医源性胆管损伤的预防和临床处置27例分析
【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤的预防和处置方法。方法 回顾本院13年来因胆囊手术导致的胆道损伤病例，比较OC、MC及LC对胆道损伤的影响，并对不同处置方法和效果进行分析。结果 胆道损伤在各种术式中的发生率没有差异，但与医师的训练及责任心有关。与对胆道变异的了解有关，及时正确的处理胆道损伤可以得到较好的结果。结论 对胆道损伤各种机制的了解有助于预防和处置胆道损伤。
关键词 医源性胆道损伤 治疗 胆囊切除术 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1686-02
1882年Langcnbuch施行第一例开腹胆囊切除术后，术中胆道损伤成为一个公认的并发症。随着外科技术的发展，到上个世纪末，开腹胆囊切除术中胆道损伤的发生率0～0.2%。1987年，Mouret施行第一例腹腔镜胆囊切除术，目前腹腔镜胆囊切除术术中胆道损伤的发生率约为0.5%。本文结合本院近10余年来胆道损伤的病例，试就胆道损伤的发病机制、预防与处理作一小结。
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1 临床资料
1990年3月～2003年3月间共有胆囊手术病人4586例;1990～1993年间是传统的胆囊切除术(OC)，1993年引进小切口胆囊切除术(MC)，1996年引进腹腔镜胆囊切除术(LC)，后一时期是各种手术技术的融合使用，共计各类胆道损伤27例，发生率约为0.6%。胆囊切除术中，发生于MC的9例，OC的10例，LC的8例;损伤的类型包括肝总管损伤13例，胆总管损伤6例，肝外胆道部分缺失的5例，右肝管损伤3例;在原因上，计有胆囊三角结构致密不清者11例，Mirizzi症7例，胆囊管与肝总管下位汇合者4例，纯手术操作原因者5例(其中4例发生于MC);所有损伤病例中21例术中发现，11例作修补及T管引流后痊愈，5例在修补及T管引流或U管支架引流后发生胆道狭窄，作二期胆肠吻合痊愈，5例术中发现胆管损伤严重，一期作胆肠吻合痊愈。而6例在术后数天发现，发生于MC的2例，LC术的有4例。4例经开腹作引流、修补等处理，有2例死亡，死亡原因为老年病人引流不佳，感染控制不力及电解质的紊乱。最近的2例LC术后延期发现病例在B超引导的经皮穿刺引流和鼻胆管引流后，痊愈出院。
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2 讨论
胆道损伤是胆囊切除术及胆道手术中一种严重的并发症，自胆囊切除术开展以来，已为世人所熟识。在传统的开腹胆囊切除术成熟后，胆道损伤的并发症在0.2%以下，但由于小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术等的引进，加上手术医师的技术及责任心等问题，胆道损伤仍是一个临床时常面对的问题，且带来一系列的医疗纠纷。
2.1 胆道损伤的原因与预防
2.1.1 医师的责任心 在本组胆道损伤的病例中，发生于MC的有9例，而纯手术损伤原因的即有4例，表现为手术医师在极小的切口暴露下赶时间，不作胆囊三角的细致解剖，直接导致肝总管的高位损伤及缺失。其他的表现为过于自信，对Mirizzi症等胆道变异不熟悉，手术中不作深究，最终导致胆道损伤的发生。从我们的个人经验看，手术方式对胆道损伤的影响并不如原先预计的大，而医师的合理选择十分重要。
, http://www.100md.com 2.1.2 胆道损伤的解剖学基础 已有文献报道，胆道损伤的解剖学因素有胆囊管与右肝管的异常汇合、胆囊管与胆总管的低位汇合、Mirizzi症等。有关Mirizzi症与胆道损伤的关系，在此不作赘述。本组有1例胆囊极度萎缩、Mirizzi症，当将肝外胆管切除大部时，才发现所谓的胆囊是肝总管，胆石是肝总管结石，而术前的多次超声检查一直提示为胆囊结石。至于胆囊管与胆总管的低位汇合，在腹腔镜胆囊切除术中，是导致胆管损伤的一个重要原因。
2.1.3 手术技术与胆道损伤 在胆囊切除术中，要严格按手术规范进行操作。不管是OC、MC还是LC，胆囊三角的解剖是安全完全胆囊切除的关键，当遇到胆囊三角解剖不清时，应采用逆行法进行操作，条件许可，应作胆道造影，在LC中亦如此。特别是遇到出血等情况，应忙而不乱，按正常的步骤进行操作。而在LC术中，Thomas B，Hugh [1] 强调Rouviere沟在LC术中的导航作用，并提出安全区的概念，我们认为很有价值。更要强调的是LC术中有理智的采用中转开腹的重要性 [2] 。
