开放性胫腓骨骨折的治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1115-01
开放性胫腓
骨骨折很常见，自1998～2002年我们共收治58例开放性胫腓骨骨折，采用清创、一期内固定手术等治疗取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 58例中男35例，女23例，年龄12～67岁，平均32岁。骨折部位:上段4例，中上段8例，中段18例，中下段23例，下段5例。骨折类型:横断型6例，斜型15例，螺旋型12例，粉碎型23例，多段2例。创伤分级:按Gustial等分级法分为3型，Ⅰ型12例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例。受伤至手术时间:1～8h45例，8h以上13例。
1.2 治疗方法 58例均在硬膜外麻醉下进行清创，同时内固定。伤口一期闭合创口48例，其中直接缝合36例，减张缝合5例，用皮瓣肌瓣覆盖7例，Ⅱ期闭合创口10例。行直梅花针髓内固定9例，Ender’s钉固定6例，角翼钢板内固定26例，普通钢板内固定17例。术后用石膏外固定32例，不行外固定26例。术后常规用抗生素5～7天。
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1.3 结果 伤口甲级愈合48例(82.8%)，乙级7例(12.0%)，丙级3例(5.2%)，伤口感染率17.2%。骨折临床愈合51例，最短58天，最长102天，平均76天。骨折延迟愈合7例。随访6个月～2年，膝踝关节功能评定，优46例(79.3%)，良10例(17.2%)，差2例(3.5%)。钢板部分外露3例，3月后经拆除钢板内固定，减张缝合切口而愈。
2 讨论
2.1 清创 早期彻底清创，是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础，预防感染的根本措施。清创在硬膜外麻醉下进行，减少疼痛反应和取得病人配合。对损伤较少、污染不重的创伤，伤口内单独用0.1%新洁尔灭冲洗。损伤大，污染较重，常规刷洗伤口周围皮肤后，先后以3%双氧水、0.1%新洁尔灭反复冲洗伤口。再以高效碘伏原液冲洗伤口一次。对于软组织广泛撕裂伤，骨折露出于伤口外，伤口内外沾满泥砂等异物的严重污染伤口，清洗是先外后内，创口外皮肤多次用肥皂及清水刷洗，刷洗时保护好创口，使创口外污物及异物不进入创口内。对于创口内采用压力泵冲洗，冲洗力强，特别在深层积存大量异物时，只有用大量水冲洗才能除尽。实践证明，冲洗越彻底，伤口感染也越少。特别深层积存异物，必须冲洗干净。然后再用0.1%新洁尔灭———高效碘伏原液冲洗创口一次。清除污染的、挫伤的组织。本组伤口感染率相对较低。
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2.2 创面的处理 骨折暴露于皮外，不仅血循环受影响而且易于感染，严重影响骨折的愈合，清创后应争取闭合创面。缝合伤口时皮肤张力大，可考虑做减张切口，以改善血运利于愈合。有时单用一个平行减张切口还不能解决缝合 的困难，可采取两侧各做一个平行减张切口，再植皮覆盖减张切口。创面皮肤缺损过多不能缝合，可行邻近皮瓣转移或筋膜蒂皮瓣或用肌瓣覆盖骨、血管、神经、肌腱等重要组织。骨折合并大面积皮肤剥脱伤亦不少见，修复的方法有多种。本组采用保留真皮下血管网全皮原位缝合。这是一种带蒂超薄形皮瓣，由于保留了受损皮肤的蒂部及真皮下血管网，使皮瓣保存了血供，植皮后皮瓣能从受区获得足够的血供，植皮的成活率高。所有创口内均置引流管(用一次性输液器管)，行持续负压吸引，降低张力，有利于创口愈合。
