有创与无创性通气序贯性治疗中人工气道拔管过程中的护理配合
【摘要】 目的 探讨有创与无创通气的序贯性治疗，拔管过程配合中的观察与护理。方法 对1例84岁COPD合并感染，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能Ⅳ级的男性患者，经口、鼻交替插管呼吸机正压通气46天，改换面罩无创通气(BiˉPAP)的拔管过程进行护理配合。根据患者实际情况，在拔管前、中、后期采取积极有效的防范训练措施，充分评估预测身体状况，正确调整呼吸机各项参数。结果 本例患者顺利完成拔管，接受面罩吸氧。结论 拔管环节的处置得当与否，能为后期的撤机，打下良好基础。而此间的护理观察与配合保证了此环节顺利的进行。
关键词 有创/无创通气 序贯性治疗 人工气道 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0077-02
机械通气是治疗各种原因所致呼吸衰竭及术后呼吸支持治疗的重要手段。目前，无创性通气在临床的开展，为呼吸衰竭的及时抢救、预防和康复创造了有利条件。气管插管(经鼻、口)是机械通气中建立人工气道的必要方法之一。而气管插管在拔管时及拔管后一段时间，严重的呼吸异常发生率为4%～9%，约0.19%需重新插管 [1] ，并可能发生呼吸、循环等多方面的问题，严重者甚至危及生命，导致治疗的失败。本文即对1例有创(MV)及无创性(NPPV)机械 通气序贯治疗过程中拔管环节的护理与处置配合进行总结。
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1 临床资料
老年男性，84岁，COPD合并感染，呼吸衰竭Ⅱ型，肺性脑病，心功能Ⅳ级。经口腔及鼻腔交替插管呼吸机正压通气46天，改换面罩无创通气，经多方面精心努力，拔管顺利完成，进入康复期。
2 护理
2.1 拔管前准备
2.1.1 病人心理准备 拔管前，护士向患者解释说明拔管的必要性及意义。可通过语言或笔谈进行交流，将呼吸机及面罩向病人展示，并简要介绍其工作性能及对病人的合作要求，减轻病人的心理负担。
2.1.2 拔管前训练 给予间断脱机，0.5～1h/次，1～2次/天;拔管前几日进行有效的咳嗽训练，吸痰前嘱病人深呼吸，屏气几秒钟后用力咳嗽2～3声，训练其利用腹压将痰送至口腔，为拔管后患者能有效的自己咳嗽作准备。
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2.1.3 呼吸机准备 本次治疗采用国产硅胶膜口鼻面罩接双水平气道正压通气(BiPAP)，面罩大小选择合适。带湿化装置，以便充分湿化气道，利于排痰。
2.1.4 病人准备 (1)充分的营养支持。给予鼻饲匀浆饮食及静脉补充营养相结合，每日热量8368kJ左右，并补足蛋白的摄入。注意水和电解质的平衡，及时补充维生素和微量元素。(2)正规的抗感染治疗。撤机前，多次进行痰或气道分泌物的培养，选择有效、广谱的抗菌药物治疗，控制感染，减轻病情。(3)对病情的准确评估。撤机前，对病人全身的状况包括意识、生命体征、肺部情况;动脉血气及各项生理、生化指标情况，体能、营养情况进行充分评估预测，以确保病人具备拔管条件。(4)拔管前准备。拔管前半小时给予地塞米松10mg静推，氨茶碱250mg静滴。气道内滴注地塞米松盐水稀释液;提前调高吸氧浓度FiO 2 70%。
2.2 拔管时的配合与观察
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2.2.1 现场急救的准备 备好各项急救药品、器材;现场麻醉师做好重新气管插管准备;严密观察患者神志意识、各项生命体征、血氧饱和度变化情况。
2.2.2 气道的处理 拔管前应充分湿化气道、叩背排痰，迅速的吸净鼻及口腔分泌物，放松气管套管气囊，同时再次充分吸痰，嘱病人深呼吸，在呼气时将气管套管迅速拔出。及时再经口、鼻吸痰。操作者动作轻柔敏捷，吸痰时应尽量减少气道刺激，减轻气管痉挛。
2.2.3 呼吸机参数调整 拔管后，根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调PSV至20～25cmH 2 O，PEEP在4～6cm H 2 O，并根据病情随时调整参数。
2.3 拔管后的观察与护理
2.3.1 严密观察患者神志、生命体征和血氧饱和度的变化，在病人呼吸平稳后20～30min动态监测动脉血气，及时了解各项生理生化指标情况。
