小儿肠套叠诊治体会(附347例报告)
【摘要】 目的 探讨小儿肠套叠早期诊断和治疗措施。方法 回顾性分析10年来收治的347例临床病历资料。结果 早期治疗率低，12例占3.5%，空气灌肠复位方法简便有效，343例复位324例占94.6%。结论 根据诊断要点可提高小儿肠套叠的早期诊断，空气灌肠复位是最简便有效的复位方法，把握不同年龄段灌气压可减少并发症，提高成功率，如无效应及时中转手术，去除病因，掌握原则。
关键词 小儿肠套叠 空气灌肠复位 灌气压
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0994-02
小儿肠套叠是小儿科常见病之一，因其发病率逐年增高，初始诊治较难，治疗措施准确把握难，已成为小儿外科经常探讨的话题，我院自1993～2002年共收治347例，现对其作一回顾性分析与总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 347例中男223例，女124例;4～6个月124例，7～9个月157例，10～12个月51例，12～18个月15例。首发症状:阵发性哭闹203例，呕吐拒食121例，腹痛伴血便23例;伴随症状:腹泻35例，发热28例，脱水79例。喂养史:母乳喂养32例、混合喂养315例。
1.2 结果 体检伴肛门指检确诊152例，稀钡灌肠确诊183例，早期试验性空气灌肠确诊12例。空气灌肠343例，复位324例，中转手术19例，复位成功率94.6%，稀钡灌肠复位4例。并发症:复发4例，呼吸抑制1例，肠瘘2例，切口感染2例。灌气压:4～6个月:70～80mmHg110例，90mmHg10例失败转手术2例;7～9个月:80～90mmHg139例，100mmHg4例失败转手术5例;10～12个月:80～90mmHg37例，100mmHg11例失败转手术3例;13～18个月:80～90mmHg2例，100mmHg12例失败转手术9例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 病因 小儿肠套叠的主要诱发因素:解剖因素(结肠冗长)、肠壁病变(憩室、溃疡)及肠功能失调，蠕动异常。结合我院10年来收治患儿数逐年增加，可能与喂养期母乳更替过早，代乳品种类过多，小儿肠蠕动异常密切相关，本组病例有315例混合喂养，且有35例伴有腹泻，正说明此点。
2.2 症状 典型症状:呕吐、阵发性哭闹、果酱样血便，有时伴有发热、腹泻、腹胀、拒食、脱水等，有时血便表现得较晚甚至不出现。凡是有呕吐、拒食、阵发性哭闹不安的患儿，都要疑有肠套叠的可能，腹部体检和肛门指检都必需做，不能因为有发热、腹泻、咳嗽等症状或患儿父母叙述不清而延误诊治。
2.3 体检 典型体征:腹胀、肠型且不对称，腹部腊状包块，指套染血。腹部扪及腊状包块，肛门指检有果酱样血便，有90%的确诊率，若稀钡灌肠有“弹簧征”出现则可明确诊断。但回-回型肠套叠灌肠亦无法明确。
2.4 诊断 因其发病多为幼儿，不能自诉，父母代诉不清，早期诊断一般较难。典型症状出现较晚的婴儿更难诊断，但大多以阵发性哭闹伴呕吐拒奶为首发症状，血便出现一般在上述症状出现6h后。本组病例中早期诊断的甚少，要提高早期诊断，笔者认为详细的腹部体检至关重要。患儿出现首发症状，肠套叠即己发生，也就是说腹部已不同程度出现包块。患儿的首诊多在儿科，这就要求儿科医生要有肠套叠的认识，腹部的检查要设法使患儿配合。注意腹部有无包块、大小、压痛情况及活动程度，一旦疑似，早期做肛门指检、腹透、稀钡灌肠即能明确。
, 百拇医药
2.5 治疗措施
