脑室外引流术并发症原因的探讨
【摘要】 目的 探讨脑室外引流术后并发症及其原因。方法 分析1998～2002年收入我科的外伤性脑室出血、继发颅内高压行脑室外引流术的病例。结果 50例脑室出血、颅内高压行脑室外引流术患者中，好转30例，无变化10例，死亡10例(其中术后再出血死亡8例)。继发颅内感染5例。结论 脑室外引流术是抢救脑室出血、颅内高压的有效措施，常见的并发症是颅内再出血、颅内感染和上消化道出血等，必须严格掌握适应证和无菌操作，尽量缩短置管时间。
关键词 脑室外引流术 并发症 病因
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1506-01
脑室外引流术是抢救严重颅内出血、颅内高压、脑疝形成、阻塞性脑积水等严重疾患的重要方法，能够在病床边进行，操作简单，作用迅速，效果明显。但该方法有一定的并发症，甚至加速患者死亡。现就我科1998～2002年进行的50例脑室外引流术并发症原因报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，其中男35例，女15例;年龄28～88岁，平均64.5岁;外伤性脑室出血30例，蛛网膜下腔出血并脑积水8例，高血压脑出血破入脑室并梗阻性脑积水12例。患者入院时并发脑疝8例，肺部感染5例，全部患者合并有水电解质紊乱、上消化道出血、休克、心衰等。住院时间2h～90天。
1.2 治疗方法 根据患者有外伤史，意识障碍，呕吐，呼吸不规则，脑疝形成，头颅CT显示的脑室出血或阻塞性脑积水，分别于入院当天至入院第3天行单侧或双侧脑室外引流术，接无菌袋，每天更换，置管高度为高出脑室水平面15～20cm左右，置管时间数小时至18天不等。
2 结果
50例患者中好转30例(60%)，无变化10例(20%)，死亡10例(20%)，其中术后24h再出血死亡8例(16%)，自动放弃治疗死亡2例。继发颅内感染5例(10%)，其中3例为耐药金葡菌感染，置管时间在1周内无1例颅内感染，上消化道出血1例。3 讨论少量的脑室内出血可被吸收，如有室间孔和(或)导水管被堵塞，即可引起急性脑室内积水。血块机化形成疤痕、膜带，成为外伤后慢性脑积水的原因之一。严重脑创伤时，宜在开颅手术之对侧行常规侧脑室前角穿刺测压，凡脑室内压力>2.0kPa时，应做脑室引流术排出血性脑脊液，以利减轻脑水肿，降低颅内压改善脑血流量，从而减少以后发生脑积水的机会 [1] 。因此选择钻颅脑室外引流术可帮助患者渡过危险期，或者为进一步手术治疗赢得时间。但是，它是一种有创疗法，若处理不当，易出现系列并发症。从本组的资料分析结果看出，最严重的并发症是诱发颅内再出血，导致患者在短期内死亡。本组有5例是基底节出血破入脑室，另有3例蛛网膜下腔大出血，均在术后24h内死亡。诱发再出血的原因可能有以下几方面:(1)手术刺激，患者躁动，血压升高使颅内压进一步升高导致继续出血。(2)钻颅 引流时，颅内压突然下降，失去压力支持，破裂的脑血管继发大出血。(3)引流时机不当。有人通过流体力学的研究后认为 [2]，计量脑室压的基准平面以外耳道水平为宜，引流管的最高点高度与末端高度均与脑室压有关，引流管中段与末端过低均可导致低颅压，加重脑水肿和诱发颅内再出血。有报道认为脑内血肿在24h内仍在缓慢扩大，此时行脑室引流，使侧脑室压力突然下降，出现颅内低压势必会使血肿沿脑内白质间隙继续流入脑室 [3] 。笔者认为如脑内血肿破入脑室的量不多，且无明显颅内高压症，脑室引流在出血后2～3天后进行比较安全。术前应适当使用镇静药物，术中应当控制脑脊液流出速度和量。引流管高于脑室平面15～20cm水柱为宜，特别是引流袋的高度不宜过低，以免出现虹吸现象。引流时间不宜超过1～2周，停止引流前可夹闭观察24～48h，如颅内压仍高可行脑室腹腔分流术。
, 百拇医药
颅内感染是脑室外引流的另一并发症，一般发生率10%～17%。本组有5例并发颅内感染，均因放置引流管的时间过长，其中4例分别为引流后第12天和第18天继发感染。置管时间在1周内者无1例颅内感染，有1例是在拔管后3天继发颅内感染，可能与引流孔较大、颅底骨折颅内压高继续脑脊液漏、无菌操作不严有关。有研究 [4] 分析了584例脑室外引流术，发现脑室的感染率为10.4%，其发生率与引流时间有关，但呈非线性关系，前4天内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8天。因此，预防脑室炎的发生主要是缩短引流时间，严格无菌操作和预防性应用抗生素。外伤性颅内感染多为金葡菌感染，一但发生脑室炎，应选用有效且易通过血脑屏障的抗生素，同时可以脑室内给药。由于新的有效抗生素的应用，并发颅内感染的病死率已明显降低。其他并发症如急性肺水肿、急性上消化道出血等，可能与穿刺过程中脑干或下丘脑受刺激有关。
参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，468.
, http://www.100md.com
2 王守森，王前.脑室持续外引流的压力控制问题———引流管自动控压模型探讨.生物医学工程学杂志，1997，14，(2):185.
3 Kazui S，Nritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous inˉtrcere-bralhemorrhage:incidenceandtimecouse.Stroke，1996，10:1783.
