慢性粒-单核细胞白血病的血液学特征及诊断标准探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0015-02
慢性粒-单核细胞白血病(Chronic Myelomonocytic Leukemia，CMML)是一种以成熟/幼稚粒细胞和成熟/幼稚单核细胞增生异常为特点的少见血液病，近年来备受关注，笔者根据FAB协作组的诊断标准诊断10例CMML，现将其血液学特征报告如下。
1 临床表现
本组共10例，男:女为1:1，年龄52.8岁(18～68岁)，多数病人发病缓慢，最常见症状是贫血(8例)，早期病人肝、脾及淋巴结一般不肿大，初诊时肝、脾肿大者4例，淋巴结肿大者2例，为轻度至中度肿大。
2 血液学检查
2.1 绝大多数病人均有不同程度贫血，Hb在正常范围者2例，轻度贫血者7例，重度贫血者1例，红细胞可为小细胞性或轻度大细胞性，伴大小不均、异型红细胞、嗜碱性点彩红细胞等，偶见有核红细胞。
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2.2 白细胞数可增高或正常，7例增高(15～61.7×10 9 /L)，3例正常(7.0～7.9～9.0×10 9 /L)，未见减低者。同时有单核细胞增多，绝对值>1×10 9 /L(1例为0.77×10 9/L)。
2.3 血小板可有不同程度减少，10例均值88.8×10 9 /L(5～235×10 9 /L)。
2.4 细胞分类示单核细胞和粒细胞混合增多，多伴有形态异常，单核细胞占5%～24%，以幼单核细胞和成熟单核细胞为主，其形态异常有:核形异常，如弓形、马蹄形、折叠卷曲或分叶状，有时类似多形核或晚幼粒细胞核。胞浆量增多，嗜天青颗粒减少或消失，可有空泡。
血涂片中可见原粒或早幼粒(3例)，以及中晚幼粒细胞(5例)。中性粒细胞形态也有异常，表现为核分叶过多或过少、巨型变、胞浆颗粒减少或消失、有空泡形成。形态变化不明显者2例。
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3 骨髓特点
3.1 有核细胞增生活跃至增生极度活跃。2例增生活跃，7例增生明显活跃，1例增生极度活跃。
3.2 粒系和单核系均呈异常增生，比例见表1。并表现出形态异常，粒系主要为核浆发育不平衡，余类似血象变化。单核形态变化同血象。
3.3 红系多数轻、中度受抑(比例见表1)，并有不同程度的类巨幼变，可见核碎裂象、双核或多核红细胞及嗜碱性点彩红细胞。
3.4 部分患者可见小巨核。
4 细胞化学染色
4.1 POX PAS:CMML的幼粒及成熟粒细胞呈强阳性反应，单核及幼单核细胞常为弱阳性或阴性。有核红细胞PAS除少数弱阳性外，其余均为阴性。
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4.2 NAP:多数病例显示缺乏或减低，偶有正常者及增高 者。
4.3 α-NAE:单核系细胞阳性率和阳性程度均有所下降，但氟化钠抑制试验均明显抑制。表1 10例CMML骨髓粒系、单核系所占百分率
4.4 铁染色:外铁及细胞内铁多属正常，偶见环状铁粒幼细胞。
5 讨论
5.1 本病起始症状多不严重，血液学表现也不明显，常不易及时确诊。贫血是本病常见的表现，对不明原因的贫血伴有单核细胞增多者，应注意本病的可能，尤其对起病缓慢的老年患者。根据临床及形态应区别于反应性单核细胞增多症。
5.2 对外周血单核细胞绝对值<1×10 9 /L，而单核细胞计数≥10%伴有形态异常或幼单核细胞出现时，亦应作为诊断标准之一。本报告中有1例单核细胞绝对值为0.77×10 9 /L，单核细胞计数占11%且幼单核细胞占7%，骨髓中幼单核细胞占6%。
