138例冠状动脉完全闭塞病变的回顾分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0519-02
本文总结我院1997年1月～2001年1月间资料完整的冠状动脉(简称冠脉)完全闭塞的住院病人，对其临床特点及血运重建术进行回顾分析，以了解冠脉完全闭塞患者治疗措施的发展趋势。
1 资料和方法
1.1 临床资料 138例冠心病(CHD)患者，男127例，女11例，年龄35～78岁，平均年龄55.8岁，稳定型心绞痛71例，不稳定型心绞痛67例;其中13例急性心肌梗死(AMI)，83例陈旧性心肌梗死(OMI)。超声心动图:左室射血分数<40%8例。临床表现为胸闷42例，胸痛74例，胸闷伴胸痛22例。其中57例心肌梗死患者临床上无心肌梗死病史，仅表现为心绞痛。138例患者未发现严重肝、肾、脑器质性疾病及出血性疾病。
1.2 治疗方法 血运重建术[经皮冠脉腔内成型(PTCA)及支架术，冠脉旁路移植术(CABG)，本院尚未开展心肌激光打孔术(TMIR)]。PTCA及支架术治疗:常规行冠状动脉造影，多体位投照后确立病变长度和参照血管的直径。支架直径和参照的血管直径比值≤1.1:1。选择病例标准为靶器官血管狭窄程度100%。患者在冠脉介入治疗前1～3天均口服阿司匹林150mg，日1次，噻氯匹定250mg，日2次，术后继服3周。静脉用肝素12～24h后改为皮下低分子肝素5～7天。手术开始时从动脉鞘管给肝素10000U，每延长1h，从静脉给予肝素3000U，并间断测定激活全血凝血时间，使之维持在300s以上。置入支架根据血管病变部位和扩张术后残余狭窄及有无夹层等并发症而定。置入支架成功定义为:管腔狭窄<30%，TIMI血流3级，无严重并发症。
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CABG:术前2～3天停服洋地黄类药物、抗凝药物，β-肾上腺素能受体阻滞剂，以免减慢心率及抑制心肌的收缩作用。主要手术方式包括内乳动脉转流移植术及大隐静脉旁路移植术。
1.3 统计学方法 PTCA支架术前、术后管腔狭窄程度数据以X±s表示，且应用t检验。
2 结果
2.1 4年间冠脉完全闭塞病变特点 138例患者，共162支完全闭塞血管，主要累及前降支(LAD)52支(52/162，占32.09%)，回旋支(LCX)27支(27/162，占16.67%)，主干(LM)9支(9/162，占5.56%)及右冠状动脉(RCA)60支(60/162，占37.04%)。
2.2 4年间冠脉完全闭塞患者行PTCA及支架术或CABG治疗情况 1998年前以药物治疗为主(约82%)，随着PTCA器材和操作技术的不断发展和完善及CABG的普及，血运重建术逐年增加，1998年前后:PTCA术各为31例(31/138，占22.46%)及90例(90/138，占65.22%)，CABG术各为3例(3/138，占2.17%)及14例(14/138，占10.14%)。
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2.3 PTCA及支架术:145支完全闭塞血管进行PTCA治疗，其中130支血管获成功(130/145，成功率89.66%)。血管病变时间越长，PTCA成功率越小。支架植入101个(101/145，占69.66%)。支架置入前后血管腔狭窄程度为(78.3±6.1%)及(0.47±1.5%)(P<0.01)，12例出现血管夹层。
CABG术:17例患者行CABG术，其中多支血管病变伴左心功能不全8例，左主干病变9例，移植血管尽可能应用乳内动脉。
3 讨论
急性和慢性冠状动脉完全闭塞，急性可导致心肌缺血坏死，慢性闭塞可引起心肌供血不足，而慢性冠状动脉闭塞指慢性冠脉血管在临床上无心肌梗死病史的情况下逐渐闭塞的，且部分已形成侧支循环，临床上仅表现为心绞痛。本组病例57例临床上无心肌梗死病史(57/83，占68.67%)，提示临床症状与血管病变程度不符合，临床上应予足够重视。
