激素联合低分子肝素治疗难治性肾病综合征临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0984-02
难治性肾病综合征(NS)仍是医学上棘手的问题，我们观察了激素联合低分子肝素(LMWH)治疗难治性NS的疗效、毒副作用。旨在探索一种治疗难治性NS的新方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例住院患者均符合难治性NS诊断标准:①对足量激素(每日强的松1mg/kg)8周无效或部分有效;②反复发作(半年内≥2次，1年内≥3次);③激素依赖。本组男19例，女14例;病程6个月～7年;年龄25～58岁，平均46岁。全身呈高度水肿，少尿伴有腹腔积液，肉眼血尿8例，高血压4例，肾功能不全14例，心功能不全者6例。
1.2 治疗方法 采用激素标准疗程同时，即加用连避凝(LMWH)0.4ml腹部脐旁2cm处皮下注射，两侧交替，每2日1次，一共4周，整个过程中不用其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、免疫抑制剂，疗程结束后给予阿司匹林75mg，每日1次，口服。整个疗程3～6个月。观察生命体征，血压、脉搏、呼吸有无出血，定期检查血尿常规，24h尿蛋白，肝、肾功能，胆固醇(Ch)，血清纤维蛋白原(FIB)，部分凝血活酶时间(APTT)。
, 百拇医药
1.3 疗效判断标准 根据治疗前后24h基础尿蛋白量的变 化情况，治疗3～6个月判断疗效:(1)完全缓解:尿蛋白转阴，肾功能正常，血清白蛋白恢复正常。(2)显著缓解:24h尿蛋白减少50%以上，血清白蛋白上升，肾功能无变化。(3)部分缓解:24h尿蛋白减少25%以上。(4)无效:24h尿蛋白减少25%以下，肾功能恶化。
1.4 统计学处理 数据用ˉx±s表示，对治疗前后观察指标的结果差异进行配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗3～6个月，完全缓解16例(48.48%);显著缓解5例(15.15%);部分缓解5例(15.15%);无效7例(21.21%);总有效率63.63%。
2.2 治疗前后观察指标的变化 所有的患者治疗后水肿消退，尿蛋白不同程度减少，其中21例尿蛋白减少50%以上，16例尿蛋白转阴。我们观察到23例(69.70%)患者于疗程结束后3个月尿蛋白才显著减少。8例镜下血尿减少。Ch治疗前后差异有显著性(P<0.05)，血浆白蛋白均有不同程度的增加，心功能不全者全部获纠正;肾功能Cr的差异无显著性，血小板、出血时间、APTT、FIB的差异亦也无显著性(P>0.05)。见表1。
, 百拇医药
表1 治疗前后观察指标的变化 (略)
注:治疗前后相比 ˇ P<0.05， △ P>0.05。
2.3 不良反应 治疗期间无1例死亡，注射部位出现瘀斑6例(18.18%)，2例(6%)牙龈出血，停药后出血停止;1例消化道出血，经用甲氰咪胍治疗，3天后出血停止。
3 讨论
我们应用激素LMWH治疗难治性NS，目前研究表明NS经强的松治疗后，缓解期长短复发与否和其肾上腺皮质功能状态密切相关 [1] 。强调激素用药首次量足，撤退要慢。
LMWH是从标准肝素中分离出来的分子量较小片段，它具有以下特点:(1)抗Fxa活性显著高于抗Fa活性，轻微抗凝活性(抗因子Ⅱ活性小于45U/kg)，故半衰期长，不明显延长KPTT，出血副作用小。(2)有促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短球蛋白溶解时间，故抗栓作用强。(3)增强血管内皮细胞抗血栓作用。
, 百拇医药
肾小球疾病的发病主要由于免疫反应引起的，此时被激活的凝血系统也参与肾小球毛细血管内微血栓形成。同时免疫炎症反应引起的滤过膜损伤以及基底膜负电荷的减少和消失，使通透性增加和蛋白漏出，尿蛋白的丢失又进一步加重凝血障碍，形成恶性循环。尤其当NS时出现了高脂血症，血液粘滞度增加，进一步促进肾内凝血。由此可见继发性凝血障碍是难治性NS治疗困难的原因之一。LMWH抗凝、抗栓、促纤溶作用，预防肾小球内微血栓形成和细胞外基质的过度积聚可能具有重要意义，还能补充肾小球滤过屏障的负电荷，减少蛋白的漏出。本资料显示LMWH组总有效率63.63%，治疗前后血小板计数，出血时间无明显变化。Ch治疗后有明显变化，有效地改善NS高脂血症[2] 。LMWH治疗3天后有1例上消化道出血，当时监测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间皆正常，经甲氰咪胍治疗后出血停止，皮肤瘀斑未处理，数天后消失。LMWH具有对凝血系统影响小，不容易造成患者出血等优点，说明基本是安全的，与激素联合治疗难治性NS可起到良好的协同作用。
参考文献
1 叶任高.中国中西医结合杂志，1993，13(2):84. 2 Kess FD，Dianond JR.Relationship between hyperlipemia lipid mediators and progressive glomerulosclerosis in the nephrotic syndrome.Am J Nephrol，1993，13:365-375.
