高原肺水肿患者的整体护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)13-2057-02
高原空气稀薄，大气压和氧分压低，易使人缺氧，以缺氧为突出表现的一组疾病称为高原病 [1] 。高原肺水肿则属于恶性急性高原病 [2] ，患者可表现为头痛、乏力、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰，两肺可闻及湿性罗音。随着西部大开发，高原地区吸引了越来越多的低海拔人员，高原肺水肿病例数亦随之增加，我科在遵循牟信兵等编写的《高原病学》之高原肺水肿的诊治标准的基础上于2002年3月始对379名患者实施整体护理，患者平均住院日由上一年的6.6天减为4.5天，且无一例出现并发症，现将对患者的整体护理体会介绍如下。
1护理评估
在参照中国人民解放军总后勤部卫生部制定的整体护理表格之护理评估单的基础上结合高原病患者特点进行评估，并根据病人病情变化随时记录，及时评估。评估内容主要有以下几方面。
, 百拇医药
1.1 一般资料 个人资料、进入高原的时间、入院方式、既往病史、生命体征、症状与体征、实验室检查阳性结果及辅助检查结果。
1.2 呼吸 48%的患者30～40次/min，12%的患者>40次/min，患者表现为不同程度的胸闷、气促、心慌、紫绀。原因是由于缺氧致肺血管收缩，肺动脉压急速升高和肺循环阻力增大，区域性肺血流量增多或减少;如果高压、高流量程度过重或持续过久，表面活性物质则减少，加上包括中性白细胞及其产物在内的各类介质的参与，使肺微血管及肺泡壁通透性增加，最终产生肺组织集液增多，阻碍了气体交 换 [2] 。因此应重点评估呼吸频率，监测血气指标等。
1.3 咳嗽、咳痰 90%的患者有咳嗽、咳痰症状，其中43%的患者咳粉红色泡沫痰。
1.4 疼痛 89%的患者出现不同程度的头部胀痛。
1.5 睡眠 患者睡眠质量明显下降，37%的患者表现为失眠。原因是在高原低氧环境下机体的低氧血症导致睡眠结构的紊乱，同时这种生理节律的失调又将加重患者的低氧血症。
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1.6 食欲 34%的患者食欲明显下降，这是由于低氧血症引起神经、体液及内分泌调节功能紊乱，导致功能受到严重抑制。
1.7 心理 由于多数患者是初次进入高原，他们对高原病的发生、发展及转归了解不够，加上高原肺水肿患者症状重，患者常常易产生紧张恐惧心理，这不仅可加重患者的病情，同时也影响高原肺水肿的治疗效果。因此应重点评估患者的心理状况。
2 护理诊断及措施
高原肺水肿患者普遍存在以下护理诊断，针对这些护理诊断实施了行之有效的护理措施。
2.1 液体量过多 与液体潴留和液体转移有关。预期目标:心率正常或尿量>1200ml/24h。护理措施:(1)指导患者取半卧位或端坐位，以减少四肢血流快速流至心脏，从而减轻呼吸困难等症状。(2)控制静脉途径输液，如必须静脉给药时应严格控制液体量，输液速度一般以20～30滴/min为宜。(3)遵医嘱用强心剂、镇静剂。(4)应用利尿剂时，应及时准确记录患者24h出入量，观察利尿剂效果。(5)定时监测心音及肺呼吸音，避免各种使心脏前后负荷增加的因素。
, 百拇医药
2.2 气体交换障碍 与低氧环境下通气流速降低、弥散功能减弱有关。预期目标:呼吸平稳，皮肤、粘膜颜色正常。护理措施:(1)严密观察呼吸频率、节律、深度变化以及皮肤、粘膜的颜色，倾听病人的主诉。(2)向病人说明氧疗的重要性及注意事项，给予持续面罩吸氧4～8L/min，对于泡沫痰多者宜在湿化瓶内盛30%酒精，以达到除去泡沫的目的。(3)指导病人掌握氧疗时的正确呼吸方式。(4)每日清洁、湿润鼻腔一次以保持鼻腔通畅和预防鼻粘膜出血;及时了解病人用氧后的反应。(5)对体质虚弱的病人，尤其是老年病人要保证每日热量的供给，增强其体质。(6)指导患者有效的咳嗽，并予以拍背，便于痰液排出。(7)保持室内空气清洁，及时通风换气，调节温度和湿度，避免患者直接吸入室外的冷空气。(8)禁止患者、探视者吸烟。
2.3 睡眠障碍 与低氧血症有关。预期目标:睡眠充足，精神状态良好。护理措施:(1)创造安静、舒适、整洁的睡眠环境，光线要暗淡，空气要新鲜。(2)夜间查房，护理操作时动作宜轻，灯光要加以控制。(3)指导患者睡眠时取半卧位或尽量将头垫高。(4)头昏、头痛时可遵医嘱给予口服复方阿司匹林、索密痛等药，或针刺合谷、太阳、上星、百会等穴位。(5)减少夜晚使用速尿的次数，以免因排尿次数过多而影响患者休息和因此使患者受寒感冒导致患者病情更加严重。(6)对于神经兴奋者可遵医嘱给予镇静药。
