重用熟地治疗老年性慢性支气管炎的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1715-02
老年性慢性支气管炎(以下简称老慢支)，是呼吸系统最常见的疾病，反复发作的“老慢支”发展下去，势必引起“老慢支”———肺气肿———肺源性心脏病，这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段，用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，医疗界作了很大的努力。笔者通过数十年的临床实践，探索重用熟地黄治疗“老慢支”，疗效颇为满意。因不揣简陋，就正于中西医结合的专家和同道。
1 医理概述
“老慢支”临床最常见的三大症状:咳嗽、痰、喘。中医认为这些症状的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离于肺脏为患也”。《临症指南医案》“痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而瘀以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。《证治准绳》故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说。又“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。《类证治裁》“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的“老慢支，重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之道。”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方，若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂量熟地行霸道以求速功。
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2 辨证施治
2.1 变通金水六君煎
2.1.1 源流 金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急”等症，景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”(《景岳全书》“杂证谟”)，此方对于以痰、嗽、喘为主症的“老慢支”确有效果，笔者改变熟地的剂量。改名为“变通金水六君煎”，疗效更为显著。
2.1.2 验案 患者，女，80岁，咳嗽气逆，痰多喉鸣，声如曳锯，动则气促加剧，两脚痿软，行走乏力，食欲不振，苔腻口干，脉滑大，重按尺弱。证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加味:熟地25g，当归12g，制半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，甘草6g，苏子6g，白芥子6g，炒莱菔子12g，生姜10g。服3剂，纳增嗽止，不再复诊。
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按:患妇年迈阴虚，精血不足，偶受风寒外邪，则肺失清肃。气逆咳嗽，肾虚水失所制，上泛为痰，金水六君煎之证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”(《岳美中医案集》);二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”(叶天士)，故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药当归、半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供，能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症状。因其气逆痰多，食纳不馨，故加三子养亲汤顺气降逆，化痰消食。祛邪倚二陈，扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。
2.2 阳和汤加减
2.2.1 源流 阳和汤加味治疗“老慢支”，近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓:“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状”《谦斋医学讲稿》这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。笔者认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君，故有此奇效。
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2.2.2 验案 患者，男，56岁，咳喘十余年，遇寒则发，以冬为甚，原为1年一发，愈发愈频，甚者1月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，证见咳痰稀白，量多。动辄喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，宿有慢支，肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰平喘，阳和汤加味:炙麻黄5g，大熟地30g，鹿角胶10g，干姜5g，紫油桂1.5g，炙甘草6g，白芥子10g，杏仁10g，炙苏子10g，3剂。药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服5剂而愈。
按:阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨疽流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”，补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外，还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多，温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气，壮火食气，(《内经》)”，“治下焦如权，非重不沉”(《温病条辨》)原则，实得张氏“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者，效验昭彰。
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3 讨论
上述二方，“老慢支”痰、咳嗽、喘症状突出者，除挟外感发热外，均可放胆投之，屡试屡验。如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮六神散或六安煎等配合应用，可加入杏仁、白芥子、旋复花、胆南星、石菖蒲等品，以清痰火;如气喘息短者，合四磨饮子等，可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品，以固真元;如见虚汗，合生脉散，若稍挟外感，荆芥、防风、前胡、薄荷，可辨风寒、风热而加之。总之治法在人，变化于心。
前贤善用熟地者，景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴，悉以大剂量熟地为主，动辄二三两，挽危亡于俄倾，夷险图入平川，名噪一时，时人咸称“张熟地”。它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”(《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同)即如肾阳亏损，亦以大剂熟地为基础，“盖阴者阳之守，血者气之配，地黄能滋阴养血，大剂量服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷，多用反不作闷”并附大剂量熟地治痰喘验案，如邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年卧寝，每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧。又如一室女，资禀素嬴弱，得温病五六日，痰喘甚剧，治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止。至寅时喘复作，神恍怔忡，脉如水上孚麻不分至数，煎熟地四两，生山药一两，自晨至暮，共用熟地十二两，竟能救此垂危之证，张氏赞曰:“熟地之功用诚伟哉!”