2.3 骨折内固定 开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。笔者认为:经过正确彻底的清创都可以应用内固定，它可以起到骨折复位稳定，接触加压，从而起到促进骨折的愈合，也利于创口修复及肢体功能锻炼，减少并发症。内固定器材与方式有多种形式，常用的有钢板、螺钉、髓内钉等。一般仅行胫骨切开复位内固定处理，这样腓骨骨折亦会随胫骨的整复内固定而达功能复位的效果。但也有仅行腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折的介绍。本组绝大部分病人采用钢板一期内固定胫骨的手术方式，术后骨折端稳定性好，可早期下地锻炼。Ender钉固定防旋效果较差。笔者的体会是:无论采用何种内固定都必须牢靠，如果固定不牢，微小的活动也会影响骨折的愈合。不论何种内固定均不要剥离骨膜，粉碎性骨折的骨折片与骨膜相连时要加以保护，以减轻血运的破坏，利于骨折的愈合。但应避免骨膜及其它软组织被嵌夹在骨折端之间而影响骨折的愈合。用钢板螺钉内固定时，钢板置于骨膜外，这样可减少进一步的损伤，利于骨折愈合，也利于防止感染。
, 百拇医药
2.4 术后外固定 开放性胫腓骨骨折既往术后均需加行外固定。近年来有的学者主张术后不需用外固定。笔者认为术后是否需行外固定，应根据骨折的类型及内固定的方式来决定。髓内钉对骨折软组织损伤少，但对骨折造成的短缩和旋转的控制能力不强，术后多需行超膝或超踝关节石膏外固定，经摄片复查见骨折处有少许骨痂形成后，可拆除外固定，进行部分负重活动。普通钢板薄而窄，强度差，骨折固定不稳定，易弯曲及折断，故术后要行牢固的
石膏外固定。角翼钢板由于其结构特点，在行骨折两端固定时，板体与侧翼的螺丝钉在骨干内形成前后左右交叉固定，大大地增强了骨折端的稳定性，能有效地抗弯曲、抗扭转、抗成角及抗剪力的作用，术后可不加行外固定。本组有26例术后不加外固定，患者可早期下床扶拐不负重活动，使局部血液循环加快而促进骨折愈合，并能防止因制动时间过长而造成骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬的发生，收到了良好的效果。
(收稿日期:2003-11-21)
作者单位:222241江苏省灌云县板浦医院
(编辑黄 杰), 百拇医药(董淑华)
开放性胫腓
骨骨折很常见，自1998～2002年我们共收治58例开放性胫腓骨骨折，采用清创、一期内固定手术等治疗取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 58例中男35例，女23例，年龄12～67岁，平均32岁。骨折部位:上段4例，中上段8例，中段18例，中下段23例，下段5例。骨折类型:横断型6例，斜型15例，螺旋型12例，粉碎型23例，多段2例。创伤分级:按Gustial等分级法分为3型，Ⅰ型12例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例。受伤至手术时间:1～8h45例，8h以上13例。
1.2 治疗方法 58例均在硬膜外麻醉下进行清创，同时内固定。伤口一期闭合创口48例，其中直接缝合36例，减张缝合5例，用皮瓣肌瓣覆盖7例，Ⅱ期闭合创口10例。行直梅花针髓内固定9例，Ender’s钉固定6例，角翼钢板内固定26例，普通钢板内固定17例。术后用石膏外固定32例，不行外固定26例。术后常规用抗生素5～7天。
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1.3 结果 伤口甲级愈合48例(82.8%)，乙级7例(12.0%)，丙级3例(5.2%)，伤口感染率17.2%。骨折临床愈合51例，最短58天，最长102天，平均76天。骨折延迟愈合7例。随访6个月～2年，膝踝关节功能评定，优46例(79.3%)，良10例(17.2%)，差2例(3.5%)。钢板部分外露3例，3月后经拆除钢板内固定，减张缝合切口而愈。
2 讨论
