非扩髓型带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折
【摘要】 目的 探讨非扩髓型带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的适应证及临床疗效。方法 1998年1月～2000年12月采用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折21例，其中男15例，女6例，年龄21～61岁，平均36.5岁，闭合性骨折7例，开放性骨折14例。按Gustilo分类:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲa型5例。结果 术后随访平均18个月，骨折全部愈合，平均愈合时间14周。关节功能按Johner-Wruhs评分标准:优18例，良3例。结论 非扩髓型带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折具有固定坚强、创伤小、术后可早期活动、骨折愈合率高等优点，是胫骨多段骨折首选的内固定治疗方法。
关键词 带锁髓内钉 胫骨骨折
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1475-02
Segmental fracture of the tibia treated with unreamed interlocking
, http://www.100md.com
intramedullary nail of pilon fracture with anatomical plate of distal tibia
Lu Kaiwu
Department of Orthopeadics and Spina Surger Nanfang Hospital，the First Military University，Guangzhou510515.
【Abstract】Objective: To evaluate the indications and clinical effect of unreamed interlocking intramedullary nail in the treatment of Segmental fracture of the tibia.Methods From January1998to December2000，21patients with segmental tibia fractures were treated with unreamed interlocking intramedullary nail.Of the patients，15cases were male and6female，aged rangingfrom21to61years old.Closed fractures were7cases and open fractures were14cases.According to the Gustilo classification of open injury，there were2cases oftypeⅠ，7cases typeⅡand5cases typeⅢa.ResultsAll patients were followed up foran average18months.All fractures were completed healed.The period of fracture union averaged14weeks.According to Johner-Wruhs’s criterion，the results of the treatment were evaluated as excellent in18patients，good in3patients.Conclusion Unreamed interlocking intramedullary nail is the first method for treatment segmental tibia fractures.It has the advantages of stable fixation，less trauma，early exercise and high rate of fracture healing.
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Key words interlocking intramedullary nail tibia fracture
胫骨多段粉碎性骨折大多因高能量直接暴力创伤所致，常合并有皮肤缺损、骨筋膜间隙综合征和神经血管损伤，临床治疗难度大，如果处理不当，后期常合并感染、骨折延迟愈合和不愈合。目前关于胫骨多段粉碎性骨折外科治疗的临床报道较少，我们在1998年1月～2000年12月采用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折21例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄21～61岁，平均36.5岁，左侧13例，右侧8例，闭合性骨折7例，开放性骨折14例，均为新鲜骨折。两段骨折16例，三段骨折5例。开放性骨折按Gustilo [1] 分类:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲa型5例。致伤原因:车祸9例，重物砸伤7例，高处坠落伤4例，其它1例。合并症:多发性骨折4例，腰椎骨折2例，颅脑损伤1例。开放性骨折入院急诊行清创内固定术，闭合性骨折行骨牵引1周后手术。
