治疗老年性高血压的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1883-01
通过对我院120例老年高血压患者的临床分析，探讨降压药物在老年高血压病人中的合理应用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男70例，女50例。年龄60～80岁。
1.2 高血压的诊断标准及分期 按照1978年WHO高血压诊断标准。120例病人均为原发性高血压。Ⅰ期16例，占13.3%，Ⅱ期40例，占33.3%，Ⅲ期64例，占53.4%。
2 方法
药物治疗应因人而异，应用1种或2种降压药物联合应用。一般常运用钙拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂。(1)钙拮抗剂:心痛定每次10mg，每日2～3次。(2)ACEI:卡托普利每次12.5～25mg，每日2～3次。(3)β受体阻滞剂:倍他乐克每次12.5～25mg，每日2～3次。(4)利尿剂:双氢克尿噻每次12.5～25mg，每日2～3次。(5)复方制剂:北京降压0号1片，每日1次。在用药同时，还要强调非药物治疗。让病人适当活动加强锻炼，限制体重，低盐饮食，减少饮酒等。
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3 结果
本组病人治疗后血压维持正常者77例(64.1%)，不稳定27例(22.5%)，致残9例(7.5%)，死亡7例(5.9%)。
4 讨论
高血压治疗已发生了变化，尤其对老年高血压病人，因其特点是病程长，并发症、合并症多，需要强调个体化 [1] ，根据病人的情况选用不同降压药物。我们发现老年高血压病人首选钙拮抗剂和ACEI，如效果不佳时配合β受体阻滞剂或利尿剂或复方制剂可收到良好效果。
4.1 钙拮抗剂在老年高血压中的应用 老年高血压首选钙拮抗剂，它可阻断血管平滑肌上L型电压依赖性钙通道，故舒张血管作用较强，并有改善脂质代谢，升高高密度脂蛋白，轻度改善胰岛素抵抗，防止和逆转左室肥厚以及保护心、脑、肾血管作用。钙拮抗剂还减少低密度脂蛋白在动脉壁上沉积，抑制血管平滑肌细胞移行和增生，从而产生显著的抗动脉粥样硬化作用 [2] 。故此类药物适合老年病人。在临床中的体会是，对于血压很高的病人，首先舌下含化心痛定10mg，待血压下降后改为口服每日3次，每次10mg，用药过程中若血压降至正常范围，可改为每日1～2次。如单纯用心痛定效果不好者，可与其他降压药物联合应用，和倍他乐克合用可减少心痛定使心率增快的副作用，和利尿剂双氢克尿噻合用可减少心痛定使下肢踝部水肿的副作用。联合用药要适当减量。此药应用范围广，疗效好，副作用少，价格低，更易被老年患者接受。
, 百拇医药
4.2 ACEI对各年龄段均有良好效果 对老年人也适合。此药可逆转左室肥厚，具有明显的抗动脉硬化作用，并改善心泵功能，它还能增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状态。同时可改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白。所以更适合老年高血压病人，尤其老年人伴有左室肥厚、心功能不全或合并糖尿病伴轻度肾功能不全尿蛋白阳性者。ACEI能降低心血管事件的发生，缓解肾功能衰竭。我们常用卡托普利，应从小剂量开始，其降压效果并非与剂量成正相关。此药剂量大或时间长易产生副作用，最常见的副作用是咳嗽。本组中有8例病人用卡托普利长达半年～1年时间，病人干咳，夜间加重。被误诊为慢性咽炎、慢性支气管炎或心功能不全，经仔细询问与口服ACEI有关。停药1～2周后咳嗽逐渐消失。医生一定要指导病人，以免给病人造成痛苦。卡托普利治疗效果好，价格便宜，也易被老年患者接受。
4.3 利尿剂、β受体阻滞剂 对老年高血压病人，不列为首选用药，此类药能引起血糖、血脂增高，只有合并心衰时选择合用利尿剂，出现急性心肌梗死时选用β受体阻滞剂。
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4.4 老年高血压在降压的同时，还应考虑其他危险因素 高血压常与高血脂、高血糖同时并存。它们之间的联系是以胰岛素抵抗为基础 [2] 。发现老年高血压患者胰岛素明显增高，但胰岛素敏感指数明显降低。说明老年高血压患者存在明显胰岛素抵抗和胰岛素释放的延迟，并常伴有代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症使肾排钠减少，交感神经系统活性增强，膜转运系统障碍，即Na + -K + -ATP酶，Ca 2+ -Mg 2+ -ATP酶活性下降，通过Na + -H + -Ca 2+ 交换使细胞内Ca 2+ 增加，同时胰岛素生长因子效应增加，促使血管平滑肌细胞生长，使血管阻力增加，血压升高。同时高胰岛素血症还可使血浆游离脂肪酸，总胆固醇及甘油含量增高，高密度脂蛋白含量下降。高血脂、高血压又可加重胰岛素抵抗及高胰岛素血症。所以老年高血压伴高血糖、高血脂的病人应首选对代谢无影响的ACEI及钙拮抗剂，而非利尿剂和β受体阻滞剂，以免使血糖、血脂增高而加重病情。
总之，老年高血压患者并发症、合并症多，钙拮抗剂、AˉCEI应作为首选的降压药物。
参考文献
1 罗雪琚.高血压病治疗进展.心血管病学进展，1994，15(6):321.