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2.3.2 正确应用面罩 面罩使用应合适。戴面罩时先将鼻饲管通过专用孔通道。扣上面罩后，可垫上专用硅胶面膜，保证了面罩的良好密闭性和舒适度，防止漏气和面部皮肤磨损，有利于提高有效通气量。检查时可用细小棉纱在面罩四周试探，或用手在面罩四周感觉有无漏气，然后调整好面罩固定带。定期清洗面罩及面膜。
2.3.3 拔管后的调适 (1)呼吸调适。拔管后，护士应在床旁注意观察病人呼吸是否通畅，有无呼吸困难，喉头喘鸣。根据病人面色、精神状况，嘱病人放松，做缩唇腹式呼吸训练，逐步适应面罩呼吸。(2)咳嗽吐痰训练。通过拔管前的咳嗽训练，帮助提醒病人自行排痰;利用吐痰后漱口及少量喝水机会，训练患者恢复喝水的能力，能够自行清理呼吸道。(3)防止吸入性肺炎。胃管的放置有利于鼻饲和防治误吸、上消化道出血与胃胀气 [2] 。应在翻身叩背排痰后半小时再行鼻饲，防止食物返流。鼻饲前，应严格检查鼻饲管的长度，以排除胃管脱出、折返导致食物返流引起的误吸。
2.3.4 其他 进行必要的抗感染治疗及持续的营养支持。
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3 讨论
无创性通气是指不经人工气道(气道插管或气管切开)将机械通气输送入肺的所有方法和技术 [3] 。目前应用的经面(鼻)罩正压通气(NIPPV)技术的有效性与操作者的经验和床旁调节密切相关 [4] 。因此在有创与无创通气序贯治疗过程中，拔管环节的处置得当与否，为后续的撤机创造了决定的因素。而此期间的观察与护理配合是此环节顺利进行的保证。
参考文献
1 尤开荣.人工气道建立与维护，北京:人民军医出版社，2002，106.
2 朱光发，周新，钮善福，等.应用无创面罩通气治疗拒绝插管的重度高碳酸血症呼吸衰竭患者.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):381-382.
3 俞森洋.无创性正压通气在治疗急性呼吸衰竭中的研究状况和评价.中华结核和呼吸杂志，2003，26(2):113-114.
4 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用，北京:中国协和医科大学出版社，2000，445.
(收稿日期:2003-08-20)
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院老年内科
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(王儒芬)
关键词 有创/无创通气 序贯性治疗 人工气道 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0077-02
机械通气是治疗各种原因所致呼吸衰竭及术后呼吸支持治疗的重要手段。目前，无创性通气在临床的开展，为呼吸衰竭的及时抢救、预防和康复创造了有利条件。气管插管(经鼻、口)是机械通气中建立人工气道的必要方法之一。而气管插管在拔管时及拔管后一段时间，严重的呼吸异常发生率为4%～9%，约0.19%需重新插管 [1] ，并可能发生呼吸、循环等多方面的问题，严重者甚至危及生命，导致治疗的失败。本文即对1例有创(MV)及无创性(NPPV)机械 通气序贯治疗过程中拔管环节的护理与处置配合进行总结。
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1 临床资料
老年男性，84岁，COPD合并感染，呼吸衰竭Ⅱ型，肺性脑病，心功能Ⅳ级。经口腔及鼻腔交替插管呼吸机正压通气46天，改换面罩无创通气，经多方面精心努力，拔管顺利完成，进入康复期。
2 护理
2.1 拔管前准备
2.1.1 病人心理准备 拔管前，护士向患者解释说明拔管的必要性及意义。可通过语言或笔谈进行交流，将呼吸机及面罩向病人展示，并简要介绍其工作性能及对病人的合作要求，减轻病人的心理负担。
2.1.2 拔管前训练 给予间断脱机，0.5～1h/次，1～2次/天;拔管前几日进行有效的咳嗽训练，吸痰前嘱病人深呼吸，屏气几秒钟后用力咳嗽2～3声，训练其利用腹压将痰送至口腔，为拔管后患者能有效的自己咳嗽作准备。
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2.1.3 呼吸机准备 本次治疗采用国产硅胶膜口鼻面罩接双水平气道正压通气(BiPAP)，面罩大小选择合适。带湿化装置，以便充分湿化气道，利于排痰。