2.1 清创 早期彻底清创，是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础，预防感染的根本措施。清创在硬膜外麻醉下进行，减少疼痛反应和取得病人配合。对损伤较少、污染不重的创伤，伤口内单独用0.1%新洁尔灭冲洗。损伤大，污染较重，常规刷洗伤口周围皮肤后，先后以3%双氧水、0.1%新洁尔灭反复冲洗伤口。再以高效碘伏原液冲洗伤口一次。对于软组织广泛撕裂伤，骨折露出于伤口外，伤口内外沾满泥砂等异物的严重污染伤口，清洗是先外后内，创口外皮肤多次用肥皂及清水刷洗，刷洗时保护好创口，使创口外污物及异物不进入创口内。对于创口内采用压力泵冲洗，冲洗力强，特别在深层积存大量异物时，只有用大量水冲洗才能除尽。实践证明，冲洗越彻底，伤口感染也越少。特别深层积存异物，必须冲洗干净。然后再用0.1%新洁尔灭———高效碘伏原液冲洗创口一次。清除污染的、挫伤的组织。本组伤口感染率相对较低。
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2.2 创面的处理 骨折暴露于皮外，不仅血循环受影响而且易于感染，严重影响骨折的愈合，清创后应争取闭合创面。缝合伤口时皮肤张力大，可考虑做减张切口，以改善血运利于愈合。有时单用一个平行减张切口还不能解决缝合 的困难，可采取两侧各做一个平行减张切口，再植皮覆盖减张切口。创面皮肤缺损过多不能缝合，可行邻近皮瓣转移或筋膜蒂皮瓣或用肌瓣覆盖骨、血管、神经、肌腱等重要组织。骨折合并大面积皮肤剥脱伤亦不少见，修复的方法有多种。本组采用保留真皮下血管网全皮原位缝合。这是一种带蒂超薄形皮瓣，由于保留了受损皮肤的蒂部及真皮下血管网，使皮瓣保存了血供，植皮后皮瓣能从受区获得足够的血供，植皮的成活率高。所有创口内均置引流管(用一次性输液器管)，行持续负压吸引，降低张力，有利于创口愈合。
2.3 骨折内固定 开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。笔者认为:经过正确彻底的清创都可以应用内固定，它可以起到骨折复位稳定，接触加压，从而起到促进骨折的愈合，也利于创口修复及肢体功能锻炼，减少并发症。内固定器材与方式有多种形式，常用的有钢板、螺钉、髓内钉等。一般仅行胫骨切开复位内固定处理，这样腓骨骨折亦会随胫骨的整复内固定而达功能复位的效果。但也有仅行腓骨内固定治疗胫腓骨双骨折的介绍。本组绝大部分病人采用钢板一期内固定胫骨的手术方式，术后骨折端稳定性好，可早期下地锻炼。Ender钉固定防旋效果较差。笔者的体会是:无论采用何种内固定都必须牢靠，如果固定不牢，微小的活动也会影响骨折的愈合。不论何种内固定均不要剥离骨膜，粉碎性骨折的骨折片与骨膜相连时要加以保护，以减轻血运的破坏，利于骨折的愈合。但应避免骨膜及其它软组织被嵌夹在骨折端之间而影响骨折的愈合。用钢板螺钉内固定时，钢板置于骨膜外，这样可减少进一步的损伤，利于骨折愈合，也利于防止感染。
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2.4 术后外固定 开放性胫腓骨骨折既往术后均需加行外固定。近年来有的学者主张术后不需用外固定。笔者认为术后是否需行外固定，应根据骨折的类型及内固定的方式来决定。髓内钉对骨折软组织损伤少，但对骨折造成的短缩和旋转的控制能力不强，术后多需行超膝或超踝关节石膏外固定，经摄片复查见骨折处有少许骨痂形成后，可拆除外固定，进行部分负重活动。普通钢板薄而窄，强度差，骨折固定不稳定，易弯曲及折断，故术后要行牢固的
石膏外固定。角翼钢板由于其结构特点，在行骨折两端固定时，板体与侧翼的螺丝钉在骨干内形成前后左右交叉固定，大大地增强了骨折端的稳定性，能有效地抗弯曲、抗扭转、抗成角及抗剪力的作用，术后可不加行外固定。本组有26例术后不加外固定，患者可早期下床扶拐不负重活动，使局部血液循环加快而促进骨折愈合，并能防止因制动时间过长而造成骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬的发生，收到了良好的效果。
(收稿日期:2003-11-21)
作者单位:222241江苏省灌云县板浦医院
(编辑黄 杰), 百拇医药(董淑华)