2.5.1 空气灌肠复位 (1)麻醉:要想成功复位，减少并发症的出现，良好的麻醉极其重要。我院采用基础麻醉，即氯胺酮1mg/kg肌注，并建立静脉通道。同时配备负压吸引器，小儿气管插管，吸氧。麻醉使患儿腹壁松弛，灌肠后肠 型明显，包块显著，减少躁动不安，呕吐窒息，利于操作。但切忌镇静剂过量，尤其是重复使用，叠加过量。本组病例中曾出现1例5个月的患儿因术前稀钡灌肠肌注镇静剂，术前肌注镇静剂，术中麻醉用药在较短的时间内连续使用，致使术中呼吸抑制，后经小儿气管插管、机械呼吸，3h后自主呼吸恢复。(2)空气灌肠压:恰当的灌肠压是既要保证肠套复位，又要避免引起肠破裂，腹压增高致呕吐、窒息等并发症。我们经过10年的摸索，总结出本组病例如下指标:4～6个月:70～80mmHg不能超过90mmHg，7～9个月:80～90mmHg不能超过100mmHg，10～12个月:80～90mmHg不能超过100mmHg，13～18个月:100mmHg不能超过100mmHg。如不能复位，切忌加压，应考虑有回-回型或肠壁有病理改变，回-回-结型肠套叠回结已复位，回回未复位可能，应转手术。(3)手法操作:气囊导尿管插入肛门后气囊内注气15～20ml，轻向外拉封塞肛门，做到不滑脱漏气，导管内注气(用灌肠机或血压计皆可)，此时可看到肛管向上逆行延伸的肠型，随压力上升扭曲膨胀，至肠套叠处下端空虚，交界处包块显现。术者手指轻压交界处包块上方5～10cm，充盈处向下作冲压动作，频率约30次/min，动作轻柔有度，这样既增加局部空气冲击波，促进复位，又能清楚地感觉包块的消失与否。复位标准:大肠型消失，包块消失，腹部空虚处变充盈均匀。空气回抽后再注入少量气无阻力，腹透:小肠积气。(4)术后观察:症状是否消失，3～6h后进食是否呕吐，腹部包块是否能触及，2～3次血便后是否恢复正常。
, 百拇医药
2.5.2 手术 手术的主要目的是去除病因，解除梗阻，排空肠管，恢复功能。原则:宁切勿保，切长勿短。一定要注意切除时保留回肠要在距回盲瓣7cm以上。如不能达到则行回盲部切除。我院曾出现2例回结型肠套叠，术中见回盲部肠管轻度发紫，浆膜破裂，复位后血供良好，肠管蠕动恢复，而行浆膜修补，保留肠管。术后并发肠瘘，其原因是由于回盲瓣炎性刺激，痉挛关闭。肠蠕动至回肠末端愈加强烈，肠壁本身有损伤，而导致破裂。
总之，小儿肠套叠的诊断，复位关键在于全面细致的腹部检查，精细的麻醉及充分准备，熟炼有度的空气灌肠复位及手术，以及术后观察，水、电解质的补给等。尤其对县市级以下医院的医师要求全面掌握。
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院普外科
(编辑 子萱), 百拇医药(陆金亮)
关键词 小儿肠套叠 空气灌肠复位 灌气压
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0994-02
小儿肠套叠是小儿科常见病之一，因其发病率逐年增高，初始诊治较难，治疗措施准确把握难，已成为小儿外科经常探讨的话题，我院自1993～2002年共收治347例，现对其作一回顾性分析与总结。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 347例中男223例，女124例;4～6个月124例，7～9个月157例，10～12个月51例，12～18个月15例。首发症状:阵发性哭闹203例，呕吐拒食121例，腹痛伴血便23例;伴随症状:腹泻35例，发热28例，脱水79例。喂养史:母乳喂养32例、混合喂养315例。
1.2 结果 体检伴肛门指检确诊152例，稀钡灌肠确诊183例，早期试验性空气灌肠确诊12例。空气灌肠343例，复位324例，中转手术19例，复位成功率94.6%，稀钡灌肠复位4例。并发症:复发4例，呼吸抑制1例，肠瘘2例，切口感染2例。灌气压:4～6个月:70～80mmHg110例，90mmHg10例失败转手术2例;7～9个月:80～90mmHg139例，100mmHg4例失败转手术5例;10～12个月:80～90mmHg37例，100mmHg11例失败转手术3例;13～18个月:80～90mmHg2例，100mmHg12例失败转手术9例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 病因 小儿肠套叠的主要诱发因素:解剖因素(结肠冗长)、肠壁病变(憩室、溃疡)及肠功能失调，蠕动异常。结合我院10年来收治患儿数逐年增加，可能与喂养期母乳更替过早，代乳品种类过多，小儿肠蠕动异常密切相关，本组病例有315例混合喂养，且有35例伴有腹泻，正说明此点。
