结肠炎性纤维样息肉1例诊治体会
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1732-02
炎性纤维样息肉(inflammatory fibroid polyp，IFP)是一种原因不明的良性瘤样病变，可发生于胃肠道任何部位，但最多见于胃，其次是小肠，发生在大肠者极为罕见 [1] 。因其临床症状、影像学表现、甚至手术中所见均与结肠癌相似，临床诊断困难。我院近期收治1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，46岁，因间隙性左上腹痛、腹泻5个月余，加重伴血便及腹部包块3个月，于2000年8月23日入院。入院前5个月余，患者左上腹阵发性疼痛，腹泻3～5次/日，黄色稀便，排便后腹痛稍缓解。近3个月来，腹痛加剧，每次持续3～5h，大便稀糊状，混杂黏液脓血。仰卧位可扪及左上腹有鸡蛋大包块。19年(1982年)前曾因“肠穿孔”而行“右半结肠切除及肠吻合术”(标本未送病检)，出院后3个月能从事正常体力劳动。无结核及伤寒病史，家族中无类似病人。既往有食用鱼虾及蚕蛹后全身出现“风团块”病史。体检:体温37℃，脉搏82次/min，血压101/83mmHg。发育正常，体重66kg，心肺无异常发现。腹软，腹直肌右侧有一纵形手术疤痕长12cm，左上腹可见肠型及蠕动波。该处扪及一个7cm×7cm包块，边界欠清，腹水征阴性。肠鸣音活跃，可闻气过水音。双股内侧及阴囊大片湿疹，局部有抓痕及血痂。实验室检查:血红蛋白106g/L，白细胞9.6×10 9 /L，中性0.78，淋巴0.22，大便潜血阳性，尿常规、肝、肾功无异常，肥达试验、外-斐试验、旧结核菌素试验、甲胎蛋白(AFP)均阴性，癌胚抗原(CEA)2.5μg/L。辅助检查:胸片心肺未见异常，B超、CT及全胃肠钡餐均提示:横结肠包块，考虑结肠癌。
, 百拇医药
手术所见:入院后第3天(26日)行剖腹探查术，开腹后查肝、胆囊、胰腺、脾及左肾无异常，右半结肠已切除，回肠———横结肠端侧吻合术后。横结肠与脏层腹膜广泛粘连呈冰冻状，距脾曲10cm处，肠壁增厚变硬，扪及肠腔内有一包块，对应系膜淋巴结直径0.4～0.6cm多个。取病灶组织一小块及系膜淋巴结2个作病理冰冻切片，报告为送检组织及淋巴结中未见癌灶，遂行包块段结肠切除，横结肠———降结肠端端吻合术。
术后病理检查:25cm结肠一段，距下切端10cm处有一蕈形包块凸向肠腔，包块广基，表面乳头状，局部有坏死、出血及溃疡形成。镜检:包块表面覆大肠黏膜上皮，隐窝轻度增生，小区黏膜坏死脱落。黏膜下层为疏松水肿样结缔组织，大量网状纤维及胶原纤维环绕新生毛细血管，呈漩窝状排列，其间有多量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，形成肉芽肿样结构。系膜淋巴结呈反应性增生。病理诊断:结肠IFP。
治疗结果:术后恢复顺利，复查血、尿、粪常规，肝、肾功均无异常，精神饮食俱佳，术后第12天痊愈出院。出院3个月后已恢复正常体力劳动，现已随访14个月，无异常发生。
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2 讨论
2.1 临床及病理特点 IFP命名较混乱，有称黏膜下肉芽 肿伴嗜酸性粒细胞浸润、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、嗜酸性肉芽肿及炎性纤维性假瘤等 [1，2] 。病灶表面黏膜坏死、破溃、出血，可形成黏液血便;若包块体积较大，引起肠腔狭窄，可发生肠套叠(多见于小肠)或肠梗阻(多见于大肠) [2] 。发生肠穿孔者少见报道 [1，2] ，该病人19年前之肠穿孔，因未作病理检查，病因仍不能明确。
2.2 病因及发病机制 至今不明。由于部分患者有家族史，或患有变态反应疾病(如支气管哮喘、过敏性紫癜、荨麻疹、湿疹等)，外周血嗜酸性粒细胞增高及病灶间质中见到大量嗜酸性粒细胞浸润等，有学者推测其为一种与变态反应有关的疾病。而胃肠黏膜的损伤或溃疡形成，进入胃肠壁内的食物碎屑、消化液及被消化的自身组织(如平滑肌、结缔组织等)、甚至寄生虫卵或幼虫均可成为抗原，但以上理论尚有待进一步证实 [2] 。
