毒蛇咬伤致肾功能损害117例的防治体会
【摘要】 目的 探讨毒蛇咬伤致肾功能损害的预防和治疗方法。方法 对117例毒蛇咬伤致肾功能损害患者的临床资料进行分析。结果 117例毒蛇咬伤并发不同程度肾功能损害均获治愈，疗效最短7天，最长51天。结论 毒蛇咬伤就诊时间要早，早期补液利尿、碱化尿液，大剂量皮质激素应用，少尿出现48h后及时行透析疗法。
关键词 毒蛇咬伤 肾损害 防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1086-01
我院自2000～2001年共收治毒蛇咬伤患者211例，其中117例伴有不同程度的肾功能损害，经积极救治，获满意效果，现将资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男86例占73.5%，女31例占26.5%;年龄最小30岁，最大75岁，中位年龄35～55岁，占55.4%;就诊时间:2h内70例占59.8%，2h以上47例占40.2%;毒蛇种类:蝮蛇咬伤112例占95.7%，其他(五步蛇咬伤3例，竹叶青咬伤2例)占4.3%。
, 百拇医药
1.2 临床表现 泌尿系统:均有尿常规异常，大多在病后24h内尿中出现RBC、PC，血红蛋白尿17例，肉眼血尿(12～72h内)39例，平均48h呈现持续少尿48例，肾功能:Cr262～892μmol/L，BUN16.24～41.62mmol/L。呼吸系统:胸闷、气急、肺部湿罗音35例。循环系统:心律失常17例。血液系统:均有不同程度贫血，WBC增高，PLT减少，K + 5.8～7.4mmol/L。消化系统:均有SGPT增高，恶心、呕吐43例。神经系统:复视、眼睑下垂，嗜睡、神志淡漠38例。
1.3 肾损害的诊断标准 [1] 根据中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救小组制订毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准。轻度:尿量正常(>40ml/h)或少量蛋白、红细胞、肌酐正常。重度(功能障碍期):血容量正常，血红蛋白尿，少尿(>20ml/L或<40ml/L)，血肌酐<177μmol/L，利尿剂冲击后，尿量可增多。危重(功能衰竭期):血肌酐>177μmol/L，少尿(<20ml/h持续6h，利尿药无效或无尿或非少尿肾衰者，尿量>600ml/24h，血肌酐>177μmol/L，尿比重≤1.012。本组病例轻度69例，重度36例，危重12例。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 除及早局部绑扎排毒等局部处理外，全部患者给静脉滴注抗蛇毒血清、补液补充血容量，根据尿常规变化，尽早应用利尿剂、抗生素，碱化尿液、大剂量短期激素、肌苷、护肝药等治疗，出现少尿或无尿48h后给血液透析疗法等。
1.5 疗效标准 [2] 参照国家中医管理局发布的《中医外科病症诊断疗效标准》。(1)治愈:全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复;(2)好转:全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合或影响功能;(3)未愈:全身和局部症状无改善，并出现恶化。
2 结果
本组117例均获痊愈，疗效最短7天，最长51天，平均 29天。
3 讨论