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5.3 FAB协作组认为相当多的RAEB单核细胞>1×10 9 /L，CMML更接近MDS，故将CMML定为MDS中一个亚型。郑天林 [1] 提出此病为两个阶段，即①RAM(难治性贫血伴单核细胞增多);②CMML(前者恶变后变成CMML)。梁晓华等 [2] 认为，CMML不应归于MDS，它具有骨髓增殖及浸润特征，属于白血病，而将其分为慢性期、加速期和急变期。刘元波、郝玉书[3] 则将其分为两类:CMML(属于骨髓增殖性疾病)和RAM(具有MDS特征，单核细胞增多性难治性贫血)。故在命名上较混乱。笔者亦认为CMML其实为两类，并非两个阶段，诊断时应区分清楚。(1)FAB标准认为CMML为MDS的一个亚型，由于其两系或三系的病态造血，并粒系单核系增多，作者认为其命名应标明为MDS-CMML。此易于接受和理解，其诊断标准同FAB标准;(2)具有慢性白血病的表现:外周血WBC计数增高，单核细胞>1×10 9 /L，骨髓有核细胞增生显著，以粒、单系为主(幼稚+成熟)，细胞异常轻微或缺如，常有脾肿大，此为CMML。
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其诊断标准为:①骨髓以粒、单核细胞为主，形态改变轻微，红系减少，巨核正常或增多;②外周血白细胞增高，不成熟细胞<10%且以中、晚幼粒细胞为主，单核细胞绝对值>1.0×10 9/L，嗜碱性粒细胞不增加;③一般仅轻度贫血;④常有脾肿大;⑤排 除CML[pH染色体(-)，bcr/pH融合基因(-)等]。
参考文献
1 郑天林，宋克中，侯虞华，等.慢性粒-单核细胞白血病26例分析.中华内科杂志，1990，29(6):342.
2 梁晓华，林果为，林佩娣，等.慢性粒-单核细胞白血症———附16例分析.中华血液学杂志，1996，17(12):626.
3 刘元波，郝玉书，卞寿庚，等.慢性粒-单核细胞白血病临床及血液学特征鉴定-附35例分析.中华血液学杂志，1996，17(12):629.
(收稿日期:2002-07-24)
作者单位:1075029张家口医学院临检教研室
2张家口医学院第一附属医院血液科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(张艳超)
慢性粒-单核细胞白血病(Chronic Myelomonocytic Leukemia，CMML)是一种以成熟/幼稚粒细胞和成熟/幼稚单核细胞增生异常为特点的少见血液病，近年来备受关注，笔者根据FAB协作组的诊断标准诊断10例CMML，现将其血液学特征报告如下。
1 临床表现
本组共10例，男:女为1:1，年龄52.8岁(18～68岁)，多数病人发病缓慢，最常见症状是贫血(8例)，早期病人肝、脾及淋巴结一般不肿大，初诊时肝、脾肿大者4例，淋巴结肿大者2例，为轻度至中度肿大。
2 血液学检查
2.1 绝大多数病人均有不同程度贫血，Hb在正常范围者2例，轻度贫血者7例，重度贫血者1例，红细胞可为小细胞性或轻度大细胞性，伴大小不均、异型红细胞、嗜碱性点彩红细胞等，偶见有核红细胞。
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2.2 白细胞数可增高或正常，7例增高(15～61.7×10 9 /L)，3例正常(7.0～7.9～9.0×10 9 /L)，未见减低者。同时有单核细胞增多，绝对值>1×10 9 /L(1例为0.77×10 9/L)。
2.3 血小板可有不同程度减少，10例均值88.8×10 9 /L(5～235×10 9 /L)。
2.4 细胞分类示单核细胞和粒细胞混合增多，多伴有形态异常，单核细胞占5%～24%，以幼单核细胞和成熟单核细胞为主，其形态异常有:核形异常，如弓形、马蹄形、折叠卷曲或分叶状，有时类似多形核或晚幼粒细胞核。胞浆量增多，嗜天青颗粒减少或消失，可有空泡。
血涂片中可见原粒或早幼粒(3例)，以及中晚幼粒细胞(5例)。中性粒细胞形态也有异常，表现为核分叶过多或过少、巨型变、胞浆颗粒减少或消失、有空泡形成。形态变化不明显者2例。
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3 骨髓特点