2.2 症状 典型症状:呕吐、阵发性哭闹、果酱样血便，有时伴有发热、腹泻、腹胀、拒食、脱水等，有时血便表现得较晚甚至不出现。凡是有呕吐、拒食、阵发性哭闹不安的患儿，都要疑有肠套叠的可能，腹部体检和肛门指检都必需做，不能因为有发热、腹泻、咳嗽等症状或患儿父母叙述不清而延误诊治。
2.3 体检 典型体征:腹胀、肠型且不对称，腹部腊状包块，指套染血。腹部扪及腊状包块，肛门指检有果酱样血便，有90%的确诊率，若稀钡灌肠有“弹簧征”出现则可明确诊断。但回-回型肠套叠灌肠亦无法明确。
2.4 诊断 因其发病多为幼儿，不能自诉，父母代诉不清，早期诊断一般较难。典型症状出现较晚的婴儿更难诊断，但大多以阵发性哭闹伴呕吐拒奶为首发症状，血便出现一般在上述症状出现6h后。本组病例中早期诊断的甚少，要提高早期诊断，笔者认为详细的腹部体检至关重要。患儿出现首发症状，肠套叠即己发生，也就是说腹部已不同程度出现包块。患儿的首诊多在儿科，这就要求儿科医生要有肠套叠的认识，腹部的检查要设法使患儿配合。注意腹部有无包块、大小、压痛情况及活动程度，一旦疑似，早期做肛门指检、腹透、稀钡灌肠即能明确。
, 百拇医药
2.5 治疗措施
2.5.1 空气灌肠复位 (1)麻醉:要想成功复位，减少并发症的出现，良好的麻醉极其重要。我院采用基础麻醉，即氯胺酮1mg/kg肌注，并建立静脉通道。同时配备负压吸引器，小儿气管插管，吸氧。麻醉使患儿腹壁松弛，灌肠后肠 型明显，包块显著，减少躁动不安，呕吐窒息，利于操作。但切忌镇静剂过量，尤其是重复使用，叠加过量。本组病例中曾出现1例5个月的患儿因术前稀钡灌肠肌注镇静剂，术前肌注镇静剂，术中麻醉用药在较短的时间内连续使用，致使术中呼吸抑制，后经小儿气管插管、机械呼吸，3h后自主呼吸恢复。(2)空气灌肠压:恰当的灌肠压是既要保证肠套复位，又要避免引起肠破裂，腹压增高致呕吐、窒息等并发症。我们经过10年的摸索，总结出本组病例如下指标:4～6个月:70～80mmHg不能超过90mmHg，7～9个月:80～90mmHg不能超过100mmHg，10～12个月:80～90mmHg不能超过100mmHg，13～18个月:100mmHg不能超过100mmHg。如不能复位，切忌加压，应考虑有回-回型或肠壁有病理改变，回-回-结型肠套叠回结已复位，回回未复位可能，应转手术。(3)手法操作:气囊导尿管插入肛门后气囊内注气15～20ml，轻向外拉封塞肛门，做到不滑脱漏气，导管内注气(用灌肠机或血压计皆可)，此时可看到肛管向上逆行延伸的肠型，随压力上升扭曲膨胀，至肠套叠处下端空虚，交界处包块显现。术者手指轻压交界处包块上方5～10cm，充盈处向下作冲压动作，频率约30次/min，动作轻柔有度，这样既增加局部空气冲击波，促进复位，又能清楚地感觉包块的消失与否。复位标准:大肠型消失，包块消失，腹部空虚处变充盈均匀。空气回抽后再注入少量气无阻力，腹透:小肠积气。(4)术后观察:症状是否消失，3～6h后进食是否呕吐，腹部包块是否能触及，2～3次血便后是否恢复正常。
, 百拇医药
2.5.2 手术 手术的主要目的是去除病因，解除梗阻，排空肠管，恢复功能。原则:宁切勿保，切长勿短。一定要注意切除时保留回肠要在距回盲瓣7cm以上。如不能达到则行回盲部切除。我院曾出现2例回结型肠套叠，术中见回盲部肠管轻度发紫，浆膜破裂，复位后血供良好，肠管蠕动恢复，而行浆膜修补，保留肠管。术后并发肠瘘，其原因是由于回盲瓣炎性刺激，痉挛关闭。肠蠕动至回肠末端愈加强烈，肠壁本身有损伤，而导致破裂。
总之，小儿肠套叠的诊断，复位关键在于全面细致的腹部检查，精细的麻醉及充分准备，熟炼有度的空气灌肠复位及手术，以及术后观察，水、电解质的补给等。尤其对县市级以下医院的医师要求全面掌握。
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院普外科
(编辑 子萱), 百拇医药(陆金亮)