结核性渗出性胸膜炎86例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0034-02
近年来由于耐药结核菌的产生与扩展，结核菌与人体免疫缺陷病毒(HIV)的双重感染以及许多国家结核病控制规律的不完善，使得结核病发病率在全球范围内有所回升，因此结核病依旧是全球性严重的公共卫生及社会问题，本文收集我院呼吸科2001年5月～2002年12月收治的86例结核性渗出性胸膜炎病例，对其诊治行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例，男56例(65%)，女30例(35%)，年龄14～70岁，平均34.05岁，所有病例均符合于德春等主编《临床疾病诊断与国家标准》中结核性渗出性胸膜炎诊断标准 [1] 。一年四季均有发病。
1.2 临床表现 86例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。有咳嗽60例，发热、盗汗48例，不同程度胸闷45例，胸痛40例，呼吸急促20例。合并糖尿病6例，艾滋病1例，肺心病3例，冠心病2例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 86例行B超、X线胸片或(和)肺CT均有胸腔积液，其中右侧胸腔积液50例，左侧30例，双侧6例;胸腔积液大量者20例，中量者62例，少量者4例。入院时或抽尽胸水后行胸片或肺CT伴浸润型肺结核45例。
1.4 胸水等实验室检查 86例中黄色胸水82例，血性胸水4例。所有病人胸水pH值均<7.3，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEA<10μg/L;胸水乳酸脱氢酶(LDH)<200U/L，而腺苷脱氨酶(ADA)均增高;胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌6例;81例李凡他试验阳性，5例阴性。86例血沉均增快，PPD试验(+～+++)58例，结核抗体测定46例阳性。60例有咳嗽者留痰查出抗酸杆菌4例。
1.5 胸膜活检及纤支镜检查 86例胸膜活检中病检报告结核46例(53%)，报告为胸膜组织慢性炎40例;对肺部有浸润型肺结核的45例行纤支镜检查，表现为支气管粘膜慢性炎44例，支气管粘膜不规则，充血水肿1例。45例刷检，查癌细胞及抗酸杆菌，均未检出癌细胞，检出抗酸杆菌1例。
, 百拇医药
2 治疗
2.1 胸腔穿刺抽液 所有病人入院后在B超定位后常规行胸腔穿刺抽液，对中等量以上胸腔积液者用Seldinger技术在胸腔中留置中心静脉留置管，接三通管后抽液，并保留。每1～2天抽液1次，待胸水极少且无法再抽出时拔管。
2.2 抗痨治疗 一旦确诊或临床诊断结核性渗出性胸膜炎则早期、足量、足疗程的联合使用抗痨药物。选用抗痨药物至少2个半单位(一种杀菌剂为一个单位，抑菌剂为半个单位)。疗程视病情轻重，是否合并肺结核及初、复治而定为9～12月。
2.3 营养支持 对应用抗痨药后胃肠道症状明显及营养不良老年患者，配合营养支持较为重要。
2.4 糖皮质激素应用 对结核中毒症状明显，行X线胸片或肺CT排除肺部浸润型肺结核者可适量、短期(1～2个月)内使用激素。
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2.5 合并疾病治疗 对合并糖尿病、冠心病、肺心病等疾病者同时配合行相应疾病治疗。
3 结果
治疗10天～2周，所有病人胸水已极少或难以再抽出，结核中毒症状、胸闷等不适表现随胸水减少而减轻或消失，所有病人在4周内带药出院。出院后半年随访，12例有少量包裹性胸腔积液伴胸膜粘连、肥厚，74例胸水消失，合并肺结核者病灶均明显变淡。9～12个月随访，除患艾滋病1例因全身衰竭而死亡外，其余所有病人胸水均消失，45例肺结核全愈，8例患者遗留有胸膜肥厚、粘连。
4 讨论
