支持钢板治疗低位股骨髁上、髁间骨折20例疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0025-02
股骨髁上和髁间骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题。从1999年12月～2002年1月，我们对近关节面的低位髁上、髁间骨折20例，应用股骨髁部支持钢板内固定，取得良好的治疗效果。现报告如下。
1 材料和方法
本组男13例，女7例;左侧12例，右侧8例;年龄17～46岁，平均29岁;车祸伤12例，高处坠落伤5例，压砸伤3例;骨折按AO标准分为:A1型(髁上横行、斜形骨折)12例、A3型(髁上粉碎性骨折)5例、C1型(髁间T形或Y形骨折)2例、C3型(髁间粉碎性骨折)1例。所有股骨髁支持钢板为LINK公司产品，材料为DIN17443，由近端杆部和远端支持部构成。杆部长158～285mm，螺孔为自动加压孔，远端支持部扩展呈半弧匙形，可呈环形贴附于股骨外髁部，有6孔松质骨螺孔。钢板分左右型，以完全适合于股骨远端解剖形态和生理弧度。
, 百拇医药
手术常规取大腿远端外侧切口，显露骨折端，将股四头肌连同髌骨向内侧牵开，充分显露髁部关节面;对C型骨折，先将股骨内外髁及碎骨片对合，整复关节面，用克氏针临时固定;有骨缺损者取自体髂骨植骨，然后植入髁支持钢板，钢板远端扩展部置于骨折线以远，呈半环形支持股骨外髁，拧入松质骨加压螺钉，近端杆部以皮质骨螺钉固定。
术后常规留置负压引流，2天后拔除，患肢不用外固定，早期床上功能锻炼，6周后开始半负重活动。
2 结果
平均随访6个月(3个月～1.5年)，全部获骨性愈合，无骨不连及畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准 [1] ，优:膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍;良:膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可:膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差:膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组最终临床随访时，优13例，良6例，差1例，优良率为92.9%。
, 百拇医药
3 讨论
股骨髁上和髁间骨折多见于高能量交通伤，由于损伤严重或骨质疏松，此类骨折多为粉碎性，骨折伤及关节面， 保守治疗难以达到解剖复位，效果常不满意。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法。Rush针和Ener针较早期被用于治疗股骨髁上和髁间骨折，但这两种内固定对骨折无加压作用，在松质骨中难以稳定，针体易向下外方滑脱，针尾对膝关节周围软组织造成刺激，膝关节并发症多，因此未能被多数学者接受[2] 。
交锁髓内钉也被一些学者用于股骨髁部骨折的内固定，并取得良好的临床效果。从理论上讲，髓内钉具有更好的生物力学性能，尤其是闭合穿针能较好地保护局部软组织，但该类骨折多呈粉碎性，闭合复位穿针很困难，常须开放复位，操作复杂，创伤大，并发症多，包括断钉、断横栓、感染、畸形愈合等 [3～5] 。
经过长期的临床实践，目前大多数学者公认，AO95°角钢板和AO动力髁螺钉是治疗股骨髁上和髁间骨折最有效的方法，其优良率平均在80%以上 [3，6] ，尤其是动力髁螺钉，由于对骨折块有加压作用，其临床优良率可达87%～95% [2] 。但95°角钢板安放时定位困难，钢板容易置于内翻或外翻位，从而造成膝内、外翻畸形，而且该钢板本身对骨折块无加压作用，操作不当时术后并发症及功能障碍发生率较高。Merchan等 [1] 经过5年的随访发现，应用角钢板内固定术后，优良率仅为52.3%，并发症高达37.5%，而动力髁螺钉操作较为复杂，创伤大，对骨质疏松或髁间严重粉碎性骨折，髁螺钉也很难真正起到加压作用，同时，由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被刮除，还容易造成髁螺钉松动退出，在我们早期应用病例中，就遇到这类并发症。
, 百拇医药
对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁支持钢板是最为合适的内固定物。
股骨髁支持钢板分左型和右型，有不同长度规格，外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可钻入6枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，并且操作十分简便。相对于其它内固定，股骨髁支持钢板操作的可行性和内固定强度明显为优。
