老年腰椎间盘突出症50例诊治分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1091-01
老年腰椎间盘突出症有其自身的特点，临床表现较青少年复杂，治疗上也有不同。现报告我院1992～2002年手术治疗的老年腰椎间盘突出症50例，就临床特点和手术方法进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组50例中男28例，女22例，年龄60～79岁，平均年龄65.2岁，病程12天～14年，平均5.8月，临床表现多不典型，大多以腰椎管狭窄症为主，伴有腰突症的根性疼痛、腰背痛32例，下肢放射痛30例，间歇性跛行38例，下肢麻木28例，直腿抬高试验阳性22例，股四头肌萎缩12例，大小便功能障碍3例，股三头肌萎缩6例。
本组合并慢性冠状动脉供血不足17例，高血压9例，陈旧性腰椎压缩性骨折8例，慢性支气管炎26例，青光眼1例，糖尿病2例，肾结石1例，泌尿道感染4例。
, 百拇医药
X线摄片示全部病例均有不同程度腰椎椎体骨质增生，其中骨刺融合成骨桥者14例，下腰椎间隙狭窄18例，腰椎侧凸21例。CT扫描显示L 4 ～S 1 椎间盘突出21例。L 5 ～S 1 椎间盘突出32例，髓核脱入椎管18例，脱出椎间盘钙化4例，椎体后缘骨赘12例，小关节内侧骨赘12例，椎管狭窄22例，侧隐窝狭窄24例，骨质疏松27例。
1.2 手术治疗 侧隐窝和神经根管扩大减压41例次，单侧椎板扩大开窗27例次，双侧椎板间开窗12例次，半椎板切除11例次。术中所见病理改变:髓核突出54个，其中L 4 ～S 1 突出21个，髓核游离进入椎管12个;L 5 ～S 1 突出33个，髓核游离进入椎管14个。黄韧带肥厚增生22例，椎体后缘骨赘12例，椎间小关节增生8例，侧隐窝狭窄27例。
2 结果
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随访46例，随访时间为6个月～7.5年，平均随访时间15个月，按Macnab疗效评定标准:优34例(疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活);良6例(偶有疼痛能做轻工作);可5例(症状有改善，仍有疼痛不能工作);差1例(有神经根受压表现，需进一步手术治疗)。本组手术病人总优良率87%
3 讨论
3.1 临床特点 (1)老年腰椎间盘突出症起病缓慢，病程迁延。本组仅有27.2%以急性腰腿痛起病，低于我院同期中、青年病人的急性起病率(46.5%)。(2)慢性病变的临床表现较急性者更加复杂，少数病人有典型的腰腿痛病史，大多数病人自觉症状不典型，突出症状为间歇性跛行，步行距离渐缩短，呈现的椎管狭窄为主的病理表现，临床症状表现与CT检查示往往表现不一致。(3)虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到较好的手术效果，但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。
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3.2 手术效果分析 本组病人术后随访优良率为87%，低于我院同期中青年组(92.3%)，其原因为:(1)老年人的骨质增生和腰肌劳损骨质疏松尚存在，慢性腰痛不能完全解除。(2)老年性增生退变其本身脊柱稳定性结构非同青少年相比，加之创伤因素而导致慢性腰痛。(3)老年人术后活动偏少，过久的卧床加重老年骨质疏松，而加重局部甚至全身的疼痛症状。(4)老年人的凝血能力降低，术后椎骨内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连，加之术后活动少使粘连形成加快，致症状不能消失或者症状消失一段时间后复现。
3.3 老年腰突症术前诊断问题 X线片可表现腰椎退行性改变、椎间隙狭窄以及脊柱侧弯等，但非特异性，脊髓造影较清晰地显示硬脊膜囊及神经根受压，对诊断有帮助，但不能据此确诊侧隐窝狭窄或神经根管狭窄。MRI和CT对腰椎间盘突出的诊断有互补作用。MRI对于中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄不如CT敏感。CT能准确地测出椎管正中骨性矢状径及侧隐窝矢状径。但不能判定黄韧带有无肥厚，故也不能准确地测出实际的矢状径。故CT检查椎管狭窄的阳性率高，但也有较高的假阳性率。总之，CT检查椎管狭窄优于MRI检查。对于神经根管狭窄，这些检查均无间接征象，尚无法确诊。
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3.4 手术原则和手术方式选择 通过对本组病的手术治疗，我们认为:大部分老年患者并非单一的腰椎间盘突出，合并椎管侧隐窝狭窄的机率较高，采取单纯的髓核摘除效果往往不理想，必须同时适度扩大椎管，尤其是神经根管，这是提高老年人腰椎间盘突出症手术效果的最重要环节，也是对老年人腰椎间盘突出症手术治疗的基本原则。手术方法的选择和设计应以不破坏脊椎稳定为前提。我们的办法是采取椎板下斜行咬骨的潜行扩大椎管和神经根管的办法，尽可能多保留椎板后层皮质骨，且扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，仅使神经根松解，可以推移活动达0.5cm范围为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。老年人由于存在椎管狭窄，椎板的开窗范围应比青壮年患者要大，但要以不破坏脊椎的稳定为度，根据病情的需要，进行双侧椎板开窗一般不会影响腰椎的稳定度。老年病人不宜选择全椎板切除，因其损伤较大，对脊柱稳定性有一定破坏。
老年病并发病增多，体质亦下降，术前要慎重处理，防止发生危象，术后不宜过早下床活动，但多数老年人有不同程度的骨质疏松，故应制定适宜的休息计划，一般约7～10天为宜，术后第2天起指导病人主动直腿抬高，并逐渐加强腰背肌的锻炼，以便术后恢复。
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:226600江苏省海安县中医院骨伤科
(编辑若 木), http://www.100md.com(唐锦华)