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2.2 胆道损伤的处置 胆道损伤一旦发生，恰当的处置十分重要。依据损伤的部位Steven [3] 在Blsmuth分类的基础上，将胆道损伤分为5型9种(A、B、C、D、E1、E2、E3、E4、E5)，以之指导临床的处置，而Lahey Clinic提出的系统性胆道损伤处置方案强调早期发现，早期手术，合理的应用支架引流及胆道重建手术，是指导我们临床的原则 [4] 。本组术中能发现胆道损伤，并作恰当处理的，均有较好的结果，而延期发现的病例，出现了2例死亡。术后胆道损伤的发现与诊断并不困难，关键在于手术中的及时发现。吴金术等 [5]指出术中在胆囊切除后肝门处发现异常胆管喇叭口，或肝门处或右肝管。肝总管处发生胆瘘，要意识到胆道损伤的发生。一旦明确是胆道损伤，依据损伤的性质，对应处理。对有胆道缺损的病例，我们有5例因胆道狭窄作二期手术的，原因在于此，相反，在术中意识到有胆道缺损并作一期胆肠吻合术的，术后均无大的并发症，所以只要病人的全身情况可，对胆道横断、胆道缺损等损伤，胆肠吻合是首选的术式，一期手术，并不增加并发症的几率，预后好。对于LC术后发现的胆道损伤病例，如果不是大块的缺损，经皮穿刺引流和ERCP下鼻胆管引流是首选的治疗方法，效果极佳。
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在我国，正处于开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术交替的阶段，与美国等国一样，遇到了以下两个问题:(1)如何训练熟悉开腹胆囊切除术的医生进行腹腔镜胆囊切除术;(2)如何训练年轻医生进行腹腔镜胆囊切除术时，当遇到困难时中转为开腹胆囊切除术。而在出现胆道损伤后，如何合理的处置、合理的应用胆道重建手术是外科医师在职业生涯中要时时面对的难题。
参考文献
1 Thomas B.Hugh.New strategies to prevent laparoscopie bile duct injury-surgeons can icarn from pilots.Surgery，2002，132:826-835.
2 Juliane Bingonor-Cascy，M.D.Melanie L.Richards，M.D.，et al.Reaˉsons for Conversion From Laparoscopic to Open Cholecyslectomy:A10Year Review.J G ASTROINTEST SURG，2002，6:800-805.
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3 Steven M，Daniel D.Picus，Jepprey A.Drebin，et al.Results of a new strategy for reconstr uction of Biliary Injuries Having an isolated Right-Sided Component.J GASTROINTEST S URG，2001，5:266-274.
4 Ricardo L.Rossi，Jane I Tsao.Biliary Reconstruction.Surg Clin North AM，1994，74(4):825-841.
5 吴金术，等.医源性胆道损伤的处理.中国普通外科杂志，2001，10(1):42-44.
作者单位:215300江苏省昆山市中医医院外科
(编辑 小川), 百拇医药(王雪林)
关键词 医源性胆道损伤 治疗 胆囊切除术 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1686-02
1882年Langcnbuch施行第一例开腹胆囊切除术后，术中胆道损伤成为一个公认的并发症。随着外科技术的发展，到上个世纪末，开腹胆囊切除术中胆道损伤的发生率0～0.2%。1987年，Mouret施行第一例腹腔镜胆囊切除术，目前腹腔镜胆囊切除术术中胆道损伤的发生率约为0.5%。本文结合本院近10余年来胆道损伤的病例，试就胆道损伤的发病机制、预防与处理作一小结。
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1 临床资料
1990年3月～2003年3月间共有胆囊手术病人4586例;1990～1993年间是传统的胆囊切除术(OC)，1993年引进小切口胆囊切除术(MC)，1996年引进腹腔镜胆囊切除术(LC)，后一时期是各种手术技术的融合使用，共计各类胆道损伤27例，发生率约为0.6%。胆囊切除术中，发生于MC的9例，OC的10例，LC的8例;损伤的类型包括肝总管损伤13例，胆总管损伤6例，肝外胆道部分缺失的5例，右肝管损伤3例;在原因上，计有胆囊三角结构致密不清者11例，Mirizzi症7例，胆囊管与肝总管下位汇合者4例，纯手术操作原因者5例(其中4例发生于MC);所有损伤病例中21例术中发现，11例作修补及T管引流后痊愈，5例在修补及T管引流或U管支架引流后发生胆道狭窄，作二期胆肠吻合痊愈，5例术中发现胆管损伤严重，一期作胆肠吻合痊愈。而6例在术后数天发现，发生于MC的2例，LC术的有4例。4例经开腹作引流、修补等处理，有2例死亡，死亡原因为老年病人引流不佳，感染控制不力及电解质的紊乱。最近的2例LC术后延期发现病例在B超引导的经皮穿刺引流和鼻胆管引流后，痊愈出院。
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2 讨论
胆道损伤是胆囊切除术及胆道手术中一种严重的并发症，自胆囊切除术开展以来，已为世人所熟识。在传统的开腹胆囊切除术成熟后，胆道损伤的并发症在0.2%以下，但由于小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术等的引进，加上手术医师的技术及责任心等问题，胆道损伤仍是一个临床时常面对的问题，且带来一系列的医疗纠纷。