本组20例，髁上骨折9例，髁间骨折11例，髁部主要骨折线距关节面均小于4cm。术中我们先整复关节面及髁间骨折块，并用克氏针临时固定，然后整复远近骨折端，植入髁支持钢板，其支持部应尽量跨过骨折线，接近外髁外侧关节面，以使远侧髁部获得最大支持和稳定，拧入的松质骨加压螺钉数目应根据远侧髁部骨块的大小而定。本组中，13例拧入6枚，3例拧入5枚，4例仅能钻入4枚，但所有骨折均是牢固固定，术后可早期功能锻炼。临床随访膝关节功能优良率达92.9%，仅1例差，该患者是C3型骨折，术中关节面难以解剖复位。
, 百拇医药
是否植骨应根据术中情况而定，若骨折处粉碎及嵌插，局部有骨缺损，应行植骨，本组2例C3型骨折做了自体髂骨植骨，20例患者术后均获骨性愈合。
参考文献
1 Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Blade-plating of colsed disˉpLaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma，1992，32(2):174.
2 Shewring DJ，Meggitt BE.Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74:122.
, http://www.100md.com 3 Whittle AP.Fractures of lower extremity In:S.Terry，Cansle ed.Compˉbell’s Operative Orthopaedics
.Ninth ed.Mosby-Year Book.Inc，1998，2042.
4 张宏其，龙文荣，李康华，等.半圆形动态交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折.中华创伤杂志，1998，14(3):166.
5 徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内针治疗股骨髁上及髁间粉碎骨折35例.骨与关节损伤杂志，1999，14(3):157.
6 张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角形钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用.中国矫形外科杂志，1996，3(4):26.
(收稿日期:2002-07-25)
作者单位:653100云南省玉溪市中医院骨伤科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(李晓松)
股骨髁上和髁间骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题。从1999年12月～2002年1月，我们对近关节面的低位髁上、髁间骨折20例，应用股骨髁部支持钢板内固定，取得良好的治疗效果。现报告如下。
1 材料和方法
本组男13例，女7例;左侧12例，右侧8例;年龄17～46岁，平均29岁;车祸伤12例，高处坠落伤5例，压砸伤3例;骨折按AO标准分为:A1型(髁上横行、斜形骨折)12例、A3型(髁上粉碎性骨折)5例、C1型(髁间T形或Y形骨折)2例、C3型(髁间粉碎性骨折)1例。所有股骨髁支持钢板为LINK公司产品，材料为DIN17443，由近端杆部和远端支持部构成。杆部长158～285mm，螺孔为自动加压孔，远端支持部扩展呈半弧匙形，可呈环形贴附于股骨外髁部，有6孔松质骨螺孔。钢板分左右型，以完全适合于股骨远端解剖形态和生理弧度。
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手术常规取大腿远端外侧切口，显露骨折端，将股四头肌连同髌骨向内侧牵开，充分显露髁部关节面;对C型骨折，先将股骨内外髁及碎骨片对合，整复关节面，用克氏针临时固定;有骨缺损者取自体髂骨植骨，然后植入髁支持钢板，钢板远端扩展部置于骨折线以远，呈半环形支持股骨外髁，拧入松质骨加压螺钉，近端杆部以皮质骨螺钉固定。
术后常规留置负压引流，2天后拔除，患肢不用外固定，早期床上功能锻炼，6周后开始半负重活动。
2 结果
平均随访6个月(3个月～1.5年)，全部获骨性愈合，无骨不连及畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准 [1] ，优:膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍;良:膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可:膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差:膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组最终临床随访时，优13例，良6例，差1例，优良率为92.9%。
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3 讨论