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1.2 手术方法 本组病例均采用美国Chic公司进口的非扩髓型胫骨带锁髓内钉器械。全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，开放性骨折常规清创后扩大原切口显露骨折端，闭合性骨折取小腿前外侧切口，显露多个骨折段，仅在骨折端剥离骨 膜，开放复位后，用复位钳临时固定骨折端，在胫骨结节上方纵行切开皮肤2cm，切开髌韧带，显露进针处，用骨锥在胫骨平台与胫骨结节中点偏内侧打通前侧皮质，置入比胫骨髓腔狭部<1mm型号的髓内钉(术中可直视下测量)，此时，助手注意观察骨折端，防止骨折块移位及分离。骨折端有较大分离骨折块时，可在复位后用细钢丝或粗可吸收缝线捆扎。经远近端瞄准器由内向外各锁入2枚锁钉，最后安上钉尾的螺帽，冲洗伤口，置引流管，切口逐层缝合。6例开放性损伤通过皮肤网眼减张或转移皮瓣一期闭合创面。3例软组织严重损伤缺损者，将胫前肌或腓肠肌内侧头翻转移位覆盖于骨折处，伤口二期缝合或植皮。
2 结果
术后2周内用CPM进行膝关节功能锻炼，术后无需石膏外固定。本组经10～26个月，平均15个月随访，所有病人均获骨性愈合，平均愈合时间为14周(10～18周)，未发生骨折畸形愈合，伤口愈合甲级15例，乙级4例，丙级愈合2例。1例术后出现小腿肌筋膜室综合征，立即予肌筋膜室切开减压，随访患肢功能恢复良好。采用Johner-Wruhs [2] 评分标准评定胫骨骨折术后关节功能恢复情况:优18例，良3例。
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3 讨论
胫骨多段骨折治疗方法选择:胫骨多段骨折多为高能量损伤，损伤范围大，合并严重软组织损伤，骨折端难以选择合适内固定器械行坚强的内固定。以往采取的治疗方法可分为跟骨牵引、石膏外固定、外固定支架等保守治疗及超长钢板内固定等。临床实践发现保守治疗需长期跟骨牵引、石膏固定，疗程长，固定不牢固，不能早期功能锻炼，导致关节功能恢复差，骨折愈合时间长，畸形愈合率高。钢板固定软组织剥离广泛，术后需长期石膏外固定保护，骨折愈合时间长，不愈合、延迟愈合率高，不能早期功能练习，钢板内固定导致伤口感染，慢性骨髓炎也不少见，因此不宜采用。外固定支架由于跨越骨折端，对合并有软组织严重损伤的病例有其优点，但其缺点也较多，如固定不牢固，针道感染，骨愈合时间长，长期固定易松动等。带锁髓内钉固定坚强，不影响骨折端周围软组织，术后可早期功能锻炼，骨愈合时间短，感染率低，对闭合性和开放性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型骨折可以早期应用但不宜扩髓，Ⅲb型骨折可待软组织修复后或早期结合皮瓣移植行髓内钉固定。本组病例无1例术后感染，无1例骨折延迟愈合和不愈合，未发现断钉情况。
, 百拇医药
带锁髓内钉治疗胫骨骨折:由于胫骨周围软组织少、胫骨下段血运差等特点，使胫骨多段骨折的治疗存在较多困难。国内自20世纪80年代末引进了带锁髓内钉给复杂的长管状骨骨折外科治疗带来了突破性成果。应用带锁髓内钉治疗胫骨骨折，解决了因皮肤条件不好用钢板治疗而发生钢板外露、伤口感染等一系列并发症，且术后不需外固定，同时可控制骨折部位的轴向力线，带锁螺钉能防止旋转、短缩和成角畸形。带锁髓内钉内固定时，软组织剥离少，骨膜血运破坏少，从而促进了骨折愈合，降低了手术感染率。随着国内带锁髓内钉的开发和应用，目前带锁髓内钉已成为长管状骨骨折的首选外科手术治疗方法 [3] 。
胫骨带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折相关问题探讨:(1)适应证:一般认为，胫骨平台下6cm至踝关节上5cm范围的胫骨干骨折是带锁髓内钉的适应证。部分合并胫骨平台劈裂骨折经横向螺栓固定后也可应用带锁髓内钉来固定胫骨 干。(2)是否扩髓?对胫骨闭合性单段骨折，文献大多报道采用扩髓型髓内钉固定 [4] 。对多段骨折则鲜有报道。虽然胫骨扩髓后髓内钉与胫骨髓腔接触面积增加，增加了固定的稳定性，但笔者认为胫骨扩髓髓内钉应用于胫骨多段骨折有一定的风险:一方面胫骨多段骨折多数为开放性损伤或潜在开放性损伤，采用胫骨扩髓髓内钉有增加感染发生率的可能。另一方面多段粉碎性骨折在扩髓时操作也存在一定的技术难度，扩髓时骨折端的震动也易使骨折块分离。(3)开放性骨折可否用髓内钉固定?目前尚有争议。多数学者认为对开放性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型骨折患者在不扩髓的情况下可采用髓内钉固定 [5] 。本组14例胫骨开放性多段骨折用不扩髓带锁髓内钉内固定，无1例发生感染，无骨性延迟愈合及不愈合发生。(4)静力与动力固定?带锁髓内钉分为静力型和动力型2种固定方式，一般认为稳定性骨折用动力型固定，不稳定性骨折用静力型固定。笔者认为，对于胫骨多段性骨折应采用静力型固定，可避免骨折移位和畸形愈合，对少数骨折延迟愈合或术后骨折端骨痂量较少的患者可考虑将静力型改为动力型，以增加骨折处轴向负重，加速骨折愈合。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review:the managementof open fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72:299.