3.1 有核细胞增生活跃至增生极度活跃。2例增生活跃，7例增生明显活跃，1例增生极度活跃。
3.2 粒系和单核系均呈异常增生，比例见表1。并表现出形态异常，粒系主要为核浆发育不平衡，余类似血象变化。单核形态变化同血象。
3.3 红系多数轻、中度受抑(比例见表1)，并有不同程度的类巨幼变，可见核碎裂象、双核或多核红细胞及嗜碱性点彩红细胞。
3.4 部分患者可见小巨核。
4 细胞化学染色
4.1 POX PAS:CMML的幼粒及成熟粒细胞呈强阳性反应，单核及幼单核细胞常为弱阳性或阴性。有核红细胞PAS除少数弱阳性外，其余均为阴性。
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4.2 NAP:多数病例显示缺乏或减低，偶有正常者及增高 者。
4.3 α-NAE:单核系细胞阳性率和阳性程度均有所下降，但氟化钠抑制试验均明显抑制。表1 10例CMML骨髓粒系、单核系所占百分率
4.4 铁染色:外铁及细胞内铁多属正常，偶见环状铁粒幼细胞。
5 讨论
5.1 本病起始症状多不严重，血液学表现也不明显，常不易及时确诊。贫血是本病常见的表现，对不明原因的贫血伴有单核细胞增多者，应注意本病的可能，尤其对起病缓慢的老年患者。根据临床及形态应区别于反应性单核细胞增多症。
5.2 对外周血单核细胞绝对值<1×10 9 /L，而单核细胞计数≥10%伴有形态异常或幼单核细胞出现时，亦应作为诊断标准之一。本报告中有1例单核细胞绝对值为0.77×10 9 /L，单核细胞计数占11%且幼单核细胞占7%，骨髓中幼单核细胞占6%。
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5.3 FAB协作组认为相当多的RAEB单核细胞>1×10 9 /L，CMML更接近MDS，故将CMML定为MDS中一个亚型。郑天林 [1] 提出此病为两个阶段，即①RAM(难治性贫血伴单核细胞增多);②CMML(前者恶变后变成CMML)。梁晓华等 [2] 认为，CMML不应归于MDS，它具有骨髓增殖及浸润特征，属于白血病，而将其分为慢性期、加速期和急变期。刘元波、郝玉书[3] 则将其分为两类:CMML(属于骨髓增殖性疾病)和RAM(具有MDS特征，单核细胞增多性难治性贫血)。故在命名上较混乱。笔者亦认为CMML其实为两类，并非两个阶段，诊断时应区分清楚。(1)FAB标准认为CMML为MDS的一个亚型，由于其两系或三系的病态造血，并粒系单核系增多，作者认为其命名应标明为MDS-CMML。此易于接受和理解，其诊断标准同FAB标准;(2)具有慢性白血病的表现:外周血WBC计数增高，单核细胞>1×10 9 /L，骨髓有核细胞增生显著，以粒、单系为主(幼稚+成熟)，细胞异常轻微或缺如，常有脾肿大，此为CMML。
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其诊断标准为:①骨髓以粒、单核细胞为主，形态改变轻微，红系减少，巨核正常或增多;②外周血白细胞增高，不成熟细胞<10%且以中、晚幼粒细胞为主，单核细胞绝对值>1.0×10 9/L，嗜碱性粒细胞不增加;③一般仅轻度贫血;④常有脾肿大;⑤排 除CML[pH染色体(-)，bcr/pH融合基因(-)等]。
参考文献
1 郑天林，宋克中，侯虞华，等.慢性粒-单核细胞白血病26例分析.中华内科杂志，1990，29(6):342.
2 梁晓华，林果为，林佩娣，等.慢性粒-单核细胞白血症———附16例分析.中华血液学杂志，1996，17(12):626.
3 刘元波，郝玉书，卞寿庚，等.慢性粒-单核细胞白血病临床及血液学特征鉴定-附35例分析.中华血液学杂志，1996，17(12):629.
(收稿日期:2002-07-24)
作者单位:1075029张家口医学院临检教研室
2张家口医学院第一附属医院血液科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(张艳超)