右胸骨旁小切口房间隔缺损手术治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1505-01
2000年9月～2003年3月我们采用右胸骨旁小切口修补房间隔缺损(ASD)17例，手术在常温体外循环心脏跳动下进行，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，女11例，年龄6～45岁，平均19.4岁，其中4例在体检时发现，其余13例活动后均有心悸、气短等心血管症状，并经心电图、心脏三相片及彩色超声心动图明确诊断，其中中央型8例，上腔静脉型2例，下腔静脉型3例，混合型1例，卵圆孔未闭3例。
1.2 手术方法 手术均取仰卧位，背部加垫。全身麻醉，气管插管，胸骨右缘旁开2cm，自第2肋间向第4肋间纵向切开皮肤，切口长约8～10cm(由于身高不同)，暴露并切除部分3、4软骨，进入胸腔。以湿盐水纱布将肺压向右下方，沿膈神经前缘2cm处纵向切开心包，上端止于主动脉反折处，下端止于膈肌前，呈T型切开。充分悬吊心包，游离上、下腔静脉并置套带，肝素化后用一把长扁桃体钳将升主动脉向下牵拉完成主动脉插管，以及上、下腔静脉插管，阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，在常温体外循环心脏跳动下经右房行房间隔缺损修补，其中之11例行补片修补，6例直接缝合修补，术毕时鼓肺排出心内气体，开放上、下腔静脉，体外循环结束后，拔除主动脉插管，缝合上段心包大部，经腋中线第7肋间放置胸腔引流管，手术结束。
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2 结果
全组手术均顺利完成，手术时间(130±32)min，体外循环时间平均27min，术后患者胸腔引流液20～70ml，全组病人均未输血，最低血红蛋白92g/L，无手术意外及死亡，无二次开胸止血，无残余分流，无胸腔积液、积气、肺不张。切口疼痛轻微，术后第1天便可下床活动，5～7天出院，切口均甲级愈合。随访6～24个月，所有患者均无心脏杂音及心血管症状，活动正常。
3 讨论
目前采用微创小切口来完成复杂的心脏手术是心脏外科近年发展起来的新领域，并在心脏外科得到了广泛应用，采用右胸骨旁小切口行ASD修补只是其中一种实施操作的手术方法。由于不劈开胸骨，避免了正中开胸所带来的手术创伤大、出血多、伤口易感染、裂开等诸多并发症。与胸骨正中开胸比较，术后患者胸廓稳定、疼痛感轻、节约费用、大大减轻了病人对心脏手术的恐惧感。手术在常温下进行，不阻断升主动脉使心肌正常灌注，心脏不停跳，不用心脏复苏，体外循环时间短，血液破坏轻微，术后恢复快。 由于切口位置低，美容效果好，患者易于接受;特别适用于青少年及女性患者。
, 百拇医药
我们认为采用右胸骨旁小切口行心内直视手术，成功地升主动脉插管及上、下腔静脉插管是完成心内手术的关键。由于切口偏右，升主动脉显露不佳，所以主动脉插管时长扁桃体钳将升主动脉向下牵拉就能克服这一不足。同时心包悬吊更能显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，手术便于操作，如下腔静脉插管困难，可在上腔静脉部分体外循环心脏缩小后行下腔静脉插管。由于术中不阻断升主动脉，不灌注停跳液，手术操作简化，插管和修补缺损方便，手术可迅速完成。此切口非常适用于非矮胖型，胸壁脂肪、肌肉较薄者。否则术野暴露不佳，影响操作 [1] 。由于对主肺动脉及右室流出道、左心室及心脏左侧面暴露欠佳对复杂心血管畸形，亦采用胸骨正中切口心脏停跳下手术。有报告认为此手术路经易损伤一侧乳内动脉 [2] ，我们体会术中只要加以保护，损伤的可能性不大。
此手术方法不但组织损伤小，右房显露满意，而且对心肌代谢影响甚微，特别适用于心功能良好的单纯ASD，因为手术在常温心脏跳动下进行，不阻断升主动脉，冠状动脉连续供血，心脏代谢不受影响，心肌内环境几乎接近正常的生理状态。研究表明体外循环时左心室峰压明显低于主动脉平均压，空跳的左心室无推开升主动脉瓣的可能，不会将空气泵入主动脉发生气栓，也不会超过主动脉压 [3] 。本组17例手术无一例发生气栓，低心排综合征及心律失常。
, 百拇医药
总之，采用右胸骨旁小切口行ASD修补其优点:(1)手术安全可靠;(2)手术视野良好、操作简便、手术时间短、有利于心肌保护;(3)创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、费用少;(4)不破坏胸廓的完整性，切口美观;(5)有利于二次或急症手术;虽然小切口微创心脏手术在临床应用逐渐增加，有资料提示 [4] 其远期效果尚待大组病例证实。我们必须注意适应证的选择，不要盲目的滥用，以免造成严重后果。
参考文献
1 刘建，陈锁成，王康荣，等.微创二尖瓣置换.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):76.
2 王东进，吴清玉，杨秀滨，等.风湿性心脏病右腋下小切口二尖瓣置换37例.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):298.
3 Samuel VL，Abel JG，Sale TA.Warm heart surgery and results of operaˉtion for recont myocardial in farction.Ann Thorac Surg，1991，52(2):455.
4 胡盛寿，孙晓刚，郭加强，等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访.中华胸心血管外科杂志，2002，18(1):13.
