肝病辨治浅论
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1858-02
余所言之肝病，乃指因情志不遂，肝失疏泄条达所致之胁脘胀痛、胁下积、腹胀腹水、食积食滞、饮食减少、面色黧黄、身体虚羸诸症。此概属中医之胁痛、积、鼓胀等疾病范围，西医肝脏系统慢性疾患。
慢性肝病，多表现肝强脾弱，邪实正虚，虚实夹杂之特点。诊治中，必须辨析恰当，掌握要领。
1 胁痛
1.1 辨证论治 胁痛、胁下积，多见于慢性肝炎、肝硬化初期、肝脾肿大等。若肝失疏泄条达，以致气滞血瘀，则见胁下积(肝脾肿大)，此为邪实;若肝木乘脾，则脾虚气弱，生血无源，气血亏损，身体虚羸，此为正虚。临症治疗，宜针对邪实，予以攻补兼施之法，始为切当。对此，古人早有明训。《内经》云:“因其重而减之”、“坚者消之”、“血实宜决之”。李中梓谓:“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，张洁古亦谓:“养正积自消”。胁下块，肝脾肿大，为瘀血而成积，必予舒肝理气、祛瘀消坚，乃治此病之重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要兼顾正气，辅以健脾益气、调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓“扶正以祛邪”，这又是中医治疗肝病必须从整体出发所应遵循的治疗法则。舒肝理气宜用柴胡、香附、郁金、枳壳;养血柔肝宜用当归、白芍、枸杞、沙参;祛瘀消坚宜用丹参、元胡、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎;健脾益气宜用黄芪、党参、白术、茯苓、内金、砂仁。
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1.2 典型病例 患者，男，53岁。于1999年3月间自觉胁下疼痛，经上级医院检查，诊断为慢性肝炎疑似合并肝癌。家人为此苦恼，患者又拒绝一切检查。要求中医治疗。诊见患者形体消瘦，面色黧黑，两胁胀闷疼痛，右胁为甚，触之有块(肝脾肿大约胁下四横指，质硬)，脘腹 月 真 胀，纳食不佳，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦。余认为，证属肝郁日久气血瘀滞，积聚不散而为，形消体倦乃气血亏损之象。拟调肝化、补脾益气，攻补兼施之法。处方:柴胡10g，当归15g，炒白芍20g，郁金15g，香附10g，元胡10g，党参15g，炒白术15g，黄芪20g，三棱10g，莪术10g，鳖甲20g，砂仁10g，炙甘草6g。水煎服。服药10余剂，症状好转。后又在此基础上加减化裁，又连续服药60余剂，身体逐渐恢复，诸症亦随之消失，经检查肝肿大已缩至胁下二指，质较前变软，脾已摸不到，西医各项化验均正常。以后又服中药数十剂，2年后随访，情况良好。
2 鼓胀
2.1 辨证论治 鼓胀一病，亦属慢性肝病范围。《内经》云:“鼓胀何如?……腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀命名，是形容腹胀如鼓，腹皮绷急。而这里腹胀兼见“色苍黄、腹筋起”之征，这说明此腹胀的发生，非绝因气滞，还兼有血瘀、积水等综合因素形成。色苍青、腹筋起，状似蜘蛛(腹壁静脉曲张)，为瘀血;腹胀如鼓，为气滞、水停所致;色黄为脾土衰败之征。此病后世亦有称此为蛊胀。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，是肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病亦表现出邪实正虚的特点。血瘀肝硬，腹水潴留，此为邪实;肝木乘脾，脾虚失运，此为正虚。故治疗此病，亦宜调肝祛瘀，补脾利水;采用攻补兼施的原则。《金匮要略》曰:“血不利则为水”。此说明肝病所致腹水，除脾虚不运的原因外，还由肝失疏泄条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗，水液潴留而成。因此治疗肝硬化腹水，除补脾利水外，还须通过活血祛瘀，消除血脉瘀滞，以达到利水消肿的目的。这就是《内经》所谓“去菀陈坐艹”的治疗原则。可见活血祛瘀法，不仅对消除肝硬化血瘀有利，而且亦可起到通脉利水的作用。行气祛瘀之药如前所述，其健脾利水之品可用五皮饮、党参、白术等。