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2.3 诊断 因本病少见，临床很难与癌肿区别，以下几点可供诊断时参考:(1)IFP溃疡面虽大，但形态尚规则，钡餐下多无黏膜中断现象发生;(2)患者在进食某些食物后可诱发腹痛、甚至腹泻，控制摄入后可以缓解;(3)病人一般情况尚可;(4)反复查外周血嗜酸性粒细胞增多;(5)CEA阴性。此外，行纤维结肠镜取活检时，不宜使用常规方法，而应采取黏膜剥离法，深取黏膜下组织切片，并多部位取材方可提高诊断率 [3] 。手术探查中还应注意IFP的解剖特点，病灶切面大多数呈鱼肉样，尽管病变体积较大或粘连广泛貌似冰冻状，但稍加分离即可将包块与粘连组织分开。此外，病灶及受累组织虽质硬，但仍有韧性，钳夹或缝合时不易脆裂，结肠癌则与之相反。
2.4 治疗 本病缺乏特殊治疗方法，通常可视病理改变与合并症具体情况而定。若病灶较小，表面损害不甚明显，虽有反复发作，但有自限性，常表现出长短不一的无症状间隙期。此时可行保守治疗，如禁食有关致敏食物，发作期应用促肾上腺皮质激素或肾上腺皮质类固醇，大多可获缓解。若合并肠套叠或肠梗阻、出血量大以及不能排除恶性病变者，应手术切除。术中冰冻切片可避免不必要的根治术以及需要手术而放弃手术的情况发生。
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参考文献
1 同济医科大学病理学教研室，中山医科大学病理学教研室.外科病理学.第二版.武汉:湖北科学技术出版社，1999，160-161.
2 唐茂勤，曾兴华，唐静，等.腹痛、腹泻、血便、腹部包块一思考病案(107)讨论部分.新医学，2002，33(1):48.
3 邓春晓，董大潘，郑金铭，等.胃嗜酸性肉芽肿13例诊治体会.中级医刊，1997，32(9):41.
作者单位:402660重庆市潼南县人民医院
(编辑 小川), 百拇医药(刘光海)
炎性纤维样息肉(inflammatory fibroid polyp，IFP)是一种原因不明的良性瘤样病变，可发生于胃肠道任何部位，但最多见于胃，其次是小肠，发生在大肠者极为罕见 [1] 。因其临床症状、影像学表现、甚至手术中所见均与结肠癌相似，临床诊断困难。我院近期收治1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，46岁，因间隙性左上腹痛、腹泻5个月余，加重伴血便及腹部包块3个月，于2000年8月23日入院。入院前5个月余，患者左上腹阵发性疼痛，腹泻3～5次/日，黄色稀便，排便后腹痛稍缓解。近3个月来，腹痛加剧，每次持续3～5h，大便稀糊状，混杂黏液脓血。仰卧位可扪及左上腹有鸡蛋大包块。19年(1982年)前曾因“肠穿孔”而行“右半结肠切除及肠吻合术”(标本未送病检)，出院后3个月能从事正常体力劳动。无结核及伤寒病史，家族中无类似病人。既往有食用鱼虾及蚕蛹后全身出现“风团块”病史。体检:体温37℃，脉搏82次/min，血压101/83mmHg。发育正常，体重66kg，心肺无异常发现。腹软，腹直肌右侧有一纵形手术疤痕长12cm，左上腹可见肠型及蠕动波。该处扪及一个7cm×7cm包块，边界欠清，腹水征阴性。肠鸣音活跃，可闻气过水音。双股内侧及阴囊大片湿疹，局部有抓痕及血痂。实验室检查:血红蛋白106g/L，白细胞9.6×10 9 /L，中性0.78，淋巴0.22，大便潜血阳性，尿常规、肝、肾功无异常，肥达试验、外-斐试验、旧结核菌素试验、甲胎蛋白(AFP)均阴性，癌胚抗原(CEA)2.5μg/L。辅助检查:胸片心肺未见异常，B超、CT及全胃肠钡餐均提示:横结肠包块，考虑结肠癌。
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手术所见:入院后第3天(26日)行剖腹探查术，开腹后查肝、胆囊、胰腺、脾及左肾无异常，右半结肠已切除，回肠———横结肠端侧吻合术后。横结肠与脏层腹膜广泛粘连呈冰冻状，距脾曲10cm处，肠壁增厚变硬，扪及肠腔内有一包块，对应系膜淋巴结直径0.4～0.6cm多个。取病灶组织一小块及系膜淋巴结2个作病理冰冻切片，报告为送检组织及淋巴结中未见癌灶，遂行包块段结肠切除，横结肠———降结肠端端吻合术。
