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编号:10399019
重度颅脑损伤并发多脏器功能衰竭的护理
http://www.100md.com 《中华医药杂志》 2003年第11期
     【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1044-02

    重度颅脑损伤诊断标准是伤后昏迷时间至少4h以上或再度昏迷者,临床根据GCS评分3~8分为重度颅脑损伤。多脏器功能衰竭(MOF)是指两个以上重要脏器累加或连锁形成出现的急性功能衰竭 [1] ,是重度颅脑损伤的严重并发症,发病凶险,预后极差,死亡率高。我科自1996年10月~2003年1月共收治重度颅脑损伤患者114例,发生MOF者15例,现将MOF的救护工作的重点措施总结如下。

    1 临床资料

    15例患者中,男11例,女4例;年龄18~62岁,平均38.5岁;入院时GCS评分3~6分9例,7~8分6例。脏器衰竭包括:循环衰竭4例,呼吸衰竭15例,胃肠衰竭7例,肾衰竭5例,肝脏衰竭3例,凝血障碍1例,本组MOF患者治愈6例,死亡9例,病死率60.7%。
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    2 护理

    2.1 一般护理

    2.1.1 病房管理 MOF患者免疫力低下,极易发生感染。严格床旁隔离和无菌操作,防止交叉感染;保持室内空气新鲜、流通;定时消毒;保持室内湿度50%、温度20℃;加强基础护理,严格控制探视,减少污染机会。

    2.1.2 意识 意识变化是判断病情轻重和病情进展的一个重要指征,根据GCS昏迷评分法,判断意识状态是好转或恶化。

    2.1.3 瞳孔 瞳孔观察是颅脑损伤最重要的观察内容,并对预后的估计有很大的价值。需定时观察并记录瞳孔大小,两侧是否对称,对光反射等。

    2.1.4 体温 动态监测体温的变化。MOF多伴有各种感染,当严重感染并脓毒血症休克时,体温可高达40℃,面部皮温可低于35℃,提示危重或临终表现 [2]
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    2.1.5 呼吸 要注意观察并记录呼吸频率、节律、动度的改变,吸气与呼气比例,辅助呼吸肌参与活动的状况,有无异常呼吸音,并针对状况采取措施,以免重要脏器的严重缺氧,造成不可逆的损害。

    2.1.6 脉搏 观察脉搏强弱、快慢、规则与否,血管的充盈度及弹性,可反映血容量和心脏血管功能状态。

    2.1.7 血压 正常血压是维持各脏器能量及氧供应的保障,所以注意观察血压的变化。

    2.1.8 皮肤 注意皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑等。观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。

    2.1.9 尿 密切观察患者的24h尿量、昼夜尿量比值、颜色、比重,酸碱度及血中尿素氮的变化。警惕非少尿型肾功能衰竭。

    2.1.10 心电监护 通过监护仪的波形,了解心律、心率的变化,发现问题及时解决。
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    2.2 MOF的观察与护理 MOF患者病情变化快,而且早期临床症状常被严重的颅脑损伤掩盖;护士应确性,预防各种并发症的发生。

    2.2.1 脑的保护 大脑是生命的中枢,如果全脑功能不可逆的丧失(即脑死亡),尽管有心跳存在也绝不可能恢复。脑血流量降低是脑损害的根本原因。因此,要进行有效的脑功能复苏,可采用降低颅压和脑代谢率,促进病人尽快苏醒,恢复脑功能,是防治MOF的重要措施。(1)降温:一般给头部枕冰袋或冰帽物理降温,冰袋外要加清洁包布,防止过冷刺激引起冻伤;也可给电子降温仪有效控制高热,使体温降至35~36℃;对于年老、体弱者尤需密切观察,记好护理记录;必要时可采用冬眠疗法、复温时,分次撤掉冰袋,使其自然复温,注意防止体位性休克 [3] 。(2)脱水:通过脱水治疗减少脑组织中的水分、缩小脑体积,达到降低颅内压力,改善脑缺氧,防止脑水肿的作用。根据病情选择20%甘露醇、速尿、甘油果糖。(3)激素:糖皮质激素通过稳定血脑屏障,预防并缓解脑水肿,使颅内压降低同时改变患者的症状。(4)脑细胞营养药:应用脑活素、维生素C、ATP、辅酶A等保护和营养脑神经的药物。(5)加强吸氧措施,改善脑缺氧。
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    2.2.2 呼吸功能监测 成人呼吸窘迫征和中枢性通气、换气功能障碍以及肺内感染是重度脑损伤经常发生的呼吸系统并发症。有效地进行呼吸管理,是预防急性呼吸衰竭的主要措施。早发现,早处理,是抢救呼吸衰竭的关键所在 [4] 。(1)保持呼吸道通畅:内呼吸道不畅,加重脑的损害,大大降低颅外伤救治成功率,延缓神经功能的恢复 [5] 。根据病情需要可放置口咽通气管、持续氧气吸入、气管插管、气管切开,若检查血气分析为呼吸衰竭,可给呼吸机辅助呼吸。(2)严密观察呼吸的变化,定时做血气分析,连续血氧饱和度(SaO 2 )监测,呼吸衰竭主要靠血气分析结果来诊断 [6] 。通常PaCO 2 >6.67Kpa,即可诊断呼吸衰竭,特别是脑干损伤脑疝的病人,随时出现呼吸骤停的可能,连续监测SaO 2 ,当SaO 2 下降至90%以下,机器报警,及时抢救。(3)加强人工气道的管理;保持空气温湿度,吸氧时保持氧气有效湿化,使氧气经过装有蒸馏水的装置,或给予雾化吸入及气管插管、气管切开内滴入湿化液(0.9%生理盐水20ml,糜蛋白酶5mg),每次吸痰时间不超过15s,严格无菌操作。
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    2.2.3 循环功能监测 心脏是循环系统动力器官,保证着全身组织和器官的正常血液供应以及机体的正常新陈代谢的进行,维持血压于正常水平,尤其是舒张压是保证冠状动脉灌注的有效措施。(1)当发现心电监护示心律紊乱,心率增快,心电图提示ST段、T波变化时,立即报告医师,取半卧位或坐位,立即给予吸氧。(2)随时监测中心静脉压,控制液体量。(3)心衰时根据医嘱应用洋地黄、利尿剂、血管扩张药等,以增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷;注意观察药物的毒副作用;血管扩张剂用微量注射泵缓慢泵入,根据血压随时调整。(4)稳定情绪,保持大便通畅,减轻心脏负担。