2.1.4 病人准备 (1)充分的营养支持。给予鼻饲匀浆饮食及静脉补充营养相结合，每日热量8368kJ左右，并补足蛋白的摄入。注意水和电解质的平衡，及时补充维生素和微量元素。(2)正规的抗感染治疗。撤机前，多次进行痰或气道分泌物的培养，选择有效、广谱的抗菌药物治疗，控制感染，减轻病情。(3)对病情的准确评估。撤机前，对病人全身的状况包括意识、生命体征、肺部情况;动脉血气及各项生理、生化指标情况，体能、营养情况进行充分评估预测，以确保病人具备拔管条件。(4)拔管前准备。拔管前半小时给予地塞米松10mg静推，氨茶碱250mg静滴。气道内滴注地塞米松盐水稀释液;提前调高吸氧浓度FiO 2 70%。
2.2 拔管时的配合与观察
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2.2.1 现场急救的准备 备好各项急救药品、器材;现场麻醉师做好重新气管插管准备;严密观察患者神志意识、各项生命体征、血氧饱和度变化情况。
2.2.2 气道的处理 拔管前应充分湿化气道、叩背排痰，迅速的吸净鼻及口腔分泌物，放松气管套管气囊，同时再次充分吸痰，嘱病人深呼吸，在呼气时将气管套管迅速拔出。及时再经口、鼻吸痰。操作者动作轻柔敏捷，吸痰时应尽量减少气道刺激，减轻气管痉挛。
2.2.3 呼吸机参数调整 拔管后，根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调PSV至20～25cmH 2 O，PEEP在4～6cm H 2 O，并根据病情随时调整参数。
2.3 拔管后的观察与护理
2.3.1 严密观察患者神志、生命体征和血氧饱和度的变化，在病人呼吸平稳后20～30min动态监测动脉血气，及时了解各项生理生化指标情况。
, 百拇医药
2.3.2 正确应用面罩 面罩使用应合适。戴面罩时先将鼻饲管通过专用孔通道。扣上面罩后，可垫上专用硅胶面膜，保证了面罩的良好密闭性和舒适度，防止漏气和面部皮肤磨损，有利于提高有效通气量。检查时可用细小棉纱在面罩四周试探，或用手在面罩四周感觉有无漏气，然后调整好面罩固定带。定期清洗面罩及面膜。
2.3.3 拔管后的调适 (1)呼吸调适。拔管后，护士应在床旁注意观察病人呼吸是否通畅，有无呼吸困难，喉头喘鸣。根据病人面色、精神状况，嘱病人放松，做缩唇腹式呼吸训练，逐步适应面罩呼吸。(2)咳嗽吐痰训练。通过拔管前的咳嗽训练，帮助提醒病人自行排痰;利用吐痰后漱口及少量喝水机会，训练患者恢复喝水的能力，能够自行清理呼吸道。(3)防止吸入性肺炎。胃管的放置有利于鼻饲和防治误吸、上消化道出血与胃胀气 [2] 。应在翻身叩背排痰后半小时再行鼻饲，防止食物返流。鼻饲前，应严格检查鼻饲管的长度，以排除胃管脱出、折返导致食物返流引起的误吸。
2.3.4 其他 进行必要的抗感染治疗及持续的营养支持。
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3 讨论
无创性通气是指不经人工气道(气道插管或气管切开)将机械通气输送入肺的所有方法和技术 [3] 。目前应用的经面(鼻)罩正压通气(NIPPV)技术的有效性与操作者的经验和床旁调节密切相关 [4] 。因此在有创与无创通气序贯治疗过程中，拔管环节的处置得当与否，为后续的撤机创造了决定的因素。而此期间的观察与护理配合是此环节顺利进行的保证。
参考文献
1 尤开荣.人工气道建立与维护，北京:人民军医出版社，2002，106.
2 朱光发，周新，钮善福，等.应用无创面罩通气治疗拒绝插管的重度高碳酸血症呼吸衰竭患者.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):381-382.
3 俞森洋.无创性正压通气在治疗急性呼吸衰竭中的研究状况和评价.中华结核和呼吸杂志，2003，26(2):113-114.
4 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用，北京:中国协和医科大学出版社，2000，445.
(收稿日期:2003-08-20)
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院老年内科
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(王儒芬)