《金匮要略》肝病实脾思想之启示
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1713-02
内容提要:受《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之启示，治疗病毒性乙型肝炎，考虑到病变靶细胞在肝脏，而出现一系列消化道症状，根据中医脏腑之间生理病理关系，治疗时实脾为第一步，选用党参、淮山、鸡内金益气健脾，这对防止肝木克伤和保护后天之本以开化气血之源，十分重要。健脾的同时，疏泄肝气、清热利湿选用柴胡、茯苓、陈皮、砂仁、扁豆、白花蛇舌草、虎杖、板蓝根、生大黄、苦参，以丹参活血祛瘀，共奏健脾益气、清热利湿、活血祛瘀之功。运用于临床收到了良好的治疗效果。通过对照组和治疗组的比较，总有效率分别为70%、91%，P<0.01。
关键词 当先实脾 启示 病毒性乙型肝炎 治疗
《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》第一说:“问曰:上工治未病，何也?师曰:夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”本条文从人体内部脏腑相关的整体观念出发，首先说明脏腑之间，有互相联系、互相制约的作用，一脏有病，可以影响他脏。治疗时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。如见肝之病，应该认识到肝病最易传脾，在治肝的同时要注意调补脾脏，就是治其未病，其目的在使脾脏正气充实，防止肝病蔓延。从宏观看，它是临床即病防变的指导大法，是后世认识病理传变的一大理论。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”也是即病防变在临床上具体运用的范例。笔者受《金匮要略》这一思想的启发，治疗病毒性乙型肝炎病人，受益匪浅。
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1 对病因病机的认识
首先用“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这一理论来指导和认识病毒性乙型肝炎的发病原因和病理过程。
人之禀赋有厚薄，体质有强弱，阴阳偏颇有不同，因此对致病因素的反应情况亦因人而异。正常人感染了乙型肝炎病毒后出现一系列免疫应答反应，通过特异性体液免疫和细胞免疫而清除病毒，使之不发病或容易恢复健康，而发展为慢性者是由于感染了乙型肝炎病毒以后，由于机体抗体产生不足或抗体效价不高，不能产生一系列免疫应答反应，缺乏有效的细胞毒T淋巴细胞等因素，不能将病毒清除，以致乙型肝炎病毒不断在肝细胞内复制增殖并释放到血液中，进入未感染的肝细胞，使感染绵延，成为慢性乙型肝炎病毒感染。《黄帝·内经》指出:“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，患有病毒性乙型肝炎的病人，源于正气不足，免疫功能低下，发病的靶细胞在肝脏并直接影响消化系统，发病后都会出现乏力、腹胀、厌食、肝区疼痛等症，与中医的肝脾相论，肝主疏泄、脾主运化，肝脾二脏在生理上有着密切关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄，肝的功能正常，疏泄通畅，则脾胃升降适度，运化健全，若肝疏泄失职，就会影响脾胃的升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”的证候，临床上常见肝气不舒出现胸胁痞满，食欲不振，食后腹胀等症，就是肝失疏泄，影响脾胃失和，升降失常所致;反之，脾病也可影响于肝，脾失健运、水湿内停，日久蕴而成热，湿热蕴蒸，使肝胆疏泄不利，形成中焦湿热的系列证候群。所以病毒性乙型肝炎的病人，有的会出现皮肤巩膜黄染、肝区不适或疼痛、尿黄、便溏、低热、舌苔厚腻，脉弦滑等湿热缠绵之征。从上看出，病毒性乙型肝炎的病变主要在肝脏而影响到脾。在《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾”的思想指导下，根据中医脏腑之间生理病理关系，病位应该主要在肝、脾，病因病机为:正气不足，机体免疫功能低下为本，中焦湿热内蕴，肝胆疏泄受阻为标。
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2 指导治则方药
