硬膜外阻滞麻醉严重并发症分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1735-02
硬膜外间隙阻滞麻醉是国内临床应用较广泛的麻醉方法之一。我院2年来进行了6333例手术，应用硬膜外阻滞麻醉4655例，占同期麻醉总数的73.5%，发生并发症111例，占2.4%。本文将其产生的原因及处理措施分析总结如下。
1 临床资料
患者年龄:最小出生后2天，最大91岁;12岁以下465例，12～60岁3316例，60岁以上874例。男2224例，女2431例。手术部位颈部、胸腹部、四肢及会阴部等。局麻药:1号合剂(1%利多卡因+0.25%地卡因)，1.6%利多卡因合剂，0.25%～0.75%布比卡因。首次量5～20ml不等，注药后再置管，老年、高血压病、危重症患者减量，直入法穿刺为多。高位硬膜外间隙C 6 ～T 6 117例，中位T 6 ～T 12 2221例，低位2067例，骶管阻滞250例，持续硬膜外阻滞为主。麻醉效果:满意4604例，占98.9%，失败51例，占1.1%。麻醉并发症111例，占2.4%，主要有穿破硬膜、导管误入血管、穿破胸膜、导管折断、阻滞范围广泛、全脊麻、神经损伤。
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2 分析与处理
2.1 穿破硬脊膜 本组有7例，2例发生全脊麻。1例硬膜外穿刺成功后，直接从穿刺针内注15ml局麻药，置管困难，用力置入，稍有突破感，随即很快出现全脊麻征象，呼吸困难，高平面脊麻，气管插管，全麻下完成手术。另1例甲状腺手术，高位硬膜外阻滞麻醉，穿刺注药后平卧，患者呼吸停止，瞳孔散大，气管插管，对症处理，4h后患者清醒，择期全麻下手术。5例穿破硬脊膜，更换穿刺间隙，重新硬膜外阻滞，小量3～5ml，分次注药完成手术。术毕硬膜外注0.9%NS20～25ml或注射自体血5～10ml，明显减轻术后的低颅压性头病。
2.2 导管误入血管 本组3例，1例从穿刺针注入局麻药，患者意识丧失，四肢抽搐，心率增快，血压略升，给予吸氧用镇静抗痉挛药物，症状缓解。2例置管注药，出现上述情况，同上处理，改善，从导管内回吸出血液。
2.3 穿破胸膜 1例，此为胆囊切除术患者，穿刺困难，反复进行，误入胸腔，麻醉无效改全麻，术后发现气胸，做胸腔闭式引流后好转。
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2.4 导管折断 3例发生导管折断，1例在术毕时发现，重新打开腰椎手术切口，找出断5cm导管，另1例断管3cm，拔管时发现，未处理，还有1例置管注药后，针内退导管斜面，硬膜外将导管切断7cm，2例观察2年，无异常不适。
2.5 神经损伤 本组5例，穿刺或置管时，患者下肢或一侧肢体触电样感觉，肢体疼痛常规处理，无后遗症，其中1例，一侧肢体酸痛，半年后，症状改善。
2.6 阻滞范围广泛 单次注药后置管，阻滞范围不易控制，影响循环和呼吸。
2.6.1 低血压 低血压是硬膜外阻滞麻醉常见并发症。本组MAP下降30mmHg70例，占1.5%。主要原因有生理因素:妊娠末期、年老体弱、肥胖等生理改变;病理因素:危重症患者、高血压、心肺疾患、休克等病理改变的情况下，局麻药相对或绝对过量，或者从穿刺针内一次足量注药，均会导致阻滞范围广泛，容易产生严重低血压。
