外伤性硬膜下积液78例治疗体会
【摘要】 目的 探讨外伤性硬膜下积液的治疗方案。方法 对37例进展型和有脑受压或临床症状明显的稳定型均采用手术治疗，手术方法有持续硬膜下外引流术，积液腔-腹腔分流术，颞肌植入+持续硬膜下外引流术，对41例消退型和部分稳定型采用非手术方法。结果本组病例积液均消失或明显减少。结论 采用颞肌植入+持续硬膜下外引流术治疗额颞部、额颞顶部硬膜下积液患者，效果最佳。
关键词 硬膜下积液 外引流术 颞肌植入
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1508-01
自1996年1月～2003年8月，我院共收治外伤性硬膜下积液的患者78例。现将治疗过程和体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男69例，女9例;年龄5个月～78岁，平均47.3岁;均有明确头部外伤，致伤原因:车祸伤47例，坠跌伤17例，打击伤14例，外伤至出现明显积液最短时间1天，最长150天。
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1.2 临床表现 原发昏迷66例，昏迷时间最短30min，最长790天(植物生存);54例表现为精神萎靡症状;32例有颅内高压症状，主要表现头痛、恶心、呕吐，其中7例伴癫痫，2例出现小脑幕切迹疝的征象。
1.3 头颅CT检查 78例示颅骨内板下呈新月形低密度阴影，与脑脊液相似，量约10～120ml。45例合并颅内血肿，26例颅骨骨折，10例原发性脑干伤，2例转化为慢性硬膜下血肿。
1.4 积液部位 双侧额颞部26例，单侧额颞部18例，双额部15例，单额部10例，额颞顶部9例。
2 治疗及结果
首先积极治疗原发脑损伤，常规予以脱水、止血、抗炎、营养脑细胞和及时对症治疗，15例入院时急诊行颅内血肿清除术。密切观察病情变化，CT动态观察硬膜下积液量的增减。对于进展型和有脑受压或症状明显的稳定型，均采用手术治疗。37例行持续硬膜下引流术，其中:11例同时行颞肌植入术;2例先行前囟反复穿刺抽液，积液无明显好转后，再同时进行V-P分流术;8例术后积液无明显好转，其中2例并发大脑皮质出血，1例并发大脑皮质及小脑出血，5例再次行颞肌植入+持续硬膜下引流术，3例行积液腔-腹腔分流术。引流液呈无色透明、淡黄色、深黄色、红色不等。
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颞肌植入的方法:采用颞部弧形切口，骨瓣开颅后，弧形切开硬膜，庆大霉素生理盐水反复冲洗后将长2～4cm、宽1.5～2.0cm带蒂颞肌填入积液腔内，约1.5～2.5cm，颞肌筋膜与硬脑膜固定，膜下置管引流，缝合关闭硬膜。颞肌蒂处咬除少许颅骨，骨瓣复位。41例在非手术治疗下，积液逐渐减少，吸收痊愈。2例婴幼儿行V-P分流+持续硬膜下外引流术后治愈。11例行颞肌植入+持续硬膜下外引流术，积液逐渐减少，并完全吸收，脑受压与临床症状消失。24例单纯行持续硬膜下外引流术，其中:8例积液消失，6例明显减少，2例积液减少 后转变为硬膜下血肿，2个月后自行吸收;8例积液无明显好转，其中5例再次行颞肌植入+硬膜下引流术后治愈，3例行积液腔-腹腔分流术后治愈。
3 讨论
近年来发现颅脑外伤后硬膜下积液的发病率增高，且多见于幕上。本组占同期颅脑外伤病人的3.08%。发生原因与下列因素相关:(1)颅脑创伤过程中，脑表面的蛛网膜破裂形成活瓣，使大量脑脊液易进入硬膜下腔，但不能回流，外侧裂蛛区网膜破裂者，大脑中动脉搏动可成为脑脊液经蛛网膜裂孔进入硬膜下腔的推动力。(2)颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔，其蛋白含量高，渗透压亦升高，周围脑细胞水分和蛛网膜下腔脑脊液增多。老年患者因脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔脑脊液增多，有利于本病的发生 [1] 。
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本组37例属于进展型和有脑受压或临床症状明显的稳定型，均采用手术治疗。其中24例单纯行持续硬膜下外引流术后，有8例积液无明显好转，(其中有2例并发大脑皮质出血，1例并发大脑皮质及小脑出血)，其积液部位均位于额颞部或额颞顶部，积液量多，3例行积液腔-腹腔分流术后治愈，5例行颞肌植入+持续硬膜下外引流术治愈。由此提示单纯持续硬膜下外引流对治疗额颞部或额颞顶部积液的患者效果不明显，以后11例类似患者，笔者直接应用颞肌植入+持续硬膜下外引流术治疗，均取得满意效果。
持续硬膜下外引流术是目前治疗硬膜下积液较常用的方法 [2] 。但对于侧裂区蛛网膜破裂的患者，尤其是老年患者，引流液源源不断，每日可引流出液体200～300ml，脑组织不易膨起，效果不理想;持续引流后，易并发脑皮质出血;脑复位迟缓者，往往需要再次行积液腔-腹腔分流术。笔者采用持续硬膜下引流术的同时，行颞肌植入术，发挥颞肌强大的吸收作用。术后控制引流速度，每日引流量不超过200ml，应用本方法治疗16例额颞部、额颞顶部积液，3个月内积液基本消失。该办法既使减压不致太快，减少远隔部位的出血机会，又使硬膜下间隙逐渐消失，脑组织膨起复位良好，简便实用，安全可靠，效果较其它方法更为满意。
参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医出版社，1999，470-471.