《金匮要略》:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的确为治疗制定了大法。实脾是治疗病毒性乙型肝炎的第一步。脾主运化，具有主管消化饮食和运输水谷精微的功能。饮食入胃，经过胃与脾的共同消化作用，其中的水谷精微通过脾的运输布散而输送到全身，以营养五脏六腑、四肢以及皮毛、筋骨等组织器官，为人体提供所需的营养物质，也是人体气、血生成的主要物质基础，所以脾为“后天之本”、“气血生化之源”。脾能健运则食欲正常，气血充盈，正气旺盛，免疫功能增强。在治疗病毒性乙型肝炎时，首先确立健脾胃的药物。党参补中益气，《本草正气》说:“力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其中贵者，则健脾而不燥;滋胃阴而不湿;润肺而不犯寒凉;养血而不偏腻;鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”。现代药理学指出:党参含有皂苷、微量生物碱、糖类、维生素B 1 、B 2，多种人体必需无机元素和氨基酸等，能增强机体抵抗力。淮山能平补气阴，具有滋补、助消化等作用;鸡内金消食健胃，有较强的消食化积的作用，并能健运脾胃，使胃运动加强、排空加快。“脾虚生湿”，故选用茯苓甘补淡渗，性平作用和缓，无寒热之偏，能健脾补中。砂仁化湿行气，砂仁挥发油有芳香健胃作用，能促进胃液分泌，可排除消化道积气，故能行气消胀。对湿困脾土及脾胃气滞均有效。扁豆健脾化湿，陈皮理气健脾。脾虚湿蕴，又影响于肝，肝失疏泄，柴胡能条达肝气，疏肝解郁，具有较好的利胆、降转氨酶的作用。
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病毒性乙型肝炎病人，多为湿热之体，湿热缠绵日久，因此清热利湿亦是治疗病毒性乙型肝炎的关键。苦参治疗湿热蕴蒸、黄疸尿赤，本品即可清热燥湿，又有清热利尿，导湿热外出，有良好的除湿热、退黄疸作用。现代药理学从苦参中提取苦参碱能退黄、降转氨酶、抗病毒、抗肝纤维化就是一个良好的佐证。生大黄清热泻火解毒，活血祛瘀，有健胃利胆、止血、保肝作用。板蓝根清热解毒，对病毒有抑制 作用，又能增强免疫功能。白花蛇舌草清热解毒，能保肝利胆。虎杖利胆退黄，清热解毒，又是清热利湿之良药，对病毒有抑制作用。通草淡渗清降，能引热下行而利尿，泄降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴。丹参为活血祛瘀之要药，它可抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗肝纤维化作用。纵观全方，健脾行气，清热利湿，活血祛瘀。
3 临床疗效验证
笔者从1996年开始以病毒性乙型肝炎的中医中药治疗为课题，进行临床研究和探索，始终以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为准绳，仔细观察病情和辨证论治，多次筛选处方用药，验证于临床，收到了良好的效果。
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3.1 临床资料 根据随机抽样治疗组90例，男60例，女30例，年龄17～56岁;对照组50例，男45例，女5例，年龄18～50岁。符合全国第十届病毒性肝炎会议制定的病毒性乙型肝炎的诊断标准。
3.2 治疗方法 对照组给予西药甘利欣、联苯双脂钠、维生素C、维生素E等对症支持治疗。治疗组中药治疗日1剂，水煎服，每日2次，疗程均为3个月。
3.3 疗效评定 治疗3个月，将临床症状、肝功能、HBeAg作为疗效评定指标。显效:临床症状消失，肝功能检查正常，HBeAg由阳转阴;有效:临床症状消失，肝功能检查正常，但HBeAg阳性;无效:临床症状不能缓解，肝功能检查不能恢复正常，HBeAg持续阳性。
3.4 治疗结果 见表1。
表1 两组疗效比较略
4 结语
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在临床实验观察中，以《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想，组方用药，用于临床，收到了较好疗效。其用药特点既以中医理论为基础，也不违背西医的药理知识，经过临床多次反复验证，所用的药物安全可靠，无毒副作用，服后病人迅速改善症状，食欲明显增进，精神大有好转。有的患者恶心呕吐难以进药时，可将药汁当茶饮，采取少量多次口服，而不必拘泥1日2次顿服，效果同样很好。
