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编号:10399919
腹腔巨大肿瘤30例切除体会
http://www.100md.com 《中华医药杂志》 2003年第1期
     【文献标识码】 B 【文章编号】1680-077X(2003)01-0027-02

    腹腔巨大肿瘤切除较困难,术中意外损伤较多。我院1985年9月~2000年9月共施行腹腔巨大肿瘤切除30例,术中注意切除技巧,未发生意外损伤。现报告如下。

    1 临床资料

    本组男13例,女17例;男女之比为1∶1.3;年龄24~76岁,平均年龄44.2岁。其中3次手术8例,2次手术9例,1次手术13例,临床主要表现为腹腔巨大肿瘤所引起的压迫症状及肿瘤本身所致的临床体征;影像学均提示肿瘤部位、大小及范围;病理诊断见表1。肿瘤体积为10cm×9.5cm×8.5cm~26cm×20cm×18cm;瘤重:1.5~12.4kg,平均3.23kg。 表1 腹腔巨大肿瘤30例病理诊断(略)

    2 讨论
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    腹膜后肿瘤以恶性为多,据报道高达60%~80%,本组达53%,鉴于瘤体体积大,切除时技术上有一定困难,能掌握切除技巧将增加切除机会,减少意外损伤和并发症。腹膜后巨大肿瘤切除,除强调做好围手术期处理,择期手术外,紧于肿瘤切除是一种不定型手术,在切除技巧上注意以下几点。

    2.1 紧贴瘤体包膜进行分离解剖 由于肿瘤主要血管供应在其被膜下,包膜外为疏松的结缔组织,血管较少,故在此层中分离出血少。其周围重要器官组织也以此间隙为比邻。在此间隙解剖易于分离,不易致伤。紧邻包膜不进入瘤体则不会引起瘤体实质出血。沿肿瘤包膜进行,不会造成瘤体切除不彻底,以致残留瘤体断面止血困难。本组有2例因瘤体残瘤术中未发现,出血不止,缝扎无济于事,终在完全切除残留部分瘤体后才满意止血。本组全部采用紧邻包膜分离法,使手术变得易行。

    2.2 突破一点 肿瘤经初步游离后即应寻找在瘤体某一部位或几处可将肿瘤抬起的部分,经此从其基底部分离、钳夹、切断、结扎、逐渐将肿瘤托起,如此才能看清其深面结构,才能大胆地解剖,避免损伤,完整切除肿瘤,我们在操作中乐意找一突破点。
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    2.3 敢于取舍 当肿瘤侵犯邻近脏器组织或与其粘着,无法完好保存该器官组织时,则不必免强分离,应在不影响生命的情况下切除。这样可使手术化难为易,赢得手术时间。本组中一例畸胎瘤,由于肿瘤直径22cm,瘤体将横结肠极度推向下方,无法分离,我们当即决定先行右半结肠切除,然后游离肿瘤基底部,迅速抬起肿瘤,顺利切除,患者如期康复。虽然牺牲了部分脏器,但获得了肿瘤完全切除。

    2.4 化整为零 因肿瘤巨大,与周围组织粘连完整一次切除肿瘤甚为困难,可先切除部分瘤体,扩大空间,增加显露, 使所余部分瘤体便于分离解剖,再按前述法操作,则能顺利完成手术。对脂肪瘤和血循环差的病例尤可采用,当瘤内有大量的液,可先排出瘤体内的液体,以缩小肿瘤体积,这一方法可取得满意、安全的结果。

    2.5 速战速决 在明确肿瘤周围关系后,若肿瘤四周并无重要器官、大血管、重要神经,但在肿瘤包膜外分离出血多,不易使肿瘤抬起,此时应紧贴包膜内(外),用双手迅速搬出肿瘤,立即填塞事先准备好的热盐水纱垫。压迫数分钟或更长时间,再逐一揭去纱垫,止血,至完全无活动性出血为止。此举快速切除肿瘤,短时间内出血虽多,但较长时间剥离法其出血量反而少得多,但补足血容量的前提下,运用此法使肿瘤切除更为容易。
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    2.6 有时输尿管应放置导尿管 估计肿瘤临近或可能侵犯输尿管时,开腹前应行输尿管插管,在输尿管导管的引导下,可避开或游离输尿管,使切除肿瘤时减少盲目性,不致切断输尿管。

    2.7 切口要适当 由于肿瘤体扩大,若切口过小,断然不能完成手术,甚至易造成严重误伤。我们多采取直切口,越过肿瘤上下极2~3cm,必要时可辅加切口或胸腹联合切口,以获得充分显露,明确比邻关系,便于分离,减小误伤,顺利切除肿瘤。

    总之,腹腔巨大肿瘤切除中,采取上述几种方法,绝不是彼此孤立的应用,而是几种方法有机的结合,才能达到应有的效果。

    (收稿日期:2002-08-28)

    作者单位:310020武警浙江省总队杭州医院

    (编辑晓 亮), 百拇医药(严长寿)