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2.6.2 呼吸抑制 本组有12例，占0.25%，是硬膜外阻滞的另一严重并发症，一般麻醉平面达T 2 ，局麻药浓度过高，会出现胸闷气短，但SpO 2 尚在正常范围，若呼吸代偿机制不健全，辅助用药不当，会导致呼吸抑制，本组有4例。2例高位硬膜外阻滞用1.6%利多卡因10ml以上，另2例阻滞平向T 3 ，又静注度冷丁25～50mg，氟哌利多1.25～2.5mg，都发生呼吸停止，及时气管插管下手术，缓解了险情。高平面麻醉，膈神经发生阻滞，呼吸抑制随时发生，止痛药、镇静剂对中枢神经系统有一定的影响，应用不当，可加重呼吸抑制。
2.7 局麻药吸收中毒 在硬膜外间隙的局麻药，作用于神经根，若经血管吸收入血，达到一定浓度，可发生毒性反应，本组有10例，轻者寒颤、麻木，重者可表现心率快、血压高或中枢神经系统先兴奋后抑制。对肥胖、妊娠、腹水和腹腔内占位等患者，硬膜外阻滞麻醉用药，要常规减量。
3 讨论
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3.1 熟练操作技术 穿破硬脊膜，发生全脊麻，神经损伤增多与穿刺操作有关。熟练各种操作方法，严格执行操作规程，杜绝“一针到底”是必要的。特殊病例，脊柱病变或畸形，椎间隙异常者勿要硬性反复穿刺，及时更换麻醉方法， 能避免并发症发生。
3.2 重视麻醉管理 穿刺顺利不意味着麻醉成功，并发症也常见于麻醉维持过程。(1)加强观察与监测:EKG、BP、SpO 2 是必需的监测项目，力争每台手术必备，早发现异常及时给予处理;(2)调整机体在最佳状态:并发症的危害程度取决于个体一般状况和抢救是否得当。对危重症者积极准备手术，及时调节生理机能在最佳状态，麻醉手术的风险性将会降低;适时开放静脉，补充液体，吸氧，给小量血管活性药物和强化药是需要的。(3)提倡持续性硬膜外阻滞，避免单次法或一次性注药，能准确调节控制麻醉平面，避免盲目性。(4)合理应用辅助药，阻滞平面超过T 6 ，呼吸、循环会受到一定影响，局麻药浓度最好<1.3%利多卡因，0.15%丁卡因，0.5%布比卡因，本组呼吸抑制多与选用药物浓度不合适有关。(5)正确应用辅助药，硬膜外阻滞是一种不完善的方法，加用辅助药使其完善。但辅助药度冷丁、芬太尼等镇痛药均有不同程度呼吸抑制，当硬膜外阻滞造成循环呼吸受到一定影响，再加之应用辅助药不合理或注射过快，均会导致严重后果，本组呼吸停止就是实例，本组后期多用度氟合剂1ml(度冷丁25mg，氟哌利多1.25mg)慢滴，对呼吸影响较轻。(6)完善硬膜外阻滞的进一步措施:胸腔、腹腔的大手术，肺门、肝门、胃肠牵拉反应明显时，加用辅助用药同时，手术医生最好能做内脏神经节周围封闭，对部分病例有效，若患者仍不能配合，可用亚麻醉剂量氯胺酮0.5～1mg/kg一次，同时复合安定10mg静注。文献论述不能抑制内脏牵拉反应，然而临床应用，有一定治疗意义;目前，临床多见用异丙酚1～2mg/kg持续静滴，辅助硬膜外阻滞，效果明显。(7)对年老体弱，胸腹腔大手术最好采用硬膜外阻滞复合气管内插管浅全麻，最为理想，应用硬膜外阻滞的良好止痛，一定程度的肌肉松驰，再给予浅全麻气管插管，维持和控制通气下辅助各种强化麻醉，极大提高麻醉的安全性，减少硬膜外麻醉并发症，同时为胸腹四肢各类手术创造良好的条件，现在该方法已被临床普遍采用。