股骨髁上和髁间骨折多见于高能量交通伤，由于损伤严重或骨质疏松，此类骨折多为粉碎性，骨折伤及关节面， 保守治疗难以达到解剖复位，效果常不满意。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法。Rush针和Ener针较早期被用于治疗股骨髁上和髁间骨折，但这两种内固定对骨折无加压作用，在松质骨中难以稳定，针体易向下外方滑脱，针尾对膝关节周围软组织造成刺激，膝关节并发症多，因此未能被多数学者接受[2] 。
交锁髓内钉也被一些学者用于股骨髁部骨折的内固定，并取得良好的临床效果。从理论上讲，髓内钉具有更好的生物力学性能，尤其是闭合穿针能较好地保护局部软组织，但该类骨折多呈粉碎性，闭合复位穿针很困难，常须开放复位，操作复杂，创伤大，并发症多，包括断钉、断横栓、感染、畸形愈合等 [3～5] 。
经过长期的临床实践，目前大多数学者公认，AO95°角钢板和AO动力髁螺钉是治疗股骨髁上和髁间骨折最有效的方法，其优良率平均在80%以上 [3，6] ，尤其是动力髁螺钉，由于对骨折块有加压作用，其临床优良率可达87%～95% [2] 。但95°角钢板安放时定位困难，钢板容易置于内翻或外翻位，从而造成膝内、外翻畸形，而且该钢板本身对骨折块无加压作用，操作不当时术后并发症及功能障碍发生率较高。Merchan等 [1] 经过5年的随访发现，应用角钢板内固定术后，优良率仅为52.3%，并发症高达37.5%，而动力髁螺钉操作较为复杂，创伤大，对骨质疏松或髁间严重粉碎性骨折，髁螺钉也很难真正起到加压作用，同时，由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被刮除，还容易造成髁螺钉松动退出，在我们早期应用病例中，就遇到这类并发症。
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对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁支持钢板是最为合适的内固定物。
股骨髁支持钢板分左型和右型，有不同长度规格，外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可钻入6枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，并且操作十分简便。相对于其它内固定，股骨髁支持钢板操作的可行性和内固定强度明显为优。
本组20例，髁上骨折9例，髁间骨折11例，髁部主要骨折线距关节面均小于4cm。术中我们先整复关节面及髁间骨折块，并用克氏针临时固定，然后整复远近骨折端，植入髁支持钢板，其支持部应尽量跨过骨折线，接近外髁外侧关节面，以使远侧髁部获得最大支持和稳定，拧入的松质骨加压螺钉数目应根据远侧髁部骨块的大小而定。本组中，13例拧入6枚，3例拧入5枚，4例仅能钻入4枚，但所有骨折均是牢固固定，术后可早期功能锻炼。临床随访膝关节功能优良率达92.9%，仅1例差，该患者是C3型骨折，术中关节面难以解剖复位。
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是否植骨应根据术中情况而定，若骨折处粉碎及嵌插，局部有骨缺损，应行植骨，本组2例C3型骨折做了自体髂骨植骨，20例患者术后均获骨性愈合。
参考文献
1 Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Blade-plating of colsed disˉpLaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma，1992，32(2):174.
2 Shewring DJ，Meggitt BE.Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74:122.
, http://www.100md.com 3 Whittle AP.Fractures of lower extremity In:S.Terry，Cansle ed.Compˉbell’s Operative Orthopaedics
.Ninth ed.Mosby-Year Book.Inc，1998，2042.
4 张宏其，龙文荣，李康华，等.半圆形动态交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折.中华创伤杂志，1998，14(3):166.
5 徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内针治疗股骨髁上及髁间粉碎骨折35例.骨与关节损伤杂志，1999，14(3):157.
6 张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角形钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用.中国矫形外科杂志，1996，3(4):26.
(收稿日期:2002-07-25)
作者单位:653100云南省玉溪市中医院骨伤科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(李晓松)