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2.4 恐惧 与不了解疾病过程有关。预期目标:主动配合检查和治疗，情绪稳定。护理措施:(1)多与患者交流沟通，及时评估患者的心理状况。(2)做好生活护理，关心体贴患者，使患者积极配合治疗。(3)向病人介绍有关疾病过程、治疗常识、预后及预防知识，增强患者战胜疾病的信心。(4)指导患者正确执行有关措施，如有效咳嗽、吸氧、卧床休息、合理膳食等。(5)请基本康复的患者现身说教以减少患者的不确定感。
2.5 潜在并发症-高原脑水肿 与脑组织缺氧有关。预期目标:未发生脑肿。护理措施:(1)避免输注大量生理盐水。(2)严密观察生命体征、神志、皮肤粘膜颜色、有无颅内高压表现(如:剧烈头痛、呕吐、血压增高、脉搏减慢、颈项强直等)。监测血气的变化。(3)指导病人有效咳嗽并协助排痰，以保持呼吸道的通畅。(4)切忌随意服用镇静、安眠药。(5)准备好吸痰器、气管插管、呼吸机等，做好危重病人抢救的准备工作。
2.6 活动无耐力 与低氧血症及利尿排钾有关。预期目标:活动量逐渐增加，生活逐渐自理。护理措施:(1)指导患者绝对卧床休息，并鼓励其做有氧运动，如屈髋、屈膝、抬臀等。(2)协助患者进行生活护理，以减少过多的耗氧量。(3)指导患者进食高糖、高维生素、易消化膳食，并注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。使用微泵缓慢推注氨茶碱，以减轻恶心、呕吐等不良反应致患者食欲下降。(4)遵医嘱给予口服补充10%氯化钾液，由于其能造成对胃肠的刺激 [3] ，宜用温开水或糖水稀释后嘱患者于饭后服用。
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3 护理评价
采用口头提问、临床观察和现场模仿等方式及时评价、记录护理措施的实施效果，并对护理计划做相应调整，以解决或缓解护理问题。
通过实施整体护理，患者住院日缩短，既减轻了患者的经济负担，又减少了该疾病对旅游者行程的影响及进藏工作人员造成的经济损失。
参考文献
1 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，989.
2 西藏军区总医院编.高原病学.拉萨:西藏军区出版社，2001，133-134.
3 上海医科大学儿科医院编.实用药物手册.第四版.上海:上海科学技术出版社，2000，710-711.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院高山病科
(编辑秋 实), 百拇医药(鞠钟鸣)
高原空气稀薄，大气压和氧分压低，易使人缺氧，以缺氧为突出表现的一组疾病称为高原病 [1] 。高原肺水肿则属于恶性急性高原病 [2] ，患者可表现为头痛、乏力、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰，两肺可闻及湿性罗音。随着西部大开发，高原地区吸引了越来越多的低海拔人员，高原肺水肿病例数亦随之增加，我科在遵循牟信兵等编写的《高原病学》之高原肺水肿的诊治标准的基础上于2002年3月始对379名患者实施整体护理，患者平均住院日由上一年的6.6天减为4.5天，且无一例出现并发症，现将对患者的整体护理体会介绍如下。
1护理评估
在参照中国人民解放军总后勤部卫生部制定的整体护理表格之护理评估单的基础上结合高原病患者特点进行评估，并根据病人病情变化随时记录，及时评估。评估内容主要有以下几方面。
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1.1 一般资料 个人资料、进入高原的时间、入院方式、既往病史、生命体征、症状与体征、实验室检查阳性结果及辅助检查结果。
1.2 呼吸 48%的患者30～40次/min，12%的患者>40次/min，患者表现为不同程度的胸闷、气促、心慌、紫绀。原因是由于缺氧致肺血管收缩，肺动脉压急速升高和肺循环阻力增大，区域性肺血流量增多或减少;如果高压、高流量程度过重或持续过久，表面活性物质则减少，加上包括中性白细胞及其产物在内的各类介质的参与，使肺微血管及肺泡壁通透性增加，最终产生肺组织集液增多，阻碍了气体交 换 [2] 。因此应重点评估呼吸频率，监测血气指标等。
1.3 咳嗽、咳痰 90%的患者有咳嗽、咳痰症状，其中43%的患者咳粉红色泡沫痰。
1.4 疼痛 89%的患者出现不同程度的头部胀痛。
1.5 睡眠 患者睡眠质量明显下降，37%的患者表现为失眠。原因是在高原低氧环境下机体的低氧血症导致睡眠结构的紊乱，同时这种生理节律的失调又将加重患者的低氧血症。
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1.6 食欲 34%的患者食欲明显下降，这是由于低氧血症引起神经、体液及内分泌调节功能紊乱，导致功能受到严重抑制。
1.7 心理 由于多数患者是初次进入高原，他们对高原病的发生、发展及转归了解不够，加上高原肺水肿患者症状重，患者常常易产生紧张恐惧心理，这不仅可加重患者的病情，同时也影响高原肺水肿的治疗效果。因此应重点评估患者的心理状况。