胸腔积液病因复杂，临床中渗出液以结核性及恶性肿瘤最常见。结核性胸水是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分高度反应的胸膜炎症，是原发感染或继发感染累及胸膜的结果 [2]
, 百拇医药 。本资料显示，结核性渗出性胸膜炎有好发于中、青年，男性多于女性，胸水右侧多于左侧，单侧多见，常伴结核中毒症状，多数合并有肺部浸润型结核，糖尿病患者好发等临床特点。仅凭细菌学检查，其确诊率极低。胸膜活检的开展大大提高了确诊率。我院胸膜活检确诊率为53%，与国内报道54%相近。胸水pH、CEA及酶学等化验虽不是诊断结核性胸膜炎的特异性指标，但由于当pH值>7.4，CEA>10～15μg/L，LDH>500U/L，而ADA活性不高时常见于恶性胸腔积液 [3] 。故常规行上述检查有助于排除恶性胸腔积液。李慧等对663例胸水分析发现肺癌病人行纤支镜检查支气管有不同程度狭窄，行刷检或活检查常有阳性结果，而结核性胸腔积液患者纤支镜检常表现为支气管粘膜慢性炎 [4] 。辅以摄X线胸片、CT、B超、MRI等检查有助于发现胸膜及肺部病变。故我们的体会是胸膜活检辅以细菌学、影像学及胸水等检查是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要措施。胸膜活检不仅能作出疾病的病因诊断(胸膜恶性病变、炎性病变，主要是结核)，而且对肺、胸膜疾病可能获得病理组织学分型 [5] ，为治疗及估计预后提供重要依据，对鉴别良、恶性疾病意义重大。该方法简便易行，并发症少(极少数出现气胸、血气胸)。活检针价格低廉，适合基层推广。薛立福等通过100例的胸腔积液患者行胸腔镜检发现，不同病因所致胸膜有其特征性，经胸腔镜直视下活检，其阳性率远远大于胸膜活检 [6] 。故有条件医院可开展该项检查进一步提高确诊率。
, 百拇医药
对结核性渗出性胸膜炎的治疗关键，我们的体会是早 期、足量、足疗程联合应用抗痨药物及尽早、尽可能抽尽胸水。而胸腔中留置中心静脉留置管是尽早、尽可能抽尽胸水的一种好方法，该法简单易行，避免了反复穿刺带来的不适及风险，便于随时抽取胸水，行胸水化验，可尽早抽尽胸水后减轻或缓解结核中毒症状，防止胸膜粘连、肥厚，促进肺复张。该法也适用于心包积液、恶性胸腔积液的引流及胸腔内注药，值得推广。
对激素应用问题上，我们的体会是:必须有影像学检查排除肺部结核后方能使用，以免引起结核肺内播散，对未直接获得结核证据，凭临床诊断者，定期随访并复查胸片(或肺CT)极为重要。下列三种情况:(1)把常规无阳性所见的非血性渗出液诊为结核性胸膜炎，未做进一步细致检查;(2)某些检查如血沉、结核菌素试验、结核菌抗体等特异指标看得过重，上述检查阳性即诊断结核性胸膜炎;(3)把临床上某些变化误为诊断性抗痨有效，是将恶性胸水误诊为结核性胸膜炎的常见原因。进一步全面细致检查，并了解恶性肿瘤也可出现血沉块、结核抗体及结核菌素试验阳性，了解部分肿瘤患者抽液后或使用激素后，胸水可暂时不长或增长的速度较慢的特点，并定期随访及复查胸片或肺CT，可避免误诊。
, 百拇医药
参考文献
1 李浩，高普.老年疾病诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社，2003，27.
2 罗慰蕊.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社，1997，45.
3 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，138-139.
4 李慧等.胸腔积液663例分析.第一军医大学学报，1996，16(2):145.
5 Maitre B，Atassi K，Kousset B.Diagnosis of pleurisy.Rev Prat，1997，47(12):298-1303.
6 薛立福.胸腔镜对胸腔积液病因诊断价值.山东医药，1995，35(11):1.
