糖尿病治疗中值得注意的几个问题
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1459-01
糖尿病的防治在饮食和运动疗法基础上，若血糖控制仍不达标，则必须应用药物治疗加以控制血糖。1型糖尿病(胰岛素依赖型)应用胰岛素治疗，2型糖尿病(非胰岛素依赖型)应用口服降糖药。近年来，口服降糖药的开发取得了新的进展，大致可分为五类:磺酰脲类;双胍类;葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖(Acarbose);胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)如曲格列酮(Troglitazone)，罗格列酮(Rosiglitazone)等;非磺脲类促胰岛素分泌剂(米格列奈类)如瑞格列奈(Repaglinide)等。临床应用时应根据药物的作用特点结合患者的具体情况选择合适的药物。在糖尿病的诊治过程中，存在几个值得注意的问题。
1 用药不当导致血糖难降
1.1 选药不当 2型糖尿病发病机制主要有胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌不足。肥胖者以IR为主，宜选用二甲双胍和胰岛素增敏剂，消瘦或仅是轻中度超重者以胰岛素分泌不足为主，应用磺酰脲类，餐后高血糖为主者宜选用阿卡波糖。选药不当，当然降糖效果就差。
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1.2 剂量不足 降糖药的剂量不足，降糖效果自然就差，建议在服用某一剂量降糖药时，及时检查降糖效果，如未达标，则应加大用药剂量或采取联合用药的治疗方案。
1.3 遗漏服药 遗漏服药，血糖必然反弹升高。任何降糖药都只能在服药时使血糖下降，而不能长期维持，更不能根治糖尿病，因此，要长期坚持治疗。
1.4 合用不当 当单一药物不能完全控制血糖时应及时采用联合用药方案，采用2种甚至3种作用机制不同的药物，可协同降糖，延缓并发症的发生，有些患者合用同一类作用的药物，就达不到应有的降糖效果，而且还增加了不良反应的发生。
2 肥胖导致血糖难降
肥胖患者常出现IR，血浆胰岛素增高，外周组织对胰岛素的敏感性下降。同时，肥胖者体内大量的游离脂肪酸对胰岛β细胞有脂毒性，抑制胰岛素分泌。当体重减轻后，不仅组织对胰岛素的敏感性提高，且能改善高胰岛素血症，同时，游离脂肪酸下降，避免和减轻了原有的脂毒性，使胰岛β细胞功能有所恢复。因此，肥胖型糖尿病要先治肥胖，同时选用能适度减轻体重或对体重影响较小的降糖药，而慎用有增加体重作用的磺酰脲类和胰岛素。
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3 2型糖尿病，有时还需用胰岛素
3.1 出现急性病况时，如感染(肺炎、胆囊炎等急性炎症)常伴发热，这时体内应激激素增多，它们大多有升血糖作用，与胰岛素相对抗，导致体内胰岛素的需要量增加。因口服药不能代替胰岛素，故必须补充胰岛素，临床常采用静脉滴注的方法以应急需。
3.2 糖尿病孕妇。口服药可能危及胎儿，并且妊娠期激素增加可使糖尿病病情加重，故必须用胰岛素治疗。
3.3 肝、肾功能不正常的糖尿病患者。因口服降糖药大多在肝内解毒、经肾排泄，故不宜用这些药物，而需用胰岛素。3.4 部分患者长期服用降糖药，效果越来越差，需配合使用胰岛素。对于病程较长的患者，多数β细胞功能已严重衰退，而口服药又无效时，胰岛素是控制血糖、使病情免于恶化的唯一治疗选择。
4 区别低血糖昏迷和糖尿病昏迷胰岛素剂量过大，或口服降糖药服用剂量过大，进食太少，运动过多可引起血糖过低，轻的表现为饥饿感、心悸、出冷汗、面色苍白，头晕，软弱，烦躁不安等，严重时可出现谵妄、昏迷、惊厥，称为低血糖昏迷，如不及时抢救可引起死亡。而糖尿病昏迷则是由于患者忘记用药，或胰岛素剂量过小，进食过多，运动过少，严重感染等原因诱发的血糖升高，糖代谢高度障碍，导致意识障碍，出现昏迷。应注意鉴别低血糖昏迷和糖尿病昏迷，两者治疗用药不同，前者可口服糖水或静注葡萄糖解救，后者则应静滴足量短效胰岛素。
5 重视餐后高血糖
在糖尿病的初期，空腹血糖尚处正常水平，而餐后血糖则较早地出现升高，餐后血糖升高较空腹血糖为敏感。因此，测定餐后血糖可提前诊断出糖尿病，对一些早期糖尿病可疑患者测之意义更大。
作者单位:361022福建省厦门市第一医院杏林分院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(许萌芽)