2 龚立生，高平进.高血压治疗进展.中华内科杂志，1994，33(5):351-353.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院心内科1疗区
(编辑 李年令), 百拇医药(唐怀宇)
通过对我院120例老年高血压患者的临床分析，探讨降压药物在老年高血压病人中的合理应用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男70例，女50例。年龄60～80岁。
1.2 高血压的诊断标准及分期 按照1978年WHO高血压诊断标准。120例病人均为原发性高血压。Ⅰ期16例，占13.3%，Ⅱ期40例，占33.3%，Ⅲ期64例，占53.4%。
2 方法
药物治疗应因人而异，应用1种或2种降压药物联合应用。一般常运用钙拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂。(1)钙拮抗剂:心痛定每次10mg，每日2～3次。(2)ACEI:卡托普利每次12.5～25mg，每日2～3次。(3)β受体阻滞剂:倍他乐克每次12.5～25mg，每日2～3次。(4)利尿剂:双氢克尿噻每次12.5～25mg，每日2～3次。(5)复方制剂:北京降压0号1片，每日1次。在用药同时，还要强调非药物治疗。让病人适当活动加强锻炼，限制体重，低盐饮食，减少饮酒等。
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3 结果
本组病人治疗后血压维持正常者77例(64.1%)，不稳定27例(22.5%)，致残9例(7.5%)，死亡7例(5.9%)。
4 讨论
高血压治疗已发生了变化，尤其对老年高血压病人，因其特点是病程长，并发症、合并症多，需要强调个体化 [1] ，根据病人的情况选用不同降压药物。我们发现老年高血压病人首选钙拮抗剂和ACEI，如效果不佳时配合β受体阻滞剂或利尿剂或复方制剂可收到良好效果。
4.1 钙拮抗剂在老年高血压中的应用 老年高血压首选钙拮抗剂，它可阻断血管平滑肌上L型电压依赖性钙通道，故舒张血管作用较强，并有改善脂质代谢，升高高密度脂蛋白，轻度改善胰岛素抵抗，防止和逆转左室肥厚以及保护心、脑、肾血管作用。钙拮抗剂还减少低密度脂蛋白在动脉壁上沉积，抑制血管平滑肌细胞移行和增生，从而产生显著的抗动脉粥样硬化作用 [2] 。故此类药物适合老年病人。在临床中的体会是，对于血压很高的病人，首先舌下含化心痛定10mg，待血压下降后改为口服每日3次，每次10mg，用药过程中若血压降至正常范围，可改为每日1～2次。如单纯用心痛定效果不好者，可与其他降压药物联合应用，和倍他乐克合用可减少心痛定使心率增快的副作用，和利尿剂双氢克尿噻合用可减少心痛定使下肢踝部水肿的副作用。联合用药要适当减量。此药应用范围广，疗效好，副作用少，价格低，更易被老年患者接受。
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4.2 ACEI对各年龄段均有良好效果 对老年人也适合。此药可逆转左室肥厚，具有明显的抗动脉硬化作用，并改善心泵功能，它还能增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状态。同时可改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白。所以更适合老年高血压病人，尤其老年人伴有左室肥厚、心功能不全或合并糖尿病伴轻度肾功能不全尿蛋白阳性者。ACEI能降低心血管事件的发生，缓解肾功能衰竭。我们常用卡托普利，应从小剂量开始，其降压效果并非与剂量成正相关。此药剂量大或时间长易产生副作用，最常见的副作用是咳嗽。本组中有8例病人用卡托普利长达半年～1年时间，病人干咳，夜间加重。被误诊为慢性咽炎、慢性支气管炎或心功能不全，经仔细询问与口服ACEI有关。停药1～2周后咳嗽逐渐消失。医生一定要指导病人，以免给病人造成痛苦。卡托普利治疗效果好，价格便宜，也易被老年患者接受。
4.3 利尿剂、β受体阻滞剂 对老年高血压病人，不列为首选用药，此类药能引起血糖、血脂增高，只有合并心衰时选择合用利尿剂，出现急性心肌梗死时选用β受体阻滞剂。
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4.4 老年高血压在降压的同时，还应考虑其他危险因素 高血压常与高血脂、高血糖同时并存。它们之间的联系是以胰岛素抵抗为基础 [2] 。发现老年高血压患者胰岛素明显增高，但胰岛素敏感指数明显降低。说明老年高血压患者存在明显胰岛素抵抗和胰岛素释放的延迟，并常伴有代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症使肾排钠减少，交感神经系统活性增强，膜转运系统障碍，即Na + -K + -ATP酶，Ca 2+ -Mg 2+ -ATP酶活性下降，通过Na + -H + -Ca 2+ 交换使细胞内Ca 2+ 增加，同时胰岛素生长因子效应增加，促使血管平滑肌细胞生长，使血管阻力增加，血压升高。同时高胰岛素血症还可使血浆游离脂肪酸，总胆固醇及甘油含量增高，高密度脂蛋白含量下降。高血脂、高血压又可加重胰岛素抵抗及高胰岛素血症。所以老年高血压伴高血糖、高血脂的病人应首选对代谢无影响的ACEI及钙拮抗剂，而非利尿剂和β受体阻滞剂，以免使血糖、血脂增高而加重病情。
总之，老年高血压患者并发症、合并症多，钙拮抗剂、AˉCEI应作为首选的降压药物。
参考文献
1 罗雪琚.高血压病治疗进展.心血管病学进展，1994，15(6):321.
2 龚立生，高平进.高血压治疗进展.中华内科杂志，1994，33(5):351-353.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院心内科1疗区
(编辑 李年令), 百拇医药(唐怀宇)