由于受到基础医院条件的限制，药物用于临床后，对现代医学的某些检测手段，如DNA、影像学、免疫学检查、病理组织学改变等方面的观察，总结还欠佳，尚待进一步完善。
作者单位:335000江西省鹰潭市中医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com(姜波玲)
内容提要:受《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之启示，治疗病毒性乙型肝炎，考虑到病变靶细胞在肝脏，而出现一系列消化道症状，根据中医脏腑之间生理病理关系，治疗时实脾为第一步，选用党参、淮山、鸡内金益气健脾，这对防止肝木克伤和保护后天之本以开化气血之源，十分重要。健脾的同时，疏泄肝气、清热利湿选用柴胡、茯苓、陈皮、砂仁、扁豆、白花蛇舌草、虎杖、板蓝根、生大黄、苦参，以丹参活血祛瘀，共奏健脾益气、清热利湿、活血祛瘀之功。运用于临床收到了良好的治疗效果。通过对照组和治疗组的比较，总有效率分别为70%、91%，P<0.01。
关键词 当先实脾 启示 病毒性乙型肝炎 治疗
《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》第一说:“问曰:上工治未病，何也?师曰:夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”本条文从人体内部脏腑相关的整体观念出发，首先说明脏腑之间，有互相联系、互相制约的作用，一脏有病，可以影响他脏。治疗时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。如见肝之病，应该认识到肝病最易传脾，在治肝的同时要注意调补脾脏，就是治其未病，其目的在使脾脏正气充实，防止肝病蔓延。从宏观看，它是临床即病防变的指导大法，是后世认识病理传变的一大理论。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”也是即病防变在临床上具体运用的范例。笔者受《金匮要略》这一思想的启发，治疗病毒性乙型肝炎病人，受益匪浅。
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1 对病因病机的认识
首先用“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这一理论来指导和认识病毒性乙型肝炎的发病原因和病理过程。
人之禀赋有厚薄，体质有强弱，阴阳偏颇有不同，因此对致病因素的反应情况亦因人而异。正常人感染了乙型肝炎病毒后出现一系列免疫应答反应，通过特异性体液免疫和细胞免疫而清除病毒，使之不发病或容易恢复健康，而发展为慢性者是由于感染了乙型肝炎病毒以后，由于机体抗体产生不足或抗体效价不高，不能产生一系列免疫应答反应，缺乏有效的细胞毒T淋巴细胞等因素，不能将病毒清除，以致乙型肝炎病毒不断在肝细胞内复制增殖并释放到血液中，进入未感染的肝细胞，使感染绵延，成为慢性乙型肝炎病毒感染。《黄帝·内经》指出:“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，患有病毒性乙型肝炎的病人，源于正气不足，免疫功能低下，发病的靶细胞在肝脏并直接影响消化系统，发病后都会出现乏力、腹胀、厌食、肝区疼痛等症，与中医的肝脾相论，肝主疏泄、脾主运化，肝脾二脏在生理上有着密切关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄，肝的功能正常，疏泄通畅，则脾胃升降适度，运化健全，若肝疏泄失职，就会影响脾胃的升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”的证候，临床上常见肝气不舒出现胸胁痞满，食欲不振，食后腹胀等症，就是肝失疏泄，影响脾胃失和，升降失常所致;反之，脾病也可影响于肝，脾失健运、水湿内停，日久蕴而成热，湿热蕴蒸，使肝胆疏泄不利，形成中焦湿热的系列证候群。所以病毒性乙型肝炎的病人，有的会出现皮肤巩膜黄染、肝区不适或疼痛、尿黄、便溏、低热、舌苔厚腻，脉弦滑等湿热缠绵之征。从上看出，病毒性乙型肝炎的病变主要在肝脏而影响到脾。在《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾”的思想指导下，根据中医脏腑之间生理病理关系，病位应该主要在肝、脾，病因病机为:正气不足，机体免疫功能低下为本，中焦湿热内蕴，肝胆疏泄受阻为标。