作者单位:266100山东省青岛市心胸外科研究所青岛市第八人民医院
(编辑使 臻), 百拇医药(张书海)
2000年9月～2003年3月我们采用右胸骨旁小切口修补房间隔缺损(ASD)17例，手术在常温体外循环心脏跳动下进行，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，女11例，年龄6～45岁，平均19.4岁，其中4例在体检时发现，其余13例活动后均有心悸、气短等心血管症状，并经心电图、心脏三相片及彩色超声心动图明确诊断，其中中央型8例，上腔静脉型2例，下腔静脉型3例，混合型1例，卵圆孔未闭3例。
1.2 手术方法 手术均取仰卧位，背部加垫。全身麻醉，气管插管，胸骨右缘旁开2cm，自第2肋间向第4肋间纵向切开皮肤，切口长约8～10cm(由于身高不同)，暴露并切除部分3、4软骨，进入胸腔。以湿盐水纱布将肺压向右下方，沿膈神经前缘2cm处纵向切开心包，上端止于主动脉反折处，下端止于膈肌前，呈T型切开。充分悬吊心包，游离上、下腔静脉并置套带，肝素化后用一把长扁桃体钳将升主动脉向下牵拉完成主动脉插管，以及上、下腔静脉插管，阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，在常温体外循环心脏跳动下经右房行房间隔缺损修补，其中之11例行补片修补，6例直接缝合修补，术毕时鼓肺排出心内气体，开放上、下腔静脉，体外循环结束后，拔除主动脉插管，缝合上段心包大部，经腋中线第7肋间放置胸腔引流管，手术结束。
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2 结果
全组手术均顺利完成，手术时间(130±32)min，体外循环时间平均27min，术后患者胸腔引流液20～70ml，全组病人均未输血，最低血红蛋白92g/L，无手术意外及死亡，无二次开胸止血，无残余分流，无胸腔积液、积气、肺不张。切口疼痛轻微，术后第1天便可下床活动，5～7天出院，切口均甲级愈合。随访6～24个月，所有患者均无心脏杂音及心血管症状，活动正常。
3 讨论
目前采用微创小切口来完成复杂的心脏手术是心脏外科近年发展起来的新领域，并在心脏外科得到了广泛应用，采用右胸骨旁小切口行ASD修补只是其中一种实施操作的手术方法。由于不劈开胸骨，避免了正中开胸所带来的手术创伤大、出血多、伤口易感染、裂开等诸多并发症。与胸骨正中开胸比较，术后患者胸廓稳定、疼痛感轻、节约费用、大大减轻了病人对心脏手术的恐惧感。手术在常温下进行，不阻断升主动脉使心肌正常灌注，心脏不停跳，不用心脏复苏，体外循环时间短，血液破坏轻微，术后恢复快。 由于切口位置低，美容效果好，患者易于接受;特别适用于青少年及女性患者。
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我们认为采用右胸骨旁小切口行心内直视手术，成功地升主动脉插管及上、下腔静脉插管是完成心内手术的关键。由于切口偏右，升主动脉显露不佳，所以主动脉插管时长扁桃体钳将升主动脉向下牵拉就能克服这一不足。同时心包悬吊更能显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，手术便于操作，如下腔静脉插管困难，可在上腔静脉部分体外循环心脏缩小后行下腔静脉插管。由于术中不阻断升主动脉，不灌注停跳液，手术操作简化，插管和修补缺损方便，手术可迅速完成。此切口非常适用于非矮胖型，胸壁脂肪、肌肉较薄者。否则术野暴露不佳，影响操作 [1] 。由于对主肺动脉及右室流出道、左心室及心脏左侧面暴露欠佳对复杂心血管畸形，亦采用胸骨正中切口心脏停跳下手术。有报告认为此手术路经易损伤一侧乳内动脉 [2] ，我们体会术中只要加以保护，损伤的可能性不大。
此手术方法不但组织损伤小，右房显露满意，而且对心肌代谢影响甚微，特别适用于心功能良好的单纯ASD，因为手术在常温心脏跳动下进行，不阻断升主动脉，冠状动脉连续供血，心脏代谢不受影响，心肌内环境几乎接近正常的生理状态。研究表明体外循环时左心室峰压明显低于主动脉平均压，空跳的左心室无推开升主动脉瓣的可能，不会将空气泵入主动脉发生气栓，也不会超过主动脉压 [3] 。本组17例手术无一例发生气栓，低心排综合征及心律失常。
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总之，采用右胸骨旁小切口行ASD修补其优点:(1)手术安全可靠;(2)手术视野良好、操作简便、手术时间短、有利于心肌保护;(3)创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、费用少;(4)不破坏胸廓的完整性，切口美观;(5)有利于二次或急症手术;虽然小切口微创心脏手术在临床应用逐渐增加，有资料提示 [4] 其远期效果尚待大组病例证实。我们必须注意适应证的选择，不要盲目的滥用，以免造成严重后果。
参考文献
1 刘建，陈锁成，王康荣，等.微创二尖瓣置换.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):76.
2 王东进，吴清玉，杨秀滨，等.风湿性心脏病右腋下小切口二尖瓣置换37例.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):298.
3 Samuel VL，Abel JG，Sale TA.Warm heart surgery and results of operaˉtion for recont myocardial in farction.Ann Thorac Surg，1991，52(2):455.
4 胡盛寿，孙晓刚，郭加强，等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访.中华胸心血管外科杂志，2002，18(1):13.
作者单位:266100山东省青岛市心胸外科研究所青岛市第八人民医院
(编辑使 臻), 百拇医药(张书海)