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:665000云南省思茅地区医院呼吸科
(编辑小 川), 百拇医药(胡江彦)
近年来由于耐药结核菌的产生与扩展，结核菌与人体免疫缺陷病毒(HIV)的双重感染以及许多国家结核病控制规律的不完善，使得结核病发病率在全球范围内有所回升，因此结核病依旧是全球性严重的公共卫生及社会问题，本文收集我院呼吸科2001年5月～2002年12月收治的86例结核性渗出性胸膜炎病例，对其诊治行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例，男56例(65%)，女30例(35%)，年龄14～70岁，平均34.05岁，所有病例均符合于德春等主编《临床疾病诊断与国家标准》中结核性渗出性胸膜炎诊断标准 [1] 。一年四季均有发病。
1.2 临床表现 86例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。有咳嗽60例，发热、盗汗48例，不同程度胸闷45例，胸痛40例，呼吸急促20例。合并糖尿病6例，艾滋病1例，肺心病3例，冠心病2例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 86例行B超、X线胸片或(和)肺CT均有胸腔积液，其中右侧胸腔积液50例，左侧30例，双侧6例;胸腔积液大量者20例，中量者62例，少量者4例。入院时或抽尽胸水后行胸片或肺CT伴浸润型肺结核45例。
1.4 胸水等实验室检查 86例中黄色胸水82例，血性胸水4例。所有病人胸水pH值均<7.3，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEA<10μg/L;胸水乳酸脱氢酶(LDH)<200U/L，而腺苷脱氨酶(ADA)均增高;胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌6例;81例李凡他试验阳性，5例阴性。86例血沉均增快，PPD试验(+～+++)58例，结核抗体测定46例阳性。60例有咳嗽者留痰查出抗酸杆菌4例。
1.5 胸膜活检及纤支镜检查 86例胸膜活检中病检报告结核46例(53%)，报告为胸膜组织慢性炎40例;对肺部有浸润型肺结核的45例行纤支镜检查，表现为支气管粘膜慢性炎44例，支气管粘膜不规则，充血水肿1例。45例刷检，查癌细胞及抗酸杆菌，均未检出癌细胞，检出抗酸杆菌1例。
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2 治疗
2.1 胸腔穿刺抽液 所有病人入院后在B超定位后常规行胸腔穿刺抽液，对中等量以上胸腔积液者用Seldinger技术在胸腔中留置中心静脉留置管，接三通管后抽液，并保留。每1～2天抽液1次，待胸水极少且无法再抽出时拔管。
2.2 抗痨治疗 一旦确诊或临床诊断结核性渗出性胸膜炎则早期、足量、足疗程的联合使用抗痨药物。选用抗痨药物至少2个半单位(一种杀菌剂为一个单位，抑菌剂为半个单位)。疗程视病情轻重，是否合并肺结核及初、复治而定为9～12月。
2.3 营养支持 对应用抗痨药后胃肠道症状明显及营养不良老年患者，配合营养支持较为重要。
2.4 糖皮质激素应用 对结核中毒症状明显，行X线胸片或肺CT排除肺部浸润型肺结核者可适量、短期(1～2个月)内使用激素。
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2.5 合并疾病治疗 对合并糖尿病、冠心病、肺心病等疾病者同时配合行相应疾病治疗。
3 结果
治疗10天～2周，所有病人胸水已极少或难以再抽出，结核中毒症状、胸闷等不适表现随胸水减少而减轻或消失，所有病人在4周内带药出院。出院后半年随访，12例有少量包裹性胸腔积液伴胸膜粘连、肥厚，74例胸水消失，合并肺结核者病灶均明显变淡。9～12个月随访，除患艾滋病1例因全身衰竭而死亡外，其余所有病人胸水均消失，45例肺结核全愈，8例患者遗留有胸膜肥厚、粘连。
4 讨论
胸腔积液病因复杂，临床中渗出液以结核性及恶性肿瘤最常见。结核性胸水是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分高度反应的胸膜炎症，是原发感染或继发感染累及胸膜的结果 [2]