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由于完全闭塞性冠脉支配的心肌有大片存活心肌 [1] ，经血运重建术后可挽救存活心肌，改善心功能。冠脉闭塞在国外趋向直接PTCA [2] ，而国内因条件限制则大多采用溶栓治疗，再通率约70% [3] 。对于冠状动脉病变比较局限，CABG的危险性高，适合置入支架，可以做到完全再血管化或犯罪血管很明显，可以考虑PTCA及支架术，而对于多支血管病变，特别是弥漫性病变，左主干病变，伴左心功能不全和糖尿病，不能扩张的病变，应优先考虑CABG。郭静萱等 [4] 支架术后最小管腔直径(MLD)，支架直径<3.5mm，吸烟及高龄均是最重要的支架置入术后再狭窄的独立危险因素。而陈纪林等 [5] 认为影响PTCA术后预后主要因素有OMI病史、病变支数和是否放置支架3个变量。OMI病史和是否放置支架与心脏事件呈负相关。病变支数则与心脏事件正相关。在我国CABG的发展，明显滞后于PTCA，但近1～2年有较大的发展。CABG组患者住院期急性心肌梗死发生率高于PTCA组，住院期长，恢复慢。随着生活水平的提高，PTCA支架技术的不断完善和应用，虽然费用高，但创伤小，更主要的是PTCA技术减少了完全阻塞血管的外科手术率，而支架置入后可以抑制血管的弹性回缩，延长内膜的增生时间，从而减少再狭窄率的发生，认为PTCA+支 架术是一种安全、有效的治疗措施。
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参考文献
1 Kinoshita I，Kotoh O，Nariyma J，et al.Coronary angioplasty of chronic total Occlusions with bridging.Collateral vessels:immediate and followup out come brom a large single-center experience.J Am Coll Cardiol，1995，26，409-415.
2 Antoniucci D，Valenti R，Buonamici P，et al.Direct angioplasty and stenting of the infarct-related artery in acute myocardial infarction.J Am Cardiol，1996，78:568-571.
3 中华心血管病杂志编委会.全国冠心病血运重建学术研讨会纪要.中华心血管病杂志，1998，26:414-417.
4 郭静萱，毛节明，郭丽君，等.冠状动脉内支架再狭窄的多因素回归分析.中华心血管病杂志，1998，26:423-425.
5 陈纪林，高润霖，蔡强军，等.经皮冠状动脉腔内成形术置入支架的长期预后分析.中华心血管病杂志，2001，29:2-4.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 晓亮), 百拇医药(胡云华)
本文总结我院1997年1月～2001年1月间资料完整的冠状动脉(简称冠脉)完全闭塞的住院病人，对其临床特点及血运重建术进行回顾分析，以了解冠脉完全闭塞患者治疗措施的发展趋势。
1 资料和方法
1.1 临床资料 138例冠心病(CHD)患者，男127例，女11例，年龄35～78岁，平均年龄55.8岁，稳定型心绞痛71例，不稳定型心绞痛67例;其中13例急性心肌梗死(AMI)，83例陈旧性心肌梗死(OMI)。超声心动图:左室射血分数<40%8例。临床表现为胸闷42例，胸痛74例，胸闷伴胸痛22例。其中57例心肌梗死患者临床上无心肌梗死病史，仅表现为心绞痛。138例患者未发现严重肝、肾、脑器质性疾病及出血性疾病。
1.2 治疗方法 血运重建术[经皮冠脉腔内成型(PTCA)及支架术，冠脉旁路移植术(CABG)，本院尚未开展心肌激光打孔术(TMIR)]。PTCA及支架术治疗:常规行冠状动脉造影，多体位投照后确立病变长度和参照血管的直径。支架直径和参照的血管直径比值≤1.1:1。选择病例标准为靶器官血管狭窄程度100%。患者在冠脉介入治疗前1～3天均口服阿司匹林150mg，日1次，噻氯匹定250mg，日2次，术后继服3周。静脉用肝素12～24h后改为皮下低分子肝素5～7天。手术开始时从动脉鞘管给肝素10000U，每延长1h，从静脉给予肝素3000U，并间断测定激活全血凝血时间，使之维持在300s以上。置入支架根据血管病变部位和扩张术后残余狭窄及有无夹层等并发症而定。置入支架成功定义为:管腔狭窄<30%，TIMI血流3级，无严重并发症。
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CABG:术前2～3天停服洋地黄类药物、抗凝药物，β-肾上腺素能受体阻滞剂，以免减慢心率及抑制心肌的收缩作用。主要手术方式包括内乳动脉转流移植术及大隐静脉旁路移植术。
1.3 统计学方法 PTCA支架术前、术后管腔狭窄程度数据以X±s表示，且应用t检验。
2 结果
2.1 4年间冠脉完全闭塞病变特点 138例患者，共162支完全闭塞血管，主要累及前降支(LAD)52支(52/162，占32.09%)，回旋支(LCX)27支(27/162，占16.67%)，主干(LM)9支(9/162，占5.56%)及右冠状动脉(RCA)60支(60/162，占37.04%)。