2 护理诊断及措施
高原肺水肿患者普遍存在以下护理诊断，针对这些护理诊断实施了行之有效的护理措施。
2.1 液体量过多 与液体潴留和液体转移有关。预期目标:心率正常或尿量>1200ml/24h。护理措施:(1)指导患者取半卧位或端坐位，以减少四肢血流快速流至心脏，从而减轻呼吸困难等症状。(2)控制静脉途径输液，如必须静脉给药时应严格控制液体量，输液速度一般以20～30滴/min为宜。(3)遵医嘱用强心剂、镇静剂。(4)应用利尿剂时，应及时准确记录患者24h出入量，观察利尿剂效果。(5)定时监测心音及肺呼吸音，避免各种使心脏前后负荷增加的因素。
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2.2 气体交换障碍 与低氧环境下通气流速降低、弥散功能减弱有关。预期目标:呼吸平稳，皮肤、粘膜颜色正常。护理措施:(1)严密观察呼吸频率、节律、深度变化以及皮肤、粘膜的颜色，倾听病人的主诉。(2)向病人说明氧疗的重要性及注意事项，给予持续面罩吸氧4～8L/min，对于泡沫痰多者宜在湿化瓶内盛30%酒精，以达到除去泡沫的目的。(3)指导病人掌握氧疗时的正确呼吸方式。(4)每日清洁、湿润鼻腔一次以保持鼻腔通畅和预防鼻粘膜出血;及时了解病人用氧后的反应。(5)对体质虚弱的病人，尤其是老年病人要保证每日热量的供给，增强其体质。(6)指导患者有效的咳嗽，并予以拍背，便于痰液排出。(7)保持室内空气清洁，及时通风换气，调节温度和湿度，避免患者直接吸入室外的冷空气。(8)禁止患者、探视者吸烟。
2.3 睡眠障碍 与低氧血症有关。预期目标:睡眠充足，精神状态良好。护理措施:(1)创造安静、舒适、整洁的睡眠环境，光线要暗淡，空气要新鲜。(2)夜间查房，护理操作时动作宜轻，灯光要加以控制。(3)指导患者睡眠时取半卧位或尽量将头垫高。(4)头昏、头痛时可遵医嘱给予口服复方阿司匹林、索密痛等药，或针刺合谷、太阳、上星、百会等穴位。(5)减少夜晚使用速尿的次数，以免因排尿次数过多而影响患者休息和因此使患者受寒感冒导致患者病情更加严重。(6)对于神经兴奋者可遵医嘱给予镇静药。
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2.4 恐惧 与不了解疾病过程有关。预期目标:主动配合检查和治疗，情绪稳定。护理措施:(1)多与患者交流沟通，及时评估患者的心理状况。(2)做好生活护理，关心体贴患者，使患者积极配合治疗。(3)向病人介绍有关疾病过程、治疗常识、预后及预防知识，增强患者战胜疾病的信心。(4)指导患者正确执行有关措施，如有效咳嗽、吸氧、卧床休息、合理膳食等。(5)请基本康复的患者现身说教以减少患者的不确定感。
2.5 潜在并发症-高原脑水肿 与脑组织缺氧有关。预期目标:未发生脑肿。护理措施:(1)避免输注大量生理盐水。(2)严密观察生命体征、神志、皮肤粘膜颜色、有无颅内高压表现(如:剧烈头痛、呕吐、血压增高、脉搏减慢、颈项强直等)。监测血气的变化。(3)指导病人有效咳嗽并协助排痰，以保持呼吸道的通畅。(4)切忌随意服用镇静、安眠药。(5)准备好吸痰器、气管插管、呼吸机等，做好危重病人抢救的准备工作。
2.6 活动无耐力 与低氧血症及利尿排钾有关。预期目标:活动量逐渐增加，生活逐渐自理。护理措施:(1)指导患者绝对卧床休息，并鼓励其做有氧运动，如屈髋、屈膝、抬臀等。(2)协助患者进行生活护理，以减少过多的耗氧量。(3)指导患者进食高糖、高维生素、易消化膳食，并注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。使用微泵缓慢推注氨茶碱，以减轻恶心、呕吐等不良反应致患者食欲下降。(4)遵医嘱给予口服补充10%氯化钾液，由于其能造成对胃肠的刺激 [3] ，宜用温开水或糖水稀释后嘱患者于饭后服用。
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3 护理评价
采用口头提问、临床观察和现场模仿等方式及时评价、记录护理措施的实施效果，并对护理计划做相应调整，以解决或缓解护理问题。
通过实施整体护理，患者住院日缩短，既减轻了患者的经济负担，又减少了该疾病对旅游者行程的影响及进藏工作人员造成的经济损失。
参考文献
1 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，989.
2 西藏军区总医院编.高原病学.拉萨:西藏军区出版社，2001，133-134.
3 上海医科大学儿科医院编.实用药物手册.第四版.上海:上海科学技术出版社，2000，710-711.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院高山病科
(编辑秋 实), 百拇医药(鞠钟鸣)