糖尿病的防治在饮食和运动疗法基础上，若血糖控制仍不达标，则必须应用药物治疗加以控制血糖。1型糖尿病(胰岛素依赖型)应用胰岛素治疗，2型糖尿病(非胰岛素依赖型)应用口服降糖药。近年来，口服降糖药的开发取得了新的进展，大致可分为五类:磺酰脲类;双胍类;葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖(Acarbose);胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)如曲格列酮(Troglitazone)，罗格列酮(Rosiglitazone)等;非磺脲类促胰岛素分泌剂(米格列奈类)如瑞格列奈(Repaglinide)等。临床应用时应根据药物的作用特点结合患者的具体情况选择合适的药物。在糖尿病的诊治过程中，存在几个值得注意的问题。
1 用药不当导致血糖难降
1.1 选药不当 2型糖尿病发病机制主要有胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌不足。肥胖者以IR为主，宜选用二甲双胍和胰岛素增敏剂，消瘦或仅是轻中度超重者以胰岛素分泌不足为主，应用磺酰脲类，餐后高血糖为主者宜选用阿卡波糖。选药不当，当然降糖效果就差。
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1.2 剂量不足 降糖药的剂量不足，降糖效果自然就差，建议在服用某一剂量降糖药时，及时检查降糖效果，如未达标，则应加大用药剂量或采取联合用药的治疗方案。
1.3 遗漏服药 遗漏服药，血糖必然反弹升高。任何降糖药都只能在服药时使血糖下降，而不能长期维持，更不能根治糖尿病，因此，要长期坚持治疗。
1.4 合用不当 当单一药物不能完全控制血糖时应及时采用联合用药方案，采用2种甚至3种作用机制不同的药物，可协同降糖，延缓并发症的发生，有些患者合用同一类作用的药物，就达不到应有的降糖效果，而且还增加了不良反应的发生。
2 肥胖导致血糖难降
肥胖患者常出现IR，血浆胰岛素增高，外周组织对胰岛素的敏感性下降。同时，肥胖者体内大量的游离脂肪酸对胰岛β细胞有脂毒性，抑制胰岛素分泌。当体重减轻后，不仅组织对胰岛素的敏感性提高，且能改善高胰岛素血症，同时，游离脂肪酸下降，避免和减轻了原有的脂毒性，使胰岛β细胞功能有所恢复。因此，肥胖型糖尿病要先治肥胖，同时选用能适度减轻体重或对体重影响较小的降糖药，而慎用有增加体重作用的磺酰脲类和胰岛素。
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3 2型糖尿病，有时还需用胰岛素
3.1 出现急性病况时，如感染(肺炎、胆囊炎等急性炎症)常伴发热，这时体内应激激素增多，它们大多有升血糖作用，与胰岛素相对抗，导致体内胰岛素的需要量增加。因口服药不能代替胰岛素，故必须补充胰岛素，临床常采用静脉滴注的方法以应急需。
3.2 糖尿病孕妇。口服药可能危及胎儿，并且妊娠期激素增加可使糖尿病病情加重，故必须用胰岛素治疗。
3.3 肝、肾功能不正常的糖尿病患者。因口服降糖药大多在肝内解毒、经肾排泄，故不宜用这些药物，而需用胰岛素。3.4 部分患者长期服用降糖药，效果越来越差，需配合使用胰岛素。对于病程较长的患者，多数β细胞功能已严重衰退，而口服药又无效时，胰岛素是控制血糖、使病情免于恶化的唯一治疗选择。
4 区别低血糖昏迷和糖尿病昏迷胰岛素剂量过大，或口服降糖药服用剂量过大，进食太少，运动过多可引起血糖过低，轻的表现为饥饿感、心悸、出冷汗、面色苍白，头晕，软弱，烦躁不安等，严重时可出现谵妄、昏迷、惊厥，称为低血糖昏迷，如不及时抢救可引起死亡。而糖尿病昏迷则是由于患者忘记用药，或胰岛素剂量过小，进食过多，运动过少，严重感染等原因诱发的血糖升高，糖代谢高度障碍，导致意识障碍，出现昏迷。应注意鉴别低血糖昏迷和糖尿病昏迷，两者治疗用药不同，前者可口服糖水或静注葡萄糖解救，后者则应静滴足量短效胰岛素。
5 重视餐后高血糖
在糖尿病的初期，空腹血糖尚处正常水平，而餐后血糖则较早地出现升高，餐后血糖升高较空腹血糖为敏感。因此，测定餐后血糖可提前诊断出糖尿病，对一些早期糖尿病可疑患者测之意义更大。
作者单位:361022福建省厦门市第一医院杏林分院
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