2 Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop，1983，178:7.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，北京:人民卫生出版社，1997，7.
4 Blachut PA，O’Brien PJ，Meek RN，et al.Interlockingintramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:640.
5 Keating JF，O’Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullary nailˉing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334.
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院脊柱骨病科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(鲁凯伍)
关键词 带锁髓内钉 胫骨骨折
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1475-02
Segmental fracture of the tibia treated with unreamed interlocking
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intramedullary nail of pilon fracture with anatomical plate of distal tibia
Lu Kaiwu
Department of Orthopeadics and Spina Surger Nanfang Hospital，the First Military University，Guangzhou510515.
【Abstract】Objective: To evaluate the indications and clinical effect of unreamed interlocking intramedullary nail in the treatment of Segmental fracture of the tibia.Methods From January1998to December2000，21patients with segmental tibia fractures were treated with unreamed interlocking intramedullary nail.Of the patients，15cases were male and6female，aged rangingfrom21to61years old.Closed fractures were7cases and open fractures were14cases.According to the Gustilo classification of open injury，there were2cases oftypeⅠ，7cases typeⅡand5cases typeⅢa.ResultsAll patients were followed up foran average18months.All fractures were completed healed.The period of fracture union averaged14weeks.According to Johner-Wruhs’s criterion，the results of the treatment were evaluated as excellent in18patients，good in3patients.Conclusion Unreamed interlocking intramedullary nail is the first method for treatment segmental tibia fractures.It has the advantages of stable fixation，less trauma，early exercise and high rate of fracture healing.
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Key words interlocking intramedullary nail tibia fracture
胫骨多段粉碎性骨折大多因高能量直接暴力创伤所致，常合并有皮肤缺损、骨筋膜间隙综合征和神经血管损伤，临床治疗难度大，如果处理不当，后期常合并感染、骨折延迟愈合和不愈合。目前关于胫骨多段粉碎性骨折外科治疗的临床报道较少，我们在1998年1月～2000年12月采用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折21例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄21～61岁，平均36.5岁，左侧13例，右侧8例，闭合性骨折7例，开放性骨折14例，均为新鲜骨折。两段骨折16例，三段骨折5例。开放性骨折按Gustilo [1] 分类:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲa型5例。致伤原因:车祸9例，重物砸伤7例，高处坠落伤4例，其它1例。合并症:多发性骨折4例，腰椎骨折2例，颅脑损伤1例。开放性骨折入院急诊行清创内固定术，闭合性骨折行骨牵引1周后手术。