, 百拇医药
2.2 典型病例 2002年曾治患者，男，68岁。慢性肝炎已20余年，近年来腹部胀满，日渐胀大，西医检查为肝硬化腹水，曾住院治疗服用利尿剂，继则抽腹水10余次，其腹大不减，苦于无术，求请中医邀余为诊。诊见:腹大如箕，脐眼外突，青筋显露，臂、颈、胸等处均可见蜘蛛痣，面色黧黑，轻度浮肿，脘痞纳呆，泛恶欲呕，呼吸气促，疲倦乏力，形体瘦削，两胁胀痛，可触到块(肝肿大约胁下二横指，质硬;脾肿大约胁下四横指)。尿少而赤，舌苔黄糙腻，舌质暗淡有瘀斑，脉沉弦。证系肝失条达，血瘀成，肝强脾弱，血不利则为水，脾阳虚则湿聚，水不去而潴留于内，故有腹水之患。治宜舒肝化瘀，补脾利水，攻补兼施，标本同治。处方:柴胡10g，当归15g，炒白芍20g，丹参20g，郁金15g，三棱10g，莪术10g，香附10g，党参20g，炒白术15g，大腹皮20g，猪苓15g，苓 皮15g，泽泻15g，白茅根10g。水煎服。服药10余剂，小便增多，腹围渐减，知饥能食。在此基础上加减化裁，又服30余剂，诸症悉退，肝功能亦恢复正常。随访至今，情况良好。
根据余二十多年的临床经验，治疗慢性肝炎，针对邪实正虚的特点，要始终掌握攻补兼施的治疗原则。在活血祛瘀方面，笔者通常是轻重药物并用，以当归、白芍、丹参、郁金、元胡等轻缓药物为常用之品，还辅以三棱、莪术等重品以破血祛瘀，磨削积，如此以增强化消积的效果。祛瘀药与行气利水药同用，是治疗肝硬化腹水所常遵循的用药准则，往往收到满意的效果。从整体着眼，兼顾正气，培补脾气，这是中医治疗肝病所独具的治疗原则，它既可收到攻邪而不伤正，补虚而不恋邪的效果，又可增强机体的抗邪能力，达到“扶正以祛邪”的目的。
作者单位:421800湖南省耒阳市中医院
(编辑 曲全), 百拇医药(谷井文)
余所言之肝病，乃指因情志不遂，肝失疏泄条达所致之胁脘胀痛、胁下积、腹胀腹水、食积食滞、饮食减少、面色黧黄、身体虚羸诸症。此概属中医之胁痛、积、鼓胀等疾病范围，西医肝脏系统慢性疾患。
慢性肝病，多表现肝强脾弱，邪实正虚，虚实夹杂之特点。诊治中，必须辨析恰当，掌握要领。
1 胁痛
1.1 辨证论治 胁痛、胁下积，多见于慢性肝炎、肝硬化初期、肝脾肿大等。若肝失疏泄条达，以致气滞血瘀，则见胁下积(肝脾肿大)，此为邪实;若肝木乘脾，则脾虚气弱，生血无源，气血亏损，身体虚羸，此为正虚。临症治疗，宜针对邪实，予以攻补兼施之法，始为切当。对此，古人早有明训。《内经》云:“因其重而减之”、“坚者消之”、“血实宜决之”。李中梓谓:“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，张洁古亦谓:“养正积自消”。胁下块，肝脾肿大，为瘀血而成积，必予舒肝理气、祛瘀消坚，乃治此病之重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要兼顾正气，辅以健脾益气、调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓“扶正以祛邪”，这又是中医治疗肝病必须从整体出发所应遵循的治疗法则。舒肝理气宜用柴胡、香附、郁金、枳壳;养血柔肝宜用当归、白芍、枸杞、沙参;祛瘀消坚宜用丹参、元胡、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎;健脾益气宜用黄芪、党参、白术、茯苓、内金、砂仁。