(收稿日期:2003-10-14)
作者单位:224700江苏省建湖县人民医院
(编辑亦 平), 百拇医药(张德红)
难治性肾病综合征(NS)仍是医学上棘手的问题，我们观察了激素联合低分子肝素(LMWH)治疗难治性NS的疗效、毒副作用。旨在探索一种治疗难治性NS的新方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例住院患者均符合难治性NS诊断标准:①对足量激素(每日强的松1mg/kg)8周无效或部分有效;②反复发作(半年内≥2次，1年内≥3次);③激素依赖。本组男19例，女14例;病程6个月～7年;年龄25～58岁，平均46岁。全身呈高度水肿，少尿伴有腹腔积液，肉眼血尿8例，高血压4例，肾功能不全14例，心功能不全者6例。
1.2 治疗方法 采用激素标准疗程同时，即加用连避凝(LMWH)0.4ml腹部脐旁2cm处皮下注射，两侧交替，每2日1次，一共4周，整个过程中不用其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、免疫抑制剂，疗程结束后给予阿司匹林75mg，每日1次，口服。整个疗程3～6个月。观察生命体征，血压、脉搏、呼吸有无出血，定期检查血尿常规，24h尿蛋白，肝、肾功能，胆固醇(Ch)，血清纤维蛋白原(FIB)，部分凝血活酶时间(APTT)。
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1.3 疗效判断标准 根据治疗前后24h基础尿蛋白量的变 化情况，治疗3～6个月判断疗效:(1)完全缓解:尿蛋白转阴，肾功能正常，血清白蛋白恢复正常。(2)显著缓解:24h尿蛋白减少50%以上，血清白蛋白上升，肾功能无变化。(3)部分缓解:24h尿蛋白减少25%以上。(4)无效:24h尿蛋白减少25%以下，肾功能恶化。
1.4 统计学处理 数据用ˉx±s表示，对治疗前后观察指标的结果差异进行配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗3～6个月，完全缓解16例(48.48%);显著缓解5例(15.15%);部分缓解5例(15.15%);无效7例(21.21%);总有效率63.63%。
2.2 治疗前后观察指标的变化 所有的患者治疗后水肿消退，尿蛋白不同程度减少，其中21例尿蛋白减少50%以上，16例尿蛋白转阴。我们观察到23例(69.70%)患者于疗程结束后3个月尿蛋白才显著减少。8例镜下血尿减少。Ch治疗前后差异有显著性(P<0.05)，血浆白蛋白均有不同程度的增加，心功能不全者全部获纠正;肾功能Cr的差异无显著性，血小板、出血时间、APTT、FIB的差异亦也无显著性(P>0.05)。见表1。
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表1 治疗前后观察指标的变化 (略)
注:治疗前后相比 ˇ P<0.05， △ P>0.05。
2.3 不良反应 治疗期间无1例死亡，注射部位出现瘀斑6例(18.18%)，2例(6%)牙龈出血，停药后出血停止;1例消化道出血，经用甲氰咪胍治疗，3天后出血停止。
3 讨论
我们应用激素LMWH治疗难治性NS，目前研究表明NS经强的松治疗后，缓解期长短复发与否和其肾上腺皮质功能状态密切相关 [1] 。强调激素用药首次量足，撤退要慢。
LMWH是从标准肝素中分离出来的分子量较小片段，它具有以下特点:(1)抗Fxa活性显著高于抗Fa活性，轻微抗凝活性(抗因子Ⅱ活性小于45U/kg)，故半衰期长，不明显延长KPTT，出血副作用小。(2)有促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短球蛋白溶解时间，故抗栓作用强。(3)增强血管内皮细胞抗血栓作用。
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肾小球疾病的发病主要由于免疫反应引起的，此时被激活的凝血系统也参与肾小球毛细血管内微血栓形成。同时免疫炎症反应引起的滤过膜损伤以及基底膜负电荷的减少和消失，使通透性增加和蛋白漏出，尿蛋白的丢失又进一步加重凝血障碍，形成恶性循环。尤其当NS时出现了高脂血症，血液粘滞度增加，进一步促进肾内凝血。由此可见继发性凝血障碍是难治性NS治疗困难的原因之一。LMWH抗凝、抗栓、促纤溶作用，预防肾小球内微血栓形成和细胞外基质的过度积聚可能具有重要意义，还能补充肾小球滤过屏障的负电荷，减少蛋白的漏出。本资料显示LMWH组总有效率63.63%，治疗前后血小板计数，出血时间无明显变化。Ch治疗后有明显变化，有效地改善NS高脂血症[2] 。LMWH治疗3天后有1例上消化道出血，当时监测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间皆正常，经甲氰咪胍治疗后出血停止，皮肤瘀斑未处理，数天后消失。LMWH具有对凝血系统影响小，不容易造成患者出血等优点，说明基本是安全的，与激素联合治疗难治性NS可起到良好的协同作用。
参考文献
1 叶任高.中国中西医结合杂志，1993，13(2):84. 2 Kess FD，Dianond JR.Relationship between hyperlipemia lipid mediators and progressive glomerulosclerosis in the nephrotic syndrome.Am J Nephrol，1993，13:365-375.
(收稿日期:2003-10-14)
作者单位:224700江苏省建湖县人民医院
(编辑亦 平), 百拇医药(张德红)