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1.2 手术方法 本组病例均采用美国Chic公司进口的非扩髓型胫骨带锁髓内钉器械。全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，开放性骨折常规清创后扩大原切口显露骨折端，闭合性骨折取小腿前外侧切口，显露多个骨折段，仅在骨折端剥离骨 膜，开放复位后，用复位钳临时固定骨折端，在胫骨结节上方纵行切开皮肤2cm，切开髌韧带，显露进针处，用骨锥在胫骨平台与胫骨结节中点偏内侧打通前侧皮质，置入比胫骨髓腔狭部<1mm型号的髓内钉(术中可直视下测量)，此时，助手注意观察骨折端，防止骨折块移位及分离。骨折端有较大分离骨折块时，可在复位后用细钢丝或粗可吸收缝线捆扎。经远近端瞄准器由内向外各锁入2枚锁钉，最后安上钉尾的螺帽，冲洗伤口，置引流管，切口逐层缝合。6例开放性损伤通过皮肤网眼减张或转移皮瓣一期闭合创面。3例软组织严重损伤缺损者，将胫前肌或腓肠肌内侧头翻转移位覆盖于骨折处，伤口二期缝合或植皮。
2 结果
术后2周内用CPM进行膝关节功能锻炼，术后无需石膏外固定。本组经10～26个月，平均15个月随访，所有病人均获骨性愈合，平均愈合时间为14周(10～18周)，未发生骨折畸形愈合，伤口愈合甲级15例，乙级4例，丙级愈合2例。1例术后出现小腿肌筋膜室综合征，立即予肌筋膜室切开减压，随访患肢功能恢复良好。采用Johner-Wruhs [2] 评分标准评定胫骨骨折术后关节功能恢复情况:优18例，良3例。
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3 讨论
胫骨多段骨折治疗方法选择:胫骨多段骨折多为高能量损伤，损伤范围大，合并严重软组织损伤，骨折端难以选择合适内固定器械行坚强的内固定。以往采取的治疗方法可分为跟骨牵引、石膏外固定、外固定支架等保守治疗及超长钢板内固定等。临床实践发现保守治疗需长期跟骨牵引、石膏固定，疗程长，固定不牢固，不能早期功能锻炼，导致关节功能恢复差，骨折愈合时间长，畸形愈合率高。钢板固定软组织剥离广泛，术后需长期石膏外固定保护，骨折愈合时间长，不愈合、延迟愈合率高，不能早期功能练习，钢板内固定导致伤口感染，慢性骨髓炎也不少见，因此不宜采用。外固定支架由于跨越骨折端，对合并有软组织严重损伤的病例有其优点，但其缺点也较多，如固定不牢固，针道感染，骨愈合时间长，长期固定易松动等。带锁髓内钉固定坚强，不影响骨折端周围软组织，术后可早期功能锻炼，骨愈合时间短，感染率低，对闭合性和开放性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型骨折可以早期应用但不宜扩髓，Ⅲb型骨折可待软组织修复后或早期结合皮瓣移植行髓内钉固定。本组病例无1例术后感染，无1例骨折延迟愈合和不愈合，未发现断钉情况。
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带锁髓内钉治疗胫骨骨折:由于胫骨周围软组织少、胫骨下段血运差等特点，使胫骨多段骨折的治疗存在较多困难。国内自20世纪80年代末引进了带锁髓内钉给复杂的长管状骨骨折外科治疗带来了突破性成果。应用带锁髓内钉治疗胫骨骨折，解决了因皮肤条件不好用钢板治疗而发生钢板外露、伤口感染等一系列并发症，且术后不需外固定，同时可控制骨折部位的轴向力线，带锁螺钉能防止旋转、短缩和成角畸形。带锁髓内钉内固定时，软组织剥离少，骨膜血运破坏少，从而促进了骨折愈合，降低了手术感染率。随着国内带锁髓内钉的开发和应用，目前带锁髓内钉已成为长管状骨骨折的首选外科手术治疗方法 [3] 。
胫骨带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折相关问题探讨:(1)适应证:一般认为，胫骨平台下6cm至踝关节上5cm范围的胫骨干骨折是带锁髓内钉的适应证。部分合并胫骨平台劈裂骨折经横向螺栓固定后也可应用带锁髓内钉来固定胫骨 干。(2)是否扩髓?对胫骨闭合性单段骨折，文献大多报道采用扩髓型髓内钉固定 [4] 。对多段骨折则鲜有报道。虽然胫骨扩髓后髓内钉与胫骨髓腔接触面积增加，增加了固定的稳定性，但笔者认为胫骨扩髓髓内钉应用于胫骨多段骨折有一定的风险:一方面胫骨多段骨折多数为开放性损伤或潜在开放性损伤，采用胫骨扩髓髓内钉有增加感染发生率的可能。另一方面多段粉碎性骨折在扩髓时操作也存在一定的技术难度，扩髓时骨折端的震动也易使骨折块分离。(3)开放性骨折可否用髓内钉固定?目前尚有争议。多数学者认为对开放性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型骨折患者在不扩髓的情况下可采用髓内钉固定 [5] 。本组14例胫骨开放性多段骨折用不扩髓带锁髓内钉内固定，无1例发生感染，无骨性延迟愈合及不愈合发生。(4)静力与动力固定?带锁髓内钉分为静力型和动力型2种固定方式，一般认为稳定性骨折用动力型固定，不稳定性骨折用静力型固定。笔者认为，对于胫骨多段性骨折应采用静力型固定，可避免骨折移位和畸形愈合，对少数骨折延迟愈合或术后骨折端骨痂量较少的患者可考虑将静力型改为动力型，以增加骨折处轴向负重，加速骨折愈合。
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参考文献
1 Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review:the managementof open fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72:299.
2 Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop，1983，178:7.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，北京:人民卫生出版社，1997，7.
4 Blachut PA，O’Brien PJ，Meek RN，et al.Interlockingintramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:640.
5 Keating JF，O’Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullary nailˉing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334.
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院脊柱骨病科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(鲁凯伍)