    2.2.4 胃肠道监测 在颅脑损伤中的下丘脑下部和脑干损伤或者由于应用大量激素导致胃肠道功能紊乱,以至胃肠道出血。(1)重度颅脑损伤病人应在2天内插胃管,予营养充分、易消化、保护胃粘膜的食物。(2)每日常规监测胃液pH值,当pH值<3时,应高度怀疑应激性溃疡的可能。(3)避免使用某些对胃粘膜有损伤的药物,如水杨酸类。考虑由于激素引起的消化道出血,应立即停用。(4)尽量少用H 2 受体拮抗剂,对于MOF患者常有的胃酸低下不利,反而促进肠道细菌繁殖、屏障破坏、毒素吸收、细菌移植、加剧MOF发展;而中药大黄具有活血止血、保护胃粘膜屏障,促进肠蠕动、排除肠道毒素作用,对消化道出血和防治肝肾衰竭疗效较好[7] 。(5)消化道出血时禁食,持续胃肠减压,积极止血。方法:胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素(每100ml冰盐水加去甲肾上腺素6~8mg),每4~6h一次;洛赛克40mg静推,立止血1KU静推,必要时输血,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。
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    2.2.5 肝脏监测 本组肝损害3例,表现为黄疸、肝肿大、血红蛋白增高等。(1)观察皮肤色泽、尿色,监测肝功能,并观察其动态变化。(2)加强营养支持,必要补充白蛋白和足够的热量,予高浓度支链氨基酸或新鲜血液,使肝功能受到保护。(3)维持内环境稳定,增加肝脏灌注,避免使用肝损害药物,如氯霉素,红霉素等,减少肝细胞破坏。

    2.2.6 肾脏监测 动态监测每小时尿量、颜色、尿比重、电解质、肾功能、24h出入量,做好记录,并定期做尿培养。(2)保证有效循环血容量,以保证肾功能。(3)避免使用对肾损害的药物,病情需要用甘露醇时应注意尿的改变,也可与甘油果糖交替使用,减少甘露醇的用量,是预防肾功能衰竭的积极方法,一旦出现肾功能衰竭,立即停用,必要时行血液透析。

    2.2.7 凝血功能监测 对MOF患者,应随时注意有无出血的临床表现,如呕血、便血等,若发生立即报告医生,检验 血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间。
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    2.3营养支持 多脏器功能衰竭病人的营养支持已被提到重要位置,这类患者的代谢和分解亢进,应增加蛋白质的摄入,增强机体抵抗力。我们采用胃肠外和胃肠内联合营养。胃肠外营养是静脉输入20%脂肪乳、复方氨基酸,做好胃肠外营养的监测,防止栓塞和导管感染的发生;胃肠内营养采用鼻饲营养丰富易消化的流质、混合奶,要素膳,适量加以果汁、肉汤等。

    2.4 心理护理 多脏器功能衰竭患者因病情危重,心理状况复杂,甚至有绝望的意念。作为医务人员要真正地从爱心出发,做病人的朋友,还应有满腔热忱的工作态度,高超的技术和完善的设备,增加病人的安全感,取得病人的信任和合作。在危重病人面前、医务人员不能以语言或非语言形式表示出病人无法挽救,也不要在病人面前谈其本人和他人病情。对精神过度紧张的患者,给予适当镇静剂。

    3 护理体会

    MOF在早期常无特殊表现,待出现症状时,为时已晚,所以,系统地护理重度颅脑损伤病人,预防各器官衰竭是降低死亡率的重要环节。经过临床观察认为,病人多发生原发脑干伤或广泛脑挫裂伤各系统脏器功能衰竭,死亡率较高,尤其是呼吸系统、消化系统的衰竭,我科采取了积极有效的预防护理措施,降低了病死率。
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    参考文献

    1 周秀华.急救护理学,北京:北京科学技术出版社,1996,60.

    2 谭桂青.颅脑复合伤并发多脏器功能衰竭的预见性和护理.广西医学,2002,24(6):939.

    3 宋静,龚红伟,刘莉.重症颅脑损伤200例护理体会,现代中西医杂志,2000,9(20):2062.

    4 李玉梅,张迪.颈髓损伤术后急性呼吸衰竭防治及护理.中华护理杂志,1999,34(5):276.

    5 沈梅芬,钱珍.重型颅脑损伤致呼吸不畅的原因及预防.护士进修杂志,1998,12(9):20.

    6 孙亚萍.陈亚萍,庄细琴,等.颅脑损伤并发多脏器功能不全综合征病人的护理.中华护理杂志,1999,34(1):23.

    7 周秀华.急救护理,北京:北京科学技术出版社,1996,64.

    作者单位:252000山东省聊城市人民医院

    (收稿日期:2003-10-11)

    (编辑 亦平), 百拇医药(耿桂菊)