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1.2 典型病例 患者，男，53岁。于1999年3月间自觉胁下疼痛，经上级医院检查，诊断为慢性肝炎疑似合并肝癌。家人为此苦恼，患者又拒绝一切检查。要求中医治疗。诊见患者形体消瘦，面色黧黑，两胁胀闷疼痛，右胁为甚，触之有块(肝脾肿大约胁下四横指，质硬)，脘腹 月 真 胀，纳食不佳，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦。余认为，证属肝郁日久气血瘀滞，积聚不散而为，形消体倦乃气血亏损之象。拟调肝化、补脾益气，攻补兼施之法。处方:柴胡10g，当归15g，炒白芍20g，郁金15g，香附10g，元胡10g，党参15g，炒白术15g，黄芪20g，三棱10g，莪术10g，鳖甲20g，砂仁10g，炙甘草6g。水煎服。服药10余剂，症状好转。后又在此基础上加减化裁，又连续服药60余剂，身体逐渐恢复，诸症亦随之消失，经检查肝肿大已缩至胁下二指，质较前变软，脾已摸不到，西医各项化验均正常。以后又服中药数十剂，2年后随访，情况良好。
2 鼓胀
2.1 辨证论治 鼓胀一病，亦属慢性肝病范围。《内经》云:“鼓胀何如?……腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀命名，是形容腹胀如鼓，腹皮绷急。而这里腹胀兼见“色苍黄、腹筋起”之征，这说明此腹胀的发生，非绝因气滞，还兼有血瘀、积水等综合因素形成。色苍青、腹筋起，状似蜘蛛(腹壁静脉曲张)，为瘀血;腹胀如鼓，为气滞、水停所致;色黄为脾土衰败之征。此病后世亦有称此为蛊胀。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，是肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病亦表现出邪实正虚的特点。血瘀肝硬，腹水潴留，此为邪实;肝木乘脾，脾虚失运，此为正虚。故治疗此病，亦宜调肝祛瘀，补脾利水;采用攻补兼施的原则。《金匮要略》曰:“血不利则为水”。此说明肝病所致腹水，除脾虚不运的原因外，还由肝失疏泄条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗，水液潴留而成。因此治疗肝硬化腹水，除补脾利水外，还须通过活血祛瘀，消除血脉瘀滞，以达到利水消肿的目的。这就是《内经》所谓“去菀陈坐艹”的治疗原则。可见活血祛瘀法，不仅对消除肝硬化血瘀有利，而且亦可起到通脉利水的作用。行气祛瘀之药如前所述，其健脾利水之品可用五皮饮、党参、白术等。
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2.2 典型病例 2002年曾治患者，男，68岁。慢性肝炎已20余年，近年来腹部胀满，日渐胀大，西医检查为肝硬化腹水，曾住院治疗服用利尿剂，继则抽腹水10余次，其腹大不减，苦于无术，求请中医邀余为诊。诊见:腹大如箕，脐眼外突，青筋显露，臂、颈、胸等处均可见蜘蛛痣，面色黧黑，轻度浮肿，脘痞纳呆，泛恶欲呕，呼吸气促，疲倦乏力，形体瘦削，两胁胀痛，可触到块(肝肿大约胁下二横指，质硬;脾肿大约胁下四横指)。尿少而赤，舌苔黄糙腻，舌质暗淡有瘀斑，脉沉弦。证系肝失条达，血瘀成，肝强脾弱，血不利则为水，脾阳虚则湿聚，水不去而潴留于内，故有腹水之患。治宜舒肝化瘀，补脾利水，攻补兼施，标本同治。处方:柴胡10g，当归15g，炒白芍20g，丹参20g，郁金15g，三棱10g，莪术10g，香附10g，党参20g，炒白术15g，大腹皮20g，猪苓15g，苓 皮15g，泽泻15g，白茅根10g。水煎服。服药10余剂，小便增多，腹围渐减，知饥能食。在此基础上加减化裁，又服30余剂，诸症悉退，肝功能亦恢复正常。随访至今，情况良好。
根据余二十多年的临床经验，治疗慢性肝炎，针对邪实正虚的特点，要始终掌握攻补兼施的治疗原则。在活血祛瘀方面，笔者通常是轻重药物并用，以当归、白芍、丹参、郁金、元胡等轻缓药物为常用之品，还辅以三棱、莪术等重品以破血祛瘀，磨削积，如此以增强化消积的效果。祛瘀药与行气利水药同用，是治疗肝硬化腹水所常遵循的用药准则，往往收到满意的效果。从整体着眼，兼顾正气，培补脾气，这是中医治疗肝病所独具的治疗原则，它既可收到攻邪而不伤正，补虚而不恋邪的效果，又可增强机体的抗邪能力，达到“扶正以祛邪”的目的。
作者单位:421800湖南省耒阳市中医院
(编辑 曲全), 百拇医药(谷井文)