极低出生体重儿36例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0032-02
本院新生儿科自1994年10月～2000年12月共收治极低出生体重儿(VLBWI)36例，现对其临床资料进行回顾分析及部分病例随访，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文36例，男17例，女19例，出生体重1251～1500g者21例，平均胎龄30.9周，1001～1250g者13例，小于1000g者，亦称超低出生体重儿(ELBWI)2例，体重分别为756g、820g，胎龄为24.3周、26周。
1.2 临床表现 VLBWI易患多种疾病，本文36例中主要表现为低体温28例，低体温并围产期窒息4例，呼吸暂停16例，呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)3例，硬肿症4例，脑室内出血2例，高胆红素血症27例，喂养不耐受12例，早产儿贫血12例。
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1.3 实验室检查 (1)血常规检查 12例贫血，血红蛋白110.0～142.0g/L。(2)尿液检查 28例行尿常规检查，其中2例呈一过性血尿，尿红细胞(+～++)/HP，其余病例尿常规检查基本正常。(3)血生化检查 本文20例患儿行血清胆红素测定检查时间为出生后5～7d，血胆红素增高为221～358μmol/L。
1.4 头颅CT 6例做头颅CT检查，2例示脑室内出血。
2 治疗与随访
VLBWI易发生多种疾病，这主要与其生理特点有关。临床上除治疗主要疾病外，适当保暖，加强呼吸管理、合理喂养及营养是治疗中应特别注意的问题;对于有动脉导管未闭者，尤其是贫血者，应注意充血性心力衰竭发生。本组病例经治疗22例存活;死亡14例，其中6例为放弃治疗后死亡。死亡主要原因:(1)出生时严重窒息;(2)呼吸窘迫综合征;(3)生活力低下;(4)脑室内出血，本文2例脑室内出血，存活1例，另1例放弃治疗后死亡;其他有动脉导管未闭致充血性心力衰竭、呼衰死亡1例。另
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外，2例ELWBI均因生活力低下于生后第2天死亡。22例存活患儿中，16例获得随访，随访时间为1.5～5年，发现脑瘫2例，其余未发现发育异常。
3 讨论
国内文献报道VLBWI死亡率在63%～74%，其中<1000g者死亡率达80%～100%，脑瘫发生率7.7%，约有25%后遗不同程度不同表现的发育障碍。本文36例患儿在临床治疗中除治疗主要疾病外，笔者认为以下几方面尤应注意，现略加以讨论。
3.1 保暖 新生儿体表面积按千克体重计算明显大于成人，而出生体重越低的早产儿，体表面积相对更大，故更易散热。除体表面积因素外，尚因新生儿皮下脂肪薄，不能有效防止体热丢失，表皮角化差，蒸发失热量大，而热储备又少，体温调节能力差，故自出生瞬间开始即应采取保暖措施。新生儿脑重占体重比例远高于成人，早产儿更甚，故早产儿脑利用机体氧供的很大一部分，是主要的产热器官之一。足月儿头部体表面积约占整个机体的20.8%，胎龄越小的早产儿所占百分比越高，对他们头部保暖不应忽视。VLBWI经皮肤蒸发失热量甚大，环境保持较高的相对湿度(>70%)，有利于其正常体温的维持和减少水分的丢失。本文36例患儿中32例均有低体温表现。因此，适当地保暖措施在VLBWI临床治疗中具有重要意义。
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3.2 呼吸管理 较多场合VLBWI需要氧疗，固然缺氧对机体有害，而高氧对早产儿亦可造成损害，是慢性肺部疾病及早产儿视网膜病的发生、发展的重要因素。因此必须掌握供氧指征，不论用何种方法供氧，动脉氧分压宜维持在8.0～10.7kPa(60～80mmHg)，这使机体既不缺氧又不致氧中毒，降低存活儿发育异常的发生率。
临床上对于呼吸暂停频繁经使用氨茶碱无效，或吸入氧浓度为50%，PaO 2 仍<6.65kPa即50mmHg，PaCO 2 >7.98kPa即60mmHg者，应采用CPAP(持续气道正压)，CPAP能使气道在呼气末保持正压，有维持早产儿肺部的功能残气，改善氧合的作用