2.1 胆道损伤的原因与预防
2.1.1 医师的责任心 在本组胆道损伤的病例中，发生于MC的有9例，而纯手术损伤原因的即有4例，表现为手术医师在极小的切口暴露下赶时间，不作胆囊三角的细致解剖，直接导致肝总管的高位损伤及缺失。其他的表现为过于自信，对Mirizzi症等胆道变异不熟悉，手术中不作深究，最终导致胆道损伤的发生。从我们的个人经验看，手术方式对胆道损伤的影响并不如原先预计的大，而医师的合理选择十分重要。
, http://www.100md.com 2.1.2 胆道损伤的解剖学基础 已有文献报道，胆道损伤的解剖学因素有胆囊管与右肝管的异常汇合、胆囊管与胆总管的低位汇合、Mirizzi症等。有关Mirizzi症与胆道损伤的关系，在此不作赘述。本组有1例胆囊极度萎缩、Mirizzi症，当将肝外胆管切除大部时，才发现所谓的胆囊是肝总管，胆石是肝总管结石，而术前的多次超声检查一直提示为胆囊结石。至于胆囊管与胆总管的低位汇合，在腹腔镜胆囊切除术中，是导致胆管损伤的一个重要原因。
2.1.3 手术技术与胆道损伤 在胆囊切除术中，要严格按手术规范进行操作。不管是OC、MC还是LC，胆囊三角的解剖是安全完全胆囊切除的关键，当遇到胆囊三角解剖不清时，应采用逆行法进行操作，条件许可，应作胆道造影，在LC中亦如此。特别是遇到出血等情况，应忙而不乱，按正常的步骤进行操作。而在LC术中，Thomas B，Hugh [1] 强调Rouviere沟在LC术中的导航作用，并提出安全区的概念，我们认为很有价值。更要强调的是LC术中有理智的采用中转开腹的重要性 [2] 。
, 百拇医药
2.2 胆道损伤的处置 胆道损伤一旦发生，恰当的处置十分重要。依据损伤的部位Steven [3] 在Blsmuth分类的基础上，将胆道损伤分为5型9种(A、B、C、D、E1、E2、E3、E4、E5)，以之指导临床的处置，而Lahey Clinic提出的系统性胆道损伤处置方案强调早期发现，早期手术，合理的应用支架引流及胆道重建手术，是指导我们临床的原则 [4] 。本组术中能发现胆道损伤，并作恰当处理的，均有较好的结果，而延期发现的病例，出现了2例死亡。术后胆道损伤的发现与诊断并不困难，关键在于手术中的及时发现。吴金术等 [5]指出术中在胆囊切除后肝门处发现异常胆管喇叭口，或肝门处或右肝管。肝总管处发生胆瘘，要意识到胆道损伤的发生。一旦明确是胆道损伤，依据损伤的性质，对应处理。对有胆道缺损的病例，我们有5例因胆道狭窄作二期手术的，原因在于此，相反，在术中意识到有胆道缺损并作一期胆肠吻合术的，术后均无大的并发症，所以只要病人的全身情况可，对胆道横断、胆道缺损等损伤，胆肠吻合是首选的术式，一期手术，并不增加并发症的几率，预后好。对于LC术后发现的胆道损伤病例，如果不是大块的缺损，经皮穿刺引流和ERCP下鼻胆管引流是首选的治疗方法，效果极佳。
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在我国，正处于开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术交替的阶段，与美国等国一样，遇到了以下两个问题:(1)如何训练熟悉开腹胆囊切除术的医生进行腹腔镜胆囊切除术;(2)如何训练年轻医生进行腹腔镜胆囊切除术时，当遇到困难时中转为开腹胆囊切除术。而在出现胆道损伤后，如何合理的处置、合理的应用胆道重建手术是外科医师在职业生涯中要时时面对的难题。
参考文献
1 Thomas B.Hugh.New strategies to prevent laparoscopie bile duct injury-surgeons can icarn from pilots.Surgery，2002，132:826-835.
2 Juliane Bingonor-Cascy，M.D.Melanie L.Richards，M.D.，et al.Reaˉsons for Conversion From Laparoscopic to Open Cholecyslectomy:A10Year Review.J G ASTROINTEST SURG，2002，6:800-805.
, http://www.100md.com
3 Steven M，Daniel D.Picus，Jepprey A.Drebin，et al.Results of a new strategy for reconstr uction of Biliary Injuries Having an isolated Right-Sided Component.J GASTROINTEST S URG，2001，5:266-274.
4 Ricardo L.Rossi，Jane I Tsao.Biliary Reconstruction.Surg Clin North AM，1994，74(4):825-841.
5 吴金术，等.医源性胆道损伤的处理.中国普通外科杂志，2001，10(1):42-44.
作者单位:215300江苏省昆山市中医医院外科
(编辑 小川), 百拇医药(王雪林)