本组资料显示，我地区毒蛇咬伤以蝮蛇咬伤为主，占95.7%，蝮蛇咬伤以混合毒表现为主，如不及时抢救，易并发多个器官损害。资料显示2h内就诊者，有肾功能损害32例占45.7%;而2h以上就诊者，有肾损害33例占70.2%。说明就诊时间越早，治疗越早，脏器损害可能性越小。致肾功能损害的机制:(1)蛇毒有直接损伤肾小管上皮细胞作用;(2)蛇毒中的蛋白酶可致凝血及纤维蛋白溶解异常，甚至可诱发DIC;(3)蛇毒中的磷脂酶A活化后形成溶血卵磷脂引起血管内溶血，出现血红蛋白尿;(4)横纹肌溶解致肌红蛋白尿;(5)造成低血压和休克等。上述因素均可导致肾小管或肾皮质坏死而出现急性肾衰。本组病例的泌尿、血液等系统异常都证实这一机制。预防肾损害的关键是及早局部绑扎排毒，尽早应用足量抗蛇毒血清，降低蛇毒的吸收，避免对肾的损害 [3] 。临床实践证明 [4] ，2h内应用抗蛇毒血清疗效最佳，同时补充血容量，防止肾缺血;早期利尿增加尿量冲洗尿路;碱化尿液，防止肾小管阻塞。重视病情观察，及时注意尿常规变化，一旦异常，及时应用碱化尿液、扩容(低分子右旋糖酐)、利尿剂(速尿)等措施。及时加强机体抗毒能力，早期常规大剂量短期应用皮质激素，增强机体抗毒能力，抑制溶血，大剂量Vit C有对抗蛇毒的心脏毒性，维护血管壁的通透性，低分子右旋糖酐有抗凝、改善微循环、抗休克、利尿作用 [5] 。透析疗法要得当，当尿量、肾功能、血钾发生变化，认为少尿或无尿超过48h后，应立即应用透析疗法，血透与腹透疗效相同，当透析后肾功能、尿量正常，患肢肿胀消退可终止，但不宜过早停止。在抢救过程中密切观察，积极采取综合措施。全身支持疗法，以维护水电解质酸碱平衡，补充血容量，及时应用抗菌素、TAT，以控制感染。
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参考文献
1 张健，朱学.国内救治毒蛇咬伤17年回顾.蛇志，1994，6(3):31.
2 邹瑞麟，张永敏.蝮蛇咬伤致急性肾功能衰竭48例报告.中华外科杂志，1994，32(2):119-120.
3 陈道祖.208例毒蛇咬伤肾损害的防治体会.蛇志，2000.4(12):37.
4 李桂英，戴永红.毒蛇咬伤合并多脏器损害41例治疗体会.中国厂矿医学，1998，5:367.
5 瞿立民，顾立英，王逸民，等.血液透析治疗毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭9例.中华肾脏病杂志，2002，18(16):392.
(收稿日期:2003-10-18)
作者单位:313000浙江省湖州师范学院医学院
(编辑李 欣), 百拇医药(钱金方)
关键词 毒蛇咬伤 肾损害 防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1086-01
我院自2000～2001年共收治毒蛇咬伤患者211例，其中117例伴有不同程度的肾功能损害，经积极救治，获满意效果，现将资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男86例占73.5%，女31例占26.5%;年龄最小30岁，最大75岁，中位年龄35～55岁，占55.4%;就诊时间:2h内70例占59.8%，2h以上47例占40.2%;毒蛇种类:蝮蛇咬伤112例占95.7%，其他(五步蛇咬伤3例，竹叶青咬伤2例)占4.3%。
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1.2 临床表现 泌尿系统:均有尿常规异常，大多在病后24h内尿中出现RBC、PC，血红蛋白尿17例，肉眼血尿(12～72h内)39例，平均48h呈现持续少尿48例，肾功能:Cr262～892μmol/L，BUN16.24～41.62mmol/L。呼吸系统:胸闷、气急、肺部湿罗音35例。循环系统:心律失常17例。血液系统:均有不同程度贫血，WBC增高，PLT减少，K + 5.8～7.4mmol/L。消化系统:均有SGPT增高，恶心、呕吐43例。神经系统:复视、眼睑下垂，嗜睡、神志淡漠38例。
1.3 肾损害的诊断标准 [1] 根据中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救小组制订毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准。轻度:尿量正常(>40ml/h)或少量蛋白、红细胞、肌酐正常。重度(功能障碍期):血容量正常，血红蛋白尿，少尿(>20ml/L或<40ml/L)，血肌酐<177μmol/L，利尿剂冲击后，尿量可增多。危重(功能衰竭期):血肌酐>177μmol/L，少尿(<20ml/h持续6h，利尿药无效或无尿或非少尿肾衰者，尿量>600ml/24h，血肌酐>177μmol/L，尿比重≤1.012。本组病例轻度69例，重度36例，危重12例。