4 连正华，有志才.脑室引流术后感染:584例监护时间和置换导管的结果.国外医学·神经病学神经外科学分册，1997，24(5):265.
作者单位:516300广东省惠东县人民医院外科
(编辑依 依), 百拇医药(杨林)
关键词 脑室外引流术 并发症 病因
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1506-01
脑室外引流术是抢救严重颅内出血、颅内高压、脑疝形成、阻塞性脑积水等严重疾患的重要方法，能够在病床边进行，操作简单，作用迅速，效果明显。但该方法有一定的并发症，甚至加速患者死亡。现就我科1998～2002年进行的50例脑室外引流术并发症原因报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，其中男35例，女15例;年龄28～88岁，平均64.5岁;外伤性脑室出血30例，蛛网膜下腔出血并脑积水8例，高血压脑出血破入脑室并梗阻性脑积水12例。患者入院时并发脑疝8例，肺部感染5例，全部患者合并有水电解质紊乱、上消化道出血、休克、心衰等。住院时间2h～90天。
1.2 治疗方法 根据患者有外伤史，意识障碍，呕吐，呼吸不规则，脑疝形成，头颅CT显示的脑室出血或阻塞性脑积水，分别于入院当天至入院第3天行单侧或双侧脑室外引流术，接无菌袋，每天更换，置管高度为高出脑室水平面15～20cm左右，置管时间数小时至18天不等。
2 结果
50例患者中好转30例(60%)，无变化10例(20%)，死亡10例(20%)，其中术后24h再出血死亡8例(16%)，自动放弃治疗死亡2例。继发颅内感染5例(10%)，其中3例为耐药金葡菌感染，置管时间在1周内无1例颅内感染，上消化道出血1例。3 讨论少量的脑室内出血可被吸收，如有室间孔和(或)导水管被堵塞，即可引起急性脑室内积水。血块机化形成疤痕、膜带，成为外伤后慢性脑积水的原因之一。严重脑创伤时，宜在开颅手术之对侧行常规侧脑室前角穿刺测压，凡脑室内压力>2.0kPa时，应做脑室引流术排出血性脑脊液，以利减轻脑水肿，降低颅内压改善脑血流量，从而减少以后发生脑积水的机会 [1] 。因此选择钻颅脑室外引流术可帮助患者渡过危险期，或者为进一步手术治疗赢得时间。但是，它是一种有创疗法，若处理不当，易出现系列并发症。从本组的资料分析结果看出，最严重的并发症是诱发颅内再出血，导致患者在短期内死亡。本组有5例是基底节出血破入脑室，另有3例蛛网膜下腔大出血，均在术后24h内死亡。诱发再出血的原因可能有以下几方面:(1)手术刺激，患者躁动，血压升高使颅内压进一步升高导致继续出血。(2)钻颅 引流时，颅内压突然下降，失去压力支持，破裂的脑血管继发大出血。(3)引流时机不当。有人通过流体力学的研究后认为 [2]，计量脑室压的基准平面以外耳道水平为宜，引流管的最高点高度与末端高度均与脑室压有关，引流管中段与末端过低均可导致低颅压，加重脑水肿和诱发颅内再出血。有报道认为脑内血肿在24h内仍在缓慢扩大，此时行脑室引流，使侧脑室压力突然下降，出现颅内低压势必会使血肿沿脑内白质间隙继续流入脑室 [3] 。笔者认为如脑内血肿破入脑室的量不多，且无明显颅内高压症，脑室引流在出血后2～3天后进行比较安全。术前应适当使用镇静药物，术中应当控制脑脊液流出速度和量。引流管高于脑室平面15～20cm水柱为宜，特别是引流袋的高度不宜过低，以免出现虹吸现象。引流时间不宜超过1～2周，停止引流前可夹闭观察24～48h，如颅内压仍高可行脑室腹腔分流术。
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颅内感染是脑室外引流的另一并发症，一般发生率10%～17%。本组有5例并发颅内感染，均因放置引流管的时间过长，其中4例分别为引流后第12天和第18天继发感染。置管时间在1周内者无1例颅内感染，有1例是在拔管后3天继发颅内感染，可能与引流孔较大、颅底骨折颅内压高继续脑脊液漏、无菌操作不严有关。有研究 [4] 分析了584例脑室外引流术，发现脑室的感染率为10.4%，其发生率与引流时间有关，但呈非线性关系，前4天内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8天。因此，预防脑室炎的发生主要是缩短引流时间，严格无菌操作和预防性应用抗生素。外伤性颅内感染多为金葡菌感染，一但发生脑室炎，应选用有效且易通过血脑屏障的抗生素，同时可以脑室内给药。由于新的有效抗生素的应用，并发颅内感染的病死率已明显降低。其他并发症如急性肺水肿、急性上消化道出血等，可能与穿刺过程中脑干或下丘脑受刺激有关。
参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，468.
, http://www.100md.com
2 王守森，王前.脑室持续外引流的压力控制问题———引流管自动控压模型探讨.生物医学工程学杂志，1997，14，(2):185.
3 Kazui S，Nritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous inˉtrcere-bralhemorrhage:incidenceandtimecouse.Stroke，1996，10:1783.
4 连正华，有志才.脑室引流术后感染:584例监护时间和置换导管的结果.国外医学·神经病学神经外科学分册，1997，24(5):265.
作者单位:516300广东省惠东县人民医院外科
(编辑依 依), 百拇医药(杨林)