3.3 喂养和营养 VLBWI的存活率之所以不断提高，除与合理的保暖及有效的呼吸支持外，提供适量的营养亦是很重要的因素。
VLBWI因为早产能量储备少，出生后因寒冷刺激，呼吸和肌肉活动能量需求增加，糖原在出生后很快被消耗而发生低血糖。低血糖不予以及时纠正可以造成死亡或引起永久性神经损害———智力低下及痉挛性四肢瘫痪。固然VLBWI易发生低血糖，但发生高血糖的情况并不少见，可因 不合理输注葡萄糖引起，而静脉营养时脂肪或应用茶碱类药物亦可能导致;高血糖会引起渗透性利尿，机体脱水，尚可能致颅内出血，对患儿产生不良后果，所以监测血糖十分重要。由于胃肠功能欠成熟，不少VLBWI需静脉营养，亦应尽早建立胃肠道营养，笔者认为即使每天经胃肠摄入很少量的乳汁虽并不能满足营养需要，却能使胃肠道更快成熟，促进胃肠激素的分泌并减少感染及缩短住院日期。所谓喂养耐受是指小儿无腹胀、溢乳等表现，且3h后从胃管回抽无残留乳。最好喂挤出的母乳，若无母乳(或人乳)则宜用早产儿专用配方奶粉。本文36例患儿母乳喂养31例，母乳喂养率达85%以上。
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3.4 动脉导管未闭 早产儿动脉导管未闭发生率高，症状与动脉导管粗细、分流量大小有关。分流量大者易出现呼吸窘迫、心力衰竭、肺出血等。尤其对于贫血者，因贫血时血液粘稠度低，肺血管阻力低，可加重PDA左向右分流，易发生充血性心力衰竭，本组病例因此死亡1例。另外由于经动脉导管左向右分流，使体循环血流量减少，肠道的血流降低可能促使坏死性小肠结肠炎发生，故应暂时中止胃肠道营养。
3.5 随访 VLBWI很多临床问题在其出生后早期即需要进行处理，有的则需要密切随访及时发现问题，进行必要的治疗，争取好的预后。对有氧疗史者应在4～6周开始眼底检查，观察是否发生视网膜病，经机械通气者可发生慢性肺部疾病，应进行随访，VLBWI神经系统方面的后遗症较多，如脑性瘫痪、精神发育迟缓、听力障碍等。随访时要做相应的检查，发现问题进行必要的指导与干预。
(收稿日期:2002-08-07)
作者单位:476300河南省虞城县妇幼保健院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(屈玉华)
本院新生儿科自1994年10月～2000年12月共收治极低出生体重儿(VLBWI)36例，现对其临床资料进行回顾分析及部分病例随访，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文36例，男17例，女19例，出生体重1251～1500g者21例，平均胎龄30.9周，1001～1250g者13例，小于1000g者，亦称超低出生体重儿(ELBWI)2例，体重分别为756g、820g，胎龄为24.3周、26周。
1.2 临床表现 VLBWI易患多种疾病，本文36例中主要表现为低体温28例，低体温并围产期窒息4例，呼吸暂停16例，呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)3例，硬肿症4例，脑室内出血2例，高胆红素血症27例，喂养不耐受12例，早产儿贫血12例。
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1.3 实验室检查 (1)血常规检查 12例贫血，血红蛋白110.0～142.0g/L。(2)尿液检查 28例行尿常规检查，其中2例呈一过性血尿，尿红细胞(+～++)/HP，其余病例尿常规检查基本正常。(3)血生化检查 本文20例患儿行血清胆红素测定检查时间为出生后5～7d，血胆红素增高为221～358μmol/L。
1.4 头颅CT 6例做头颅CT检查，2例示脑室内出血。
2 治疗与随访
VLBWI易发生多种疾病，这主要与其生理特点有关。临床上除治疗主要疾病外，适当保暖，加强呼吸管理、合理喂养及营养是治疗中应特别注意的问题;对于有动脉导管未闭者，尤其是贫血者，应注意充血性心力衰竭发生。本组病例经治疗22例存活;死亡14例，其中6例为放弃治疗后死亡。死亡主要原因:(1)出生时严重窒息;(2)呼吸窘迫综合征;(3)生活力低下;(4)脑室内出血，本文2例脑室内出血，存活1例，另1例放弃治疗后死亡;其他有动脉导管未闭致充血性心力衰竭、呼衰死亡1例。另
