牙折，提高治疗效果。
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失败的原因经分析有三。一是牙周炎，在30例患牙中有3颗有牙龈或根分叉炎症，导致牙松动，影响咀嚼功能，均为治疗后来能重新制作铸造金属套冠或烤瓷冠修复。预成金属套冠可能与牙冠有一定的间隙，它与牙冠的粘接物是磷酸锌粘固粉。因牙体周围(近牙颈部)有较难自洁的区 域，牙结石在此生长，预成冠的边缘与牙龈缘的不协调易引起牙周炎。而铸造金属冠或烤瓷其根据每个牙体的不同形态所制作的冠，与牙体的密和性较好，不易产生自洁盲区，其形态可根据不同牙龈外形制作，患者进食后食物对牙龈有按摩作用。预成金属冠在治疗过程中起作用，但在治疗结束后应尽可能成铸造金属或烤瓷冠。原因之二是预成牙冠和牙体结合不佳:在疗效差的患牙中有1例拔除，由离体牙可以看到，牙已完全折断，冠和牙体粘结已松动，此可能为预成金属冠与患牙牙体的密度较差，唾液进入牙冠间隙，磷酸锌粘固粉有一定的溶解性，金属冠内的磷酸锌粘固粉部分溶解，预成牙冠在咀嚼时有一定动度，导致在咀嚼时用力不均，隐裂的牙体变为折断，预成的金属冠的规格较多，需选择适合的预成金属冠。第三个原因即是根尖周炎:在治疗过程中，牙髓病及根尖周病的治疗是很重要的环节，所有的患牙均经X线片检查，确定根管数及根管长度，扩根管，反复换药，根充并X线片检查是否根充完全等。但隐裂牙保存及功能的恢复与牙髓病治疗的好坏有很大的关系，本资料中有1例患者根管治疗失败而拔牙，所以在隐裂牙的治疗中一定要按规范进行根管治疗。
本文结果提示，预成金属冠在预防牙隐裂所引起的牙髓病治疗前应用可以提高牙体整体强度，帮助保存患牙恢复咀嚼功能。在牙髓炎或根尖周炎治疗1～4个月，患者应及时将预成金属冠换成铸造金属或烤瓷冠。牙髓病或根尖周病的治疗对保存患牙十分重要的，应引起足够的重视。
作者单位:250011山东省济南市历下区人民医院
(编辑 曲全), 百拇医药(张福信)