2.2 4年间冠脉完全闭塞患者行PTCA及支架术或CABG治疗情况 1998年前以药物治疗为主(约82%)，随着PTCA器材和操作技术的不断发展和完善及CABG的普及，血运重建术逐年增加，1998年前后:PTCA术各为31例(31/138，占22.46%)及90例(90/138，占65.22%)，CABG术各为3例(3/138，占2.17%)及14例(14/138，占10.14%)。
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2.3 PTCA及支架术:145支完全闭塞血管进行PTCA治疗，其中130支血管获成功(130/145，成功率89.66%)。血管病变时间越长，PTCA成功率越小。支架植入101个(101/145，占69.66%)。支架置入前后血管腔狭窄程度为(78.3±6.1%)及(0.47±1.5%)(P<0.01)，12例出现血管夹层。
CABG术:17例患者行CABG术，其中多支血管病变伴左心功能不全8例，左主干病变9例，移植血管尽可能应用乳内动脉。
3 讨论
急性和慢性冠状动脉完全闭塞，急性可导致心肌缺血坏死，慢性闭塞可引起心肌供血不足，而慢性冠状动脉闭塞指慢性冠脉血管在临床上无心肌梗死病史的情况下逐渐闭塞的，且部分已形成侧支循环，临床上仅表现为心绞痛。本组病例57例临床上无心肌梗死病史(57/83，占68.67%)，提示临床症状与血管病变程度不符合，临床上应予足够重视。
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由于完全闭塞性冠脉支配的心肌有大片存活心肌 [1] ，经血运重建术后可挽救存活心肌，改善心功能。冠脉闭塞在国外趋向直接PTCA [2] ，而国内因条件限制则大多采用溶栓治疗，再通率约70% [3] 。对于冠状动脉病变比较局限，CABG的危险性高，适合置入支架，可以做到完全再血管化或犯罪血管很明显，可以考虑PTCA及支架术，而对于多支血管病变，特别是弥漫性病变，左主干病变，伴左心功能不全和糖尿病，不能扩张的病变，应优先考虑CABG。郭静萱等 [4] 支架术后最小管腔直径(MLD)，支架直径<3.5mm，吸烟及高龄均是最重要的支架置入术后再狭窄的独立危险因素。而陈纪林等 [5] 认为影响PTCA术后预后主要因素有OMI病史、病变支数和是否放置支架3个变量。OMI病史和是否放置支架与心脏事件呈负相关。病变支数则与心脏事件正相关。在我国CABG的发展，明显滞后于PTCA，但近1～2年有较大的发展。CABG组患者住院期急性心肌梗死发生率高于PTCA组，住院期长，恢复慢。随着生活水平的提高，PTCA支架技术的不断完善和应用，虽然费用高，但创伤小，更主要的是PTCA技术减少了完全阻塞血管的外科手术率，而支架置入后可以抑制血管的弹性回缩，延长内膜的增生时间，从而减少再狭窄率的发生，认为PTCA+支 架术是一种安全、有效的治疗措施。
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参考文献
1 Kinoshita I，Kotoh O，Nariyma J，et al.Coronary angioplasty of chronic total Occlusions with bridging.Collateral vessels:immediate and followup out come brom a large single-center experience.J Am Coll Cardiol，1995，26，409-415.
2 Antoniucci D，Valenti R，Buonamici P，et al.Direct angioplasty and stenting of the infarct-related artery in acute myocardial infarction.J Am Cardiol，1996，78:568-571.
3 中华心血管病杂志编委会.全国冠心病血运重建学术研讨会纪要.中华心血管病杂志，1998，26:414-417.
4 郭静萱，毛节明，郭丽君，等.冠状动脉内支架再狭窄的多因素回归分析.中华心血管病杂志，1998，26:423-425.
5 陈纪林，高润霖，蔡强军，等.经皮冠状动脉腔内成形术置入支架的长期预后分析.中华心血管病杂志，2001，29:2-4.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 晓亮), 百拇医药(胡云华)