作者单位:750001宁夏医学院第二附属医院宁夏银川市第一人民医院麻醉科
(编辑 曲全), 百拇医药(邢学宁)
硬膜外间隙阻滞麻醉是国内临床应用较广泛的麻醉方法之一。我院2年来进行了6333例手术，应用硬膜外阻滞麻醉4655例，占同期麻醉总数的73.5%，发生并发症111例，占2.4%。本文将其产生的原因及处理措施分析总结如下。
1 临床资料
患者年龄:最小出生后2天，最大91岁;12岁以下465例，12～60岁3316例，60岁以上874例。男2224例，女2431例。手术部位颈部、胸腹部、四肢及会阴部等。局麻药:1号合剂(1%利多卡因+0.25%地卡因)，1.6%利多卡因合剂，0.25%～0.75%布比卡因。首次量5～20ml不等，注药后再置管，老年、高血压病、危重症患者减量，直入法穿刺为多。高位硬膜外间隙C 6 ～T 6 117例，中位T 6 ～T 12 2221例，低位2067例，骶管阻滞250例，持续硬膜外阻滞为主。麻醉效果:满意4604例，占98.9%，失败51例，占1.1%。麻醉并发症111例，占2.4%，主要有穿破硬膜、导管误入血管、穿破胸膜、导管折断、阻滞范围广泛、全脊麻、神经损伤。
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2 分析与处理
2.1 穿破硬脊膜 本组有7例，2例发生全脊麻。1例硬膜外穿刺成功后，直接从穿刺针内注15ml局麻药，置管困难，用力置入，稍有突破感，随即很快出现全脊麻征象，呼吸困难，高平面脊麻，气管插管，全麻下完成手术。另1例甲状腺手术，高位硬膜外阻滞麻醉，穿刺注药后平卧，患者呼吸停止，瞳孔散大，气管插管，对症处理，4h后患者清醒，择期全麻下手术。5例穿破硬脊膜，更换穿刺间隙，重新硬膜外阻滞，小量3～5ml，分次注药完成手术。术毕硬膜外注0.9%NS20～25ml或注射自体血5～10ml，明显减轻术后的低颅压性头病。
2.2 导管误入血管 本组3例，1例从穿刺针注入局麻药，患者意识丧失，四肢抽搐，心率增快，血压略升，给予吸氧用镇静抗痉挛药物，症状缓解。2例置管注药，出现上述情况，同上处理，改善，从导管内回吸出血液。
2.3 穿破胸膜 1例，此为胆囊切除术患者，穿刺困难，反复进行，误入胸腔，麻醉无效改全麻，术后发现气胸，做胸腔闭式引流后好转。
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2.4 导管折断 3例发生导管折断，1例在术毕时发现，重新打开腰椎手术切口，找出断5cm导管，另1例断管3cm，拔管时发现，未处理，还有1例置管注药后，针内退导管斜面，硬膜外将导管切断7cm，2例观察2年，无异常不适。
2.5 神经损伤 本组5例，穿刺或置管时，患者下肢或一侧肢体触电样感觉，肢体疼痛常规处理，无后遗症，其中1例，一侧肢体酸痛，半年后，症状改善。
2.6 阻滞范围广泛 单次注药后置管，阻滞范围不易控制，影响循环和呼吸。
2.6.1 低血压 低血压是硬膜外阻滞麻醉常见并发症。本组MAP下降30mmHg70例，占1.5%。主要原因有生理因素:妊娠末期、年老体弱、肥胖等生理改变;病理因素:危重症患者、高血压、心肺疾患、休克等病理改变的情况下，局麻药相对或绝对过量，或者从穿刺针内一次足量注药，均会导致阻滞范围广泛，容易产生严重低血压。