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外，2例ELWBI均因生活力低下于生后第2天死亡。22例存活患儿中，16例获得随访，随访时间为1.5～5年，发现脑瘫2例，其余未发现发育异常。
3 讨论
国内文献报道VLBWI死亡率在63%～74%，其中<1000g者死亡率达80%～100%，脑瘫发生率7.7%，约有25%后遗不同程度不同表现的发育障碍。本文36例患儿在临床治疗中除治疗主要疾病外，笔者认为以下几方面尤应注意，现略加以讨论。
3.1 保暖 新生儿体表面积按千克体重计算明显大于成人，而出生体重越低的早产儿，体表面积相对更大，故更易散热。除体表面积因素外，尚因新生儿皮下脂肪薄，不能有效防止体热丢失，表皮角化差，蒸发失热量大，而热储备又少，体温调节能力差，故自出生瞬间开始即应采取保暖措施。新生儿脑重占体重比例远高于成人，早产儿更甚，故早产儿脑利用机体氧供的很大一部分，是主要的产热器官之一。足月儿头部体表面积约占整个机体的20.8%，胎龄越小的早产儿所占百分比越高，对他们头部保暖不应忽视。VLBWI经皮肤蒸发失热量甚大，环境保持较高的相对湿度(>70%)，有利于其正常体温的维持和减少水分的丢失。本文36例患儿中32例均有低体温表现。因此，适当地保暖措施在VLBWI临床治疗中具有重要意义。
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3.2 呼吸管理 较多场合VLBWI需要氧疗，固然缺氧对机体有害，而高氧对早产儿亦可造成损害，是慢性肺部疾病及早产儿视网膜病的发生、发展的重要因素。因此必须掌握供氧指征，不论用何种方法供氧，动脉氧分压宜维持在8.0～10.7kPa(60～80mmHg)，这使机体既不缺氧又不致氧中毒，降低存活儿发育异常的发生率。
临床上对于呼吸暂停频繁经使用氨茶碱无效，或吸入氧浓度为50%，PaO 2 仍<6.65kPa即50mmHg，PaCO 2 >7.98kPa即60mmHg者，应采用CPAP(持续气道正压)，CPAP能使气道在呼气末保持正压，有维持早产儿肺部的功能残气，改善氧合的作用
3.3 喂养和营养 VLBWI的存活率之所以不断提高，除与合理的保暖及有效的呼吸支持外，提供适量的营养亦是很重要的因素。
VLBWI因为早产能量储备少，出生后因寒冷刺激，呼吸和肌肉活动能量需求增加，糖原在出生后很快被消耗而发生低血糖。低血糖不予以及时纠正可以造成死亡或引起永久性神经损害———智力低下及痉挛性四肢瘫痪。固然VLBWI易发生低血糖，但发生高血糖的情况并不少见，可因 不合理输注葡萄糖引起，而静脉营养时脂肪或应用茶碱类药物亦可能导致;高血糖会引起渗透性利尿，机体脱水，尚可能致颅内出血，对患儿产生不良后果，所以监测血糖十分重要。由于胃肠功能欠成熟，不少VLBWI需静脉营养，亦应尽早建立胃肠道营养，笔者认为即使每天经胃肠摄入很少量的乳汁虽并不能满足营养需要，却能使胃肠道更快成熟，促进胃肠激素的分泌并减少感染及缩短住院日期。所谓喂养耐受是指小儿无腹胀、溢乳等表现，且3h后从胃管回抽无残留乳。最好喂挤出的母乳，若无母乳(或人乳)则宜用早产儿专用配方奶粉。本文36例患儿母乳喂养31例，母乳喂养率达85%以上。
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3.4 动脉导管未闭 早产儿动脉导管未闭发生率高，症状与动脉导管粗细、分流量大小有关。分流量大者易出现呼吸窘迫、心力衰竭、肺出血等。尤其对于贫血者，因贫血时血液粘稠度低，肺血管阻力低，可加重PDA左向右分流，易发生充血性心力衰竭，本组病例因此死亡1例。另外由于经动脉导管左向右分流，使体循环血流量减少，肠道的血流降低可能促使坏死性小肠结肠炎发生，故应暂时中止胃肠道营养。
3.5 随访 VLBWI很多临床问题在其出生后早期即需要进行处理，有的则需要密切随访及时发现问题，进行必要的治疗，争取好的预后。对有氧疗史者应在4～6周开始眼底检查，观察是否发生视网膜病，经机械通气者可发生慢性肺部疾病，应进行随访，VLBWI神经系统方面的后遗症较多，如脑性瘫痪、精神发育迟缓、听力障碍等。随访时要做相应的检查，发现问题进行必要的指导与干预。
(收稿日期:2002-08-07)
作者单位:476300河南省虞城县妇幼保健院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(屈玉华)