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目前，中医治疗“老慢支”，或借鉴于西医感染学说，辨 证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物;或从冬病夏治论，偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究(《中医杂志》)观察内分泌(下丘脑-垂体-肾上腺轴与甲状腺轴)与免疫(细胞免疫与体液免疫)的变化，探讨“老慢支”发病原理，认识到肾阳虚者，尿17羟低下，且ACTH试验呈延迟反应，血浆ACTH浓度低下，血浆皮质醇昼夜节律紊乱，E-花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾，虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用，但有实验证明，养阴药有能提高人体免疫功能，抑制细菌生长，促进健康的效用。希望能引起有关专家学者注意，并用实验研究加以验证，开拓治疗“老慢支”的多种途径，提高临床疗效。
作者单位:325000浙江省温州市鹿城区中医内科潘德孚诊所
(编辑 小川), http://www.100md.com
老年性慢性支气管炎(以下简称老慢支)，是呼吸系统最常见的疾病，反复发作的“老慢支”发展下去，势必引起“老慢支”———肺气肿———肺源性心脏病，这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段，用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，医疗界作了很大的努力。笔者通过数十年的临床实践，探索重用熟地黄治疗“老慢支”，疗效颇为满意。因不揣简陋，就正于中西医结合的专家和同道。
1 医理概述
“老慢支”临床最常见的三大症状:咳嗽、痰、喘。中医认为这些症状的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离于肺脏为患也”。《临症指南医案》“痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而瘀以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。《证治准绳》故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说。又“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。《类证治裁》“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的“老慢支，重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之道。”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方，若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂量熟地行霸道以求速功。
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2 辨证施治
2.1 变通金水六君煎
2.1.1 源流 金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急”等症，景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”(《景岳全书》“杂证谟”)，此方对于以痰、嗽、喘为主症的“老慢支”确有效果，笔者改变熟地的剂量。改名为“变通金水六君煎”，疗效更为显著。
2.1.2 验案 患者，女，80岁，咳嗽气逆，痰多喉鸣，声如曳锯，动则气促加剧，两脚痿软，行走乏力，食欲不振，苔腻口干，脉滑大，重按尺弱。证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加味:熟地25g，当归12g，制半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，甘草6g，苏子6g，白芥子6g，炒莱菔子12g，生姜10g。服3剂，纳增嗽止，不再复诊。
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按:患妇年迈阴虚，精血不足，偶受风寒外邪，则肺失清肃。气逆咳嗽，肾虚水失所制，上泛为痰，金水六君煎之证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”(《岳美中医案集》);二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”(叶天士)，故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药当归、半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供，能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症状。因其气逆痰多，食纳不馨，故加三子养亲汤顺气降逆，化痰消食。祛邪倚二陈，扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。
2.2 阳和汤加减
2.2.1 源流 阳和汤加味治疗“老慢支”，近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓:“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状”《谦斋医学讲稿》这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。笔者认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君，故有此奇效。
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2.2.2 验案 患者，男，56岁，咳喘十余年，遇寒则发，以冬为甚，原为1年一发，愈发愈频，甚者1月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，证见咳痰稀白，量多。动辄喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，宿有慢支，肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰平喘，阳和汤加味:炙麻黄5g，大熟地30g，鹿角胶10g，干姜5g，紫油桂1.5g，炙甘草6g，白芥子10g，杏仁10g，炙苏子10g，3剂。药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服5剂而愈。
按:阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨疽流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”，补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外，还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多，温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气，壮火食气，(《内经》)”，“治下焦如权，非重不沉”(《温病条辨》)原则，实得张氏“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者，效验昭彰。
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上述二方，“老慢支”痰、咳嗽、喘症状突出者，除挟外感发热外，均可放胆投之，屡试屡验。如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮六神散或六安煎等配合应用，可加入杏仁、白芥子、旋复花、胆南星、石菖蒲等品，以清痰火;如气喘息短者，合四磨饮子等，可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品，以固真元;如见虚汗，合生脉散，若稍挟外感，荆芥、防风、前胡、薄荷，可辨风寒、风热而加之。总之治法在人，变化于心。
前贤善用熟地者，景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴，悉以大剂量熟地为主，动辄二三两，挽危亡于俄倾，夷险图入平川，名噪一时，时人咸称“张熟地”。它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”(《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同)即如肾阳亏损，亦以大剂熟地为基础，“盖阴者阳之守，血者气之配，地黄能滋阴养血，大剂量服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷，多用反不作闷”并附大剂量熟地治痰喘验案，如邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年卧寝，每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧。又如一室女，资禀素嬴弱，得温病五六日，痰喘甚剧，治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止。至寅时喘复作，神恍怔忡，脉如水上孚麻不分至数，煎熟地四两，生山药一两，自晨至暮，共用熟地十二两，竟能救此垂危之证，张氏赞曰:“熟地之功用诚伟哉!”
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目前，中医治疗“老慢支”，或借鉴于西医感染学说，辨 证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物;或从冬病夏治论，偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究(《中医杂志》)观察内分泌(下丘脑-垂体-肾上腺轴与甲状腺轴)与免疫(细胞免疫与体液免疫)的变化，探讨“老慢支”发病原理，认识到肾阳虚者，尿17羟低下，且ACTH试验呈延迟反应，血浆ACTH浓度低下，血浆皮质醇昼夜节律紊乱，E-花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾，虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用，但有实验证明，养阴药有能提高人体免疫功能，抑制细菌生长，促进健康的效用。希望能引起有关专家学者注意，并用实验研究加以验证，开拓治疗“老慢支”的多种途径，提高临床疗效。
作者单位:325000浙江省温州市鹿城区中医内科潘德孚诊所
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