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《金匮要略》:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的确为治疗制定了大法。实脾是治疗病毒性乙型肝炎的第一步。脾主运化，具有主管消化饮食和运输水谷精微的功能。饮食入胃，经过胃与脾的共同消化作用，其中的水谷精微通过脾的运输布散而输送到全身，以营养五脏六腑、四肢以及皮毛、筋骨等组织器官，为人体提供所需的营养物质，也是人体气、血生成的主要物质基础，所以脾为“后天之本”、“气血生化之源”。脾能健运则食欲正常，气血充盈，正气旺盛，免疫功能增强。在治疗病毒性乙型肝炎时，首先确立健脾胃的药物。党参补中益气，《本草正气》说:“力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其中贵者，则健脾而不燥;滋胃阴而不湿;润肺而不犯寒凉;养血而不偏腻;鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”。现代药理学指出:党参含有皂苷、微量生物碱、糖类、维生素B 1 、B 2，多种人体必需无机元素和氨基酸等，能增强机体抵抗力。淮山能平补气阴，具有滋补、助消化等作用;鸡内金消食健胃，有较强的消食化积的作用，并能健运脾胃，使胃运动加强、排空加快。“脾虚生湿”，故选用茯苓甘补淡渗，性平作用和缓，无寒热之偏，能健脾补中。砂仁化湿行气，砂仁挥发油有芳香健胃作用，能促进胃液分泌，可排除消化道积气，故能行气消胀。对湿困脾土及脾胃气滞均有效。扁豆健脾化湿，陈皮理气健脾。脾虚湿蕴，又影响于肝，肝失疏泄，柴胡能条达肝气，疏肝解郁，具有较好的利胆、降转氨酶的作用。
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3 临床疗效验证
笔者从1996年开始以病毒性乙型肝炎的中医中药治疗为课题，进行临床研究和探索，始终以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为准绳，仔细观察病情和辨证论治，多次筛选处方用药，验证于临床，收到了良好的效果。
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3.1 临床资料 根据随机抽样治疗组90例，男60例，女30例，年龄17～56岁;对照组50例，男45例，女5例，年龄18～50岁。符合全国第十届病毒性肝炎会议制定的病毒性乙型肝炎的诊断标准。
3.2 治疗方法 对照组给予西药甘利欣、联苯双脂钠、维生素C、维生素E等对症支持治疗。治疗组中药治疗日1剂，水煎服，每日2次，疗程均为3个月。
3.3 疗效评定 治疗3个月，将临床症状、肝功能、HBeAg作为疗效评定指标。显效:临床症状消失，肝功能检查正常，HBeAg由阳转阴;有效:临床症状消失，肝功能检查正常，但HBeAg阳性;无效:临床症状不能缓解，肝功能检查不能恢复正常，HBeAg持续阳性。
3.4 治疗结果 见表1。
表1 两组疗效比较略
4 结语
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在临床实验观察中，以《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想，组方用药，用于临床，收到了较好疗效。其用药特点既以中医理论为基础，也不违背西医的药理知识，经过临床多次反复验证，所用的药物安全可靠，无毒副作用，服后病人迅速改善症状，食欲明显增进，精神大有好转。有的患者恶心呕吐难以进药时，可将药汁当茶饮，采取少量多次口服，而不必拘泥1日2次顿服，效果同样很好。
由于受到基础医院条件的限制，药物用于临床后，对现代医学的某些检测手段，如DNA、影像学、免疫学检查、病理组织学改变等方面的观察，总结还欠佳，尚待进一步完善。
作者单位:335000江西省鹰潭市中医院
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