2 齐翔，张金哲，邹哲伟.婴幼儿化脓性脑膜炎致硬膜下积液的外科治疗.中华神经外科杂志，2002，6:357-359.
作者单位:337000江西省萍乡市第二人民医院神经外科
(编辑青 山), 百拇医药(袁晓兵)
关键词 硬膜下积液 外引流术 颞肌植入
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1508-01
自1996年1月～2003年8月，我院共收治外伤性硬膜下积液的患者78例。现将治疗过程和体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男69例，女9例;年龄5个月～78岁，平均47.3岁;均有明确头部外伤，致伤原因:车祸伤47例，坠跌伤17例，打击伤14例，外伤至出现明显积液最短时间1天，最长150天。
, 百拇医药
1.2 临床表现 原发昏迷66例，昏迷时间最短30min，最长790天(植物生存);54例表现为精神萎靡症状;32例有颅内高压症状，主要表现头痛、恶心、呕吐，其中7例伴癫痫，2例出现小脑幕切迹疝的征象。
1.3 头颅CT检查 78例示颅骨内板下呈新月形低密度阴影，与脑脊液相似，量约10～120ml。45例合并颅内血肿，26例颅骨骨折，10例原发性脑干伤，2例转化为慢性硬膜下血肿。
1.4 积液部位 双侧额颞部26例，单侧额颞部18例，双额部15例，单额部10例，额颞顶部9例。
2 治疗及结果
首先积极治疗原发脑损伤，常规予以脱水、止血、抗炎、营养脑细胞和及时对症治疗，15例入院时急诊行颅内血肿清除术。密切观察病情变化，CT动态观察硬膜下积液量的增减。对于进展型和有脑受压或症状明显的稳定型，均采用手术治疗。37例行持续硬膜下引流术，其中:11例同时行颞肌植入术;2例先行前囟反复穿刺抽液，积液无明显好转后，再同时进行V-P分流术;8例术后积液无明显好转，其中2例并发大脑皮质出血，1例并发大脑皮质及小脑出血，5例再次行颞肌植入+持续硬膜下引流术，3例行积液腔-腹腔分流术。引流液呈无色透明、淡黄色、深黄色、红色不等。
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颞肌植入的方法:采用颞部弧形切口，骨瓣开颅后，弧形切开硬膜，庆大霉素生理盐水反复冲洗后将长2～4cm、宽1.5～2.0cm带蒂颞肌填入积液腔内，约1.5～2.5cm，颞肌筋膜与硬脑膜固定，膜下置管引流，缝合关闭硬膜。颞肌蒂处咬除少许颅骨，骨瓣复位。41例在非手术治疗下，积液逐渐减少，吸收痊愈。2例婴幼儿行V-P分流+持续硬膜下外引流术后治愈。11例行颞肌植入+持续硬膜下外引流术，积液逐渐减少，并完全吸收，脑受压与临床症状消失。24例单纯行持续硬膜下外引流术，其中:8例积液消失，6例明显减少，2例积液减少 后转变为硬膜下血肿，2个月后自行吸收;8例积液无明显好转，其中5例再次行颞肌植入+硬膜下引流术后治愈，3例行积液腔-腹腔分流术后治愈。
3 讨论
近年来发现颅脑外伤后硬膜下积液的发病率增高，且多见于幕上。本组占同期颅脑外伤病人的3.08%。发生原因与下列因素相关:(1)颅脑创伤过程中，脑表面的蛛网膜破裂形成活瓣，使大量脑脊液易进入硬膜下腔，但不能回流，外侧裂蛛区网膜破裂者，大脑中动脉搏动可成为脑脊液经蛛网膜裂孔进入硬膜下腔的推动力。(2)颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔，其蛋白含量高，渗透压亦升高，周围脑细胞水分和蛛网膜下腔脑脊液增多。老年患者因脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔脑脊液增多，有利于本病的发生 [1] 。
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本组37例属于进展型和有脑受压或临床症状明显的稳定型，均采用手术治疗。其中24例单纯行持续硬膜下外引流术后，有8例积液无明显好转，(其中有2例并发大脑皮质出血，1例并发大脑皮质及小脑出血)，其积液部位均位于额颞部或额颞顶部，积液量多，3例行积液腔-腹腔分流术后治愈，5例行颞肌植入+持续硬膜下外引流术治愈。由此提示单纯持续硬膜下外引流对治疗额颞部或额颞顶部积液的患者效果不明显，以后11例类似患者，笔者直接应用颞肌植入+持续硬膜下外引流术治疗，均取得满意效果。
持续硬膜下外引流术是目前治疗硬膜下积液较常用的方法 [2] 。但对于侧裂区蛛网膜破裂的患者，尤其是老年患者，引流液源源不断，每日可引流出液体200～300ml，脑组织不易膨起，效果不理想;持续引流后，易并发脑皮质出血;脑复位迟缓者，往往需要再次行积液腔-腹腔分流术。笔者采用持续硬膜下引流术的同时，行颞肌植入术，发挥颞肌强大的吸收作用。术后控制引流速度，每日引流量不超过200ml，应用本方法治疗16例额颞部、额颞顶部积液，3个月内积液基本消失。该办法既使减压不致太快，减少远隔部位的出血机会，又使硬膜下间隙逐渐消失，脑组织膨起复位良好，简便实用，安全可靠，效果较其它方法更为满意。
参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医出版社，1999，470-471.
2 齐翔，张金哲，邹哲伟.婴幼儿化脓性脑膜炎致硬膜下积液的外科治疗.中华神经外科杂志，2002，6:357-359.
作者单位:337000江西省萍乡市第二人民医院神经外科
(编辑青 山), 百拇医药(袁晓兵)