, 百拇医药 。本资料显示，结核性渗出性胸膜炎有好发于中、青年，男性多于女性，胸水右侧多于左侧，单侧多见，常伴结核中毒症状，多数合并有肺部浸润型结核，糖尿病患者好发等临床特点。仅凭细菌学检查，其确诊率极低。胸膜活检的开展大大提高了确诊率。我院胸膜活检确诊率为53%，与国内报道54%相近。胸水pH、CEA及酶学等化验虽不是诊断结核性胸膜炎的特异性指标，但由于当pH值>7.4，CEA>10～15μg/L，LDH>500U/L，而ADA活性不高时常见于恶性胸腔积液 [3] 。故常规行上述检查有助于排除恶性胸腔积液。李慧等对663例胸水分析发现肺癌病人行纤支镜检查支气管有不同程度狭窄，行刷检或活检查常有阳性结果，而结核性胸腔积液患者纤支镜检常表现为支气管粘膜慢性炎 [4] 。辅以摄X线胸片、CT、B超、MRI等检查有助于发现胸膜及肺部病变。故我们的体会是胸膜活检辅以细菌学、影像学及胸水等检查是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要措施。胸膜活检不仅能作出疾病的病因诊断(胸膜恶性病变、炎性病变，主要是结核)，而且对肺、胸膜疾病可能获得病理组织学分型 [5] ，为治疗及估计预后提供重要依据，对鉴别良、恶性疾病意义重大。该方法简便易行，并发症少(极少数出现气胸、血气胸)。活检针价格低廉，适合基层推广。薛立福等通过100例的胸腔积液患者行胸腔镜检发现，不同病因所致胸膜有其特征性，经胸腔镜直视下活检，其阳性率远远大于胸膜活检 [6] 。故有条件医院可开展该项检查进一步提高确诊率。
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对结核性渗出性胸膜炎的治疗关键，我们的体会是早 期、足量、足疗程联合应用抗痨药物及尽早、尽可能抽尽胸水。而胸腔中留置中心静脉留置管是尽早、尽可能抽尽胸水的一种好方法，该法简单易行，避免了反复穿刺带来的不适及风险，便于随时抽取胸水，行胸水化验，可尽早抽尽胸水后减轻或缓解结核中毒症状，防止胸膜粘连、肥厚，促进肺复张。该法也适用于心包积液、恶性胸腔积液的引流及胸腔内注药，值得推广。
对激素应用问题上，我们的体会是:必须有影像学检查排除肺部结核后方能使用，以免引起结核肺内播散，对未直接获得结核证据，凭临床诊断者，定期随访并复查胸片(或肺CT)极为重要。下列三种情况:(1)把常规无阳性所见的非血性渗出液诊为结核性胸膜炎，未做进一步细致检查;(2)某些检查如血沉、结核菌素试验、结核菌抗体等特异指标看得过重，上述检查阳性即诊断结核性胸膜炎;(3)把临床上某些变化误为诊断性抗痨有效，是将恶性胸水误诊为结核性胸膜炎的常见原因。进一步全面细致检查，并了解恶性肿瘤也可出现血沉块、结核抗体及结核菌素试验阳性，了解部分肿瘤患者抽液后或使用激素后，胸水可暂时不长或增长的速度较慢的特点，并定期随访及复查胸片或肺CT，可避免误诊。
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参考文献
1 李浩，高普.老年疾病诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社，2003，27.
2 罗慰蕊.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社，1997，45.
3 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，138-139.
4 李慧等.胸腔积液663例分析.第一军医大学学报，1996，16(2):145.
5 Maitre B，Atassi K，Kousset B.Diagnosis of pleurisy.Rev Prat，1997，47(12):298-1303.
6 薛立福.胸腔镜对胸腔积液病因诊断价值.山东医药，1995，35(11):1.
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:665000云南省思茅地区医院呼吸科
(编辑小 川), 百拇医药(胡江彦)