术后病理检查:25cm结肠一段，距下切端10cm处有一蕈形包块凸向肠腔，包块广基，表面乳头状，局部有坏死、出血及溃疡形成。镜检:包块表面覆大肠黏膜上皮，隐窝轻度增生，小区黏膜坏死脱落。黏膜下层为疏松水肿样结缔组织，大量网状纤维及胶原纤维环绕新生毛细血管，呈漩窝状排列，其间有多量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，形成肉芽肿样结构。系膜淋巴结呈反应性增生。病理诊断:结肠IFP。
治疗结果:术后恢复顺利，复查血、尿、粪常规，肝、肾功均无异常，精神饮食俱佳，术后第12天痊愈出院。出院3个月后已恢复正常体力劳动，现已随访14个月，无异常发生。
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2 讨论
2.1 临床及病理特点 IFP命名较混乱，有称黏膜下肉芽 肿伴嗜酸性粒细胞浸润、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、嗜酸性肉芽肿及炎性纤维性假瘤等 [1，2] 。病灶表面黏膜坏死、破溃、出血，可形成黏液血便;若包块体积较大，引起肠腔狭窄，可发生肠套叠(多见于小肠)或肠梗阻(多见于大肠) [2] 。发生肠穿孔者少见报道 [1，2] ，该病人19年前之肠穿孔，因未作病理检查，病因仍不能明确。
2.2 病因及发病机制 至今不明。由于部分患者有家族史，或患有变态反应疾病(如支气管哮喘、过敏性紫癜、荨麻疹、湿疹等)，外周血嗜酸性粒细胞增高及病灶间质中见到大量嗜酸性粒细胞浸润等，有学者推测其为一种与变态反应有关的疾病。而胃肠黏膜的损伤或溃疡形成，进入胃肠壁内的食物碎屑、消化液及被消化的自身组织(如平滑肌、结缔组织等)、甚至寄生虫卵或幼虫均可成为抗原，但以上理论尚有待进一步证实 [2] 。
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2.3 诊断 因本病少见，临床很难与癌肿区别，以下几点可供诊断时参考:(1)IFP溃疡面虽大，但形态尚规则，钡餐下多无黏膜中断现象发生;(2)患者在进食某些食物后可诱发腹痛、甚至腹泻，控制摄入后可以缓解;(3)病人一般情况尚可;(4)反复查外周血嗜酸性粒细胞增多;(5)CEA阴性。此外，行纤维结肠镜取活检时，不宜使用常规方法，而应采取黏膜剥离法，深取黏膜下组织切片，并多部位取材方可提高诊断率 [3] 。手术探查中还应注意IFP的解剖特点，病灶切面大多数呈鱼肉样，尽管病变体积较大或粘连广泛貌似冰冻状，但稍加分离即可将包块与粘连组织分开。此外，病灶及受累组织虽质硬，但仍有韧性，钳夹或缝合时不易脆裂，结肠癌则与之相反。
2.4 治疗 本病缺乏特殊治疗方法，通常可视病理改变与合并症具体情况而定。若病灶较小，表面损害不甚明显，虽有反复发作，但有自限性，常表现出长短不一的无症状间隙期。此时可行保守治疗，如禁食有关致敏食物，发作期应用促肾上腺皮质激素或肾上腺皮质类固醇，大多可获缓解。若合并肠套叠或肠梗阻、出血量大以及不能排除恶性病变者，应手术切除。术中冰冻切片可避免不必要的根治术以及需要手术而放弃手术的情况发生。
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参考文献
1 同济医科大学病理学教研室，中山医科大学病理学教研室.外科病理学.第二版.武汉:湖北科学技术出版社，1999，160-161.
2 唐茂勤，曾兴华，唐静，等.腹痛、腹泻、血便、腹部包块一思考病案(107)讨论部分.新医学，2002，33(1):48.
3 邓春晓，董大潘，郑金铭，等.胃嗜酸性肉芽肿13例诊治体会.中级医刊，1997，32(9):41.
作者单位:402660重庆市潼南县人民医院
(编辑 小川), 百拇医药(刘光海)