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1.4 治疗方法 除及早局部绑扎排毒等局部处理外，全部患者给静脉滴注抗蛇毒血清、补液补充血容量，根据尿常规变化，尽早应用利尿剂、抗生素，碱化尿液、大剂量短期激素、肌苷、护肝药等治疗，出现少尿或无尿48h后给血液透析疗法等。
1.5 疗效标准 [2] 参照国家中医管理局发布的《中医外科病症诊断疗效标准》。(1)治愈:全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复;(2)好转:全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合或影响功能;(3)未愈:全身和局部症状无改善，并出现恶化。
2 结果
本组117例均获痊愈，疗效最短7天，最长51天，平均 29天。
3 讨论
本组资料显示，我地区毒蛇咬伤以蝮蛇咬伤为主，占95.7%，蝮蛇咬伤以混合毒表现为主，如不及时抢救，易并发多个器官损害。资料显示2h内就诊者，有肾功能损害32例占45.7%;而2h以上就诊者，有肾损害33例占70.2%。说明就诊时间越早，治疗越早，脏器损害可能性越小。致肾功能损害的机制:(1)蛇毒有直接损伤肾小管上皮细胞作用;(2)蛇毒中的蛋白酶可致凝血及纤维蛋白溶解异常，甚至可诱发DIC;(3)蛇毒中的磷脂酶A活化后形成溶血卵磷脂引起血管内溶血，出现血红蛋白尿;(4)横纹肌溶解致肌红蛋白尿;(5)造成低血压和休克等。上述因素均可导致肾小管或肾皮质坏死而出现急性肾衰。本组病例的泌尿、血液等系统异常都证实这一机制。预防肾损害的关键是及早局部绑扎排毒，尽早应用足量抗蛇毒血清，降低蛇毒的吸收，避免对肾的损害 [3] 。临床实践证明 [4] ，2h内应用抗蛇毒血清疗效最佳，同时补充血容量，防止肾缺血;早期利尿增加尿量冲洗尿路;碱化尿液，防止肾小管阻塞。重视病情观察，及时注意尿常规变化，一旦异常，及时应用碱化尿液、扩容(低分子右旋糖酐)、利尿剂(速尿)等措施。及时加强机体抗毒能力，早期常规大剂量短期应用皮质激素，增强机体抗毒能力，抑制溶血，大剂量Vit C有对抗蛇毒的心脏毒性，维护血管壁的通透性，低分子右旋糖酐有抗凝、改善微循环、抗休克、利尿作用 [5] 。透析疗法要得当，当尿量、肾功能、血钾发生变化，认为少尿或无尿超过48h后，应立即应用透析疗法，血透与腹透疗效相同，当透析后肾功能、尿量正常，患肢肿胀消退可终止，但不宜过早停止。在抢救过程中密切观察，积极采取综合措施。全身支持疗法，以维护水电解质酸碱平衡，补充血容量，及时应用抗菌素、TAT，以控制感染。
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参考文献
1 张健，朱学.国内救治毒蛇咬伤17年回顾.蛇志，1994，6(3):31.
2 邹瑞麟，张永敏.蝮蛇咬伤致急性肾功能衰竭48例报告.中华外科杂志，1994，32(2):119-120.
3 陈道祖.208例毒蛇咬伤肾损害的防治体会.蛇志，2000.4(12):37.
4 李桂英，戴永红.毒蛇咬伤合并多脏器损害41例治疗体会.中国厂矿医学，1998，5:367.
5 瞿立民，顾立英，王逸民，等.血液透析治疗毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭9例.中华肾脏病杂志，2002，18(16):392.
(收稿日期:2003-10-18)
作者单位:313000浙江省湖州师范学院医学院
(编辑李 欣), 百拇医药(钱金方)