老年腰椎间盘突出症有其自身的特点，临床表现较青少年复杂，治疗上也有不同。现报告我院1992～2002年手术治疗的老年腰椎间盘突出症50例，就临床特点和手术方法进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组50例中男28例，女22例，年龄60～79岁，平均年龄65.2岁，病程12天～14年，平均5.8月，临床表现多不典型，大多以腰椎管狭窄症为主，伴有腰突症的根性疼痛、腰背痛32例，下肢放射痛30例，间歇性跛行38例，下肢麻木28例，直腿抬高试验阳性22例，股四头肌萎缩12例，大小便功能障碍3例，股三头肌萎缩6例。
本组合并慢性冠状动脉供血不足17例，高血压9例，陈旧性腰椎压缩性骨折8例，慢性支气管炎26例，青光眼1例，糖尿病2例，肾结石1例，泌尿道感染4例。
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X线摄片示全部病例均有不同程度腰椎椎体骨质增生，其中骨刺融合成骨桥者14例，下腰椎间隙狭窄18例，腰椎侧凸21例。CT扫描显示L 4 ～S 1 椎间盘突出21例。L 5 ～S 1 椎间盘突出32例，髓核脱入椎管18例，脱出椎间盘钙化4例，椎体后缘骨赘12例，小关节内侧骨赘12例，椎管狭窄22例，侧隐窝狭窄24例，骨质疏松27例。
1.2 手术治疗 侧隐窝和神经根管扩大减压41例次，单侧椎板扩大开窗27例次，双侧椎板间开窗12例次，半椎板切除11例次。术中所见病理改变:髓核突出54个，其中L 4 ～S 1 突出21个，髓核游离进入椎管12个;L 5 ～S 1 突出33个，髓核游离进入椎管14个。黄韧带肥厚增生22例，椎体后缘骨赘12例，椎间小关节增生8例，侧隐窝狭窄27例。
2 结果
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随访46例，随访时间为6个月～7.5年，平均随访时间15个月，按Macnab疗效评定标准:优34例(疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活);良6例(偶有疼痛能做轻工作);可5例(症状有改善，仍有疼痛不能工作);差1例(有神经根受压表现，需进一步手术治疗)。本组手术病人总优良率87%
3 讨论
3.1 临床特点 (1)老年腰椎间盘突出症起病缓慢，病程迁延。本组仅有27.2%以急性腰腿痛起病，低于我院同期中、青年病人的急性起病率(46.5%)。(2)慢性病变的临床表现较急性者更加复杂，少数病人有典型的腰腿痛病史，大多数病人自觉症状不典型，突出症状为间歇性跛行，步行距离渐缩短，呈现的椎管狭窄为主的病理表现，临床症状表现与CT检查示往往表现不一致。(3)虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到较好的手术效果，但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。
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3.2 手术效果分析 本组病人术后随访优良率为87%，低于我院同期中青年组(92.3%)，其原因为:(1)老年人的骨质增生和腰肌劳损骨质疏松尚存在，慢性腰痛不能完全解除。(2)老年性增生退变其本身脊柱稳定性结构非同青少年相比，加之创伤因素而导致慢性腰痛。(3)老年人术后活动偏少，过久的卧床加重老年骨质疏松，而加重局部甚至全身的疼痛症状。(4)老年人的凝血能力降低，术后椎骨内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连，加之术后活动少使粘连形成加快，致症状不能消失或者症状消失一段时间后复现。
3.3 老年腰突症术前诊断问题 X线片可表现腰椎退行性改变、椎间隙狭窄以及脊柱侧弯等，但非特异性，脊髓造影较清晰地显示硬脊膜囊及神经根受压，对诊断有帮助，但不能据此确诊侧隐窝狭窄或神经根管狭窄。MRI和CT对腰椎间盘突出的诊断有互补作用。MRI对于中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄不如CT敏感。CT能准确地测出椎管正中骨性矢状径及侧隐窝矢状径。但不能判定黄韧带有无肥厚，故也不能准确地测出实际的矢状径。故CT检查椎管狭窄的阳性率高，但也有较高的假阳性率。总之，CT检查椎管狭窄优于MRI检查。对于神经根管狭窄，这些检查均无间接征象，尚无法确诊。
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3.4 手术原则和手术方式选择 通过对本组病的手术治疗，我们认为:大部分老年患者并非单一的腰椎间盘突出，合并椎管侧隐窝狭窄的机率较高，采取单纯的髓核摘除效果往往不理想，必须同时适度扩大椎管，尤其是神经根管，这是提高老年人腰椎间盘突出症手术效果的最重要环节，也是对老年人腰椎间盘突出症手术治疗的基本原则。手术方法的选择和设计应以不破坏脊椎稳定为前提。我们的办法是采取椎板下斜行咬骨的潜行扩大椎管和神经根管的办法，尽可能多保留椎板后层皮质骨，且扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，仅使神经根松解，可以推移活动达0.5cm范围为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。老年人由于存在椎管狭窄，椎板的开窗范围应比青壮年患者要大，但要以不破坏脊椎的稳定为度，根据病情的需要，进行双侧椎板开窗一般不会影响腰椎的稳定度。老年病人不宜选择全椎板切除，因其损伤较大，对脊柱稳定性有一定破坏。
老年病并发病增多，体质亦下降，术前要慎重处理，防止发生危象，术后不宜过早下床活动，但多数老年人有不同程度的骨质疏松，故应制定适宜的休息计划，一般约7～10天为宜，术后第2天起指导病人主动直腿抬高，并逐渐加强腰背肌的锻炼，以便术后恢复。
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:226600江苏省海安县中医院骨伤科
(编辑若 木), http://www.100md.com(唐锦华)