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2.6.2 呼吸抑制 本组有12例，占0.25%，是硬膜外阻滞的另一严重并发症，一般麻醉平面达T 2 ，局麻药浓度过高，会出现胸闷气短，但SpO 2 尚在正常范围，若呼吸代偿机制不健全，辅助用药不当，会导致呼吸抑制，本组有4例。2例高位硬膜外阻滞用1.6%利多卡因10ml以上，另2例阻滞平向T 3 ，又静注度冷丁25～50mg，氟哌利多1.25～2.5mg，都发生呼吸停止，及时气管插管下手术，缓解了险情。高平面麻醉，膈神经发生阻滞，呼吸抑制随时发生，止痛药、镇静剂对中枢神经系统有一定的影响，应用不当，可加重呼吸抑制。
2.7 局麻药吸收中毒 在硬膜外间隙的局麻药，作用于神经根，若经血管吸收入血，达到一定浓度，可发生毒性反应，本组有10例，轻者寒颤、麻木，重者可表现心率快、血压高或中枢神经系统先兴奋后抑制。对肥胖、妊娠、腹水和腹腔内占位等患者，硬膜外阻滞麻醉用药，要常规减量。
3 讨论
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3.1 熟练操作技术 穿破硬脊膜，发生全脊麻，神经损伤增多与穿刺操作有关。熟练各种操作方法，严格执行操作规程，杜绝“一针到底”是必要的。特殊病例，脊柱病变或畸形，椎间隙异常者勿要硬性反复穿刺，及时更换麻醉方法， 能避免并发症发生。
3.2 重视麻醉管理 穿刺顺利不意味着麻醉成功，并发症也常见于麻醉维持过程。(1)加强观察与监测:EKG、BP、SpO 2 是必需的监测项目，力争每台手术必备，早发现异常及时给予处理;(2)调整机体在最佳状态:并发症的危害程度取决于个体一般状况和抢救是否得当。对危重症者积极准备手术，及时调节生理机能在最佳状态，麻醉手术的风险性将会降低;适时开放静脉，补充液体，吸氧，给小量血管活性药物和强化药是需要的。(3)提倡持续性硬膜外阻滞，避免单次法或一次性注药，能准确调节控制麻醉平面，避免盲目性。(4)合理应用辅助药，阻滞平面超过T 6 ，呼吸、循环会受到一定影响，局麻药浓度最好<1.3%利多卡因，0.15%丁卡因，0.5%布比卡因，本组呼吸抑制多与选用药物浓度不合适有关。(5)正确应用辅助药，硬膜外阻滞是一种不完善的方法，加用辅助药使其完善。但辅助药度冷丁、芬太尼等镇痛药均有不同程度呼吸抑制，当硬膜外阻滞造成循环呼吸受到一定影响，再加之应用辅助药不合理或注射过快，均会导致严重后果，本组呼吸停止就是实例，本组后期多用度氟合剂1ml(度冷丁25mg，氟哌利多1.25mg)慢滴，对呼吸影响较轻。(6)完善硬膜外阻滞的进一步措施:胸腔、腹腔的大手术，肺门、肝门、胃肠牵拉反应明显时，加用辅助用药同时，手术医生最好能做内脏神经节周围封闭，对部分病例有效，若患者仍不能配合，可用亚麻醉剂量氯胺酮0.5～1mg/kg一次，同时复合安定10mg静注。文献论述不能抑制内脏牵拉反应，然而临床应用，有一定治疗意义;目前，临床多见用异丙酚1～2mg/kg持续静滴，辅助硬膜外阻滞，效果明显。(7)对年老体弱，胸腹腔大手术最好采用硬膜外阻滞复合气管内插管浅全麻，最为理想，应用硬膜外阻滞的良好止痛，一定程度的肌肉松驰，再给予浅全麻气管插管，维持和控制通气下辅助各种强化麻醉，极大提高麻醉的安全性，减少硬膜外麻醉并发症，同时为胸腹四肢各类手术创造良好的条件，现在该方法已被临床普遍采用。
作者单位:750001宁夏医学院第二附属医院宁夏银川市第一人民医院麻醉科
(编辑 曲全), 百拇医药(邢学宁)