rt-PA静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1600-01
溶栓治疗的目的是使梗死相关血管早期开通，迅速、充分、持久地恢复心肌再灌注，是保护左心室功能、改善临床预后的关键因素 [1] 。此疗法使急性心肌梗死(AMI)的30天病死率由30%降低为7%～8%。笔者观察了应用rt-PA静脉溶栓治疗AMI的效果，并与同期应用尿激酶溶栓治疗的效果进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2001年1月～2003年1月的116例经静脉溶栓治疗的AMI患者根据使用的溶栓剂，将其随机分为rt-PA组和尿激酶组。rt-PA组共51例，男38例，女13例，年龄37～73岁，平均62.8岁;其中前壁32例，侧壁6例，下壁8例，后壁2例，下壁并右室3例;开始溶栓距发病时间1～12h，平均3.6h。尿激酶组共65例，男47例，女18例，年龄35～74岁，平均年龄63.4岁，其中前壁37例，侧壁9例，下壁11例，后壁3例，下壁并右室5例。开始溶栓距发病时间0.5～12h，平均3.8h。两组年龄、性别、梗死部位构成比、溶栓开始时间的差异及护理干预因素均无统计学意义。全部病例均严格按照AMI诊断和治疗指南标准 [2] ，全部符合溶栓条件。
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1.2 方法 (1)所有患者入科后即入CCU，给予镇静，止痛，高流量吸氧，进行持续心电、血压监护;(2)立即嚼服阿司匹林0.3g，然后改为0.1g，每日1次;(3)建立2条静脉通路，一条滴注溶栓剂，另一条静脉滴注硝酸甘油、以及准备随时抗心律失常药物;(4)全部病例选用的rt-PA为栓体舒，尿激酶为天普洛欣。rt-PA用法为 [3] :8mg静脉推注，42mg用生理盐水100ml溶解后于90min内静脉滴注，总量为50mg，给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以部分凝血活酶时间(APTT)结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60～80s。尿激酶用法为 [3] :将尿激酶150万U用生理盐水100ml溶解后，静脉滴注，于0.5h滴完;(5)6h后皮下注射低分子肝素5000U，维持应用5～12天。
1.3 溶栓治疗的再通标准 [3]
1.3.1 冠状动脉造影 溶栓开始后90min，梗死相关动脉的血流注为TIMI2～3级，判定为开通。TIMI分级:0级表示无再灌或闭塞远端无血流;1级表示造影剂部分通过闭塞部位，但充盈不完全;2级表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但进入及清除的速度慢;3级表示完全再灌注，造 影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。
, 百拇医药
1.3.2 临床评价再通标准 (1)溶栓后2h内胸痛减轻或消失。(2)溶栓后2h内心电图ST段在抬高最明显的导联下降≥50%。(3)溶栓后2～3h内出现再灌注心律失常。(4)CK-MB峰值提前至距发病后14h以内。具备任意2条(1和3组合除外)可做为临床再通标准。
2 结果
rt-PA组51例中41例再通，再通率80.4%;没有出血并发症;41例再通者中，29例(发生率70.7%)出现再灌注性心律失常。尿激酶组65例中43例再通，再通率66.2%;4例(发生率6.2%)出现牙龈出血及皮下瘀血瘀斑;43例再通者中32例(发生率74.4%)出现再灌注性心律失常。rt-PA组溶栓再通率明显高于尿激酶组(P<0.01);出血并发症发生率rt-PA组明显低于尿激酶组(P<0.05);两组再灌注性心律失常发生率差异无显著性。
3 讨论
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病理和临床实践研究证实，冠状动脉内新鲜血栓是导致AMI最常见原因，目前溶栓疗法已成为选择性AMI患者最重要的紧急疗法之一。及早应用溶栓剂可溶解新鲜血栓，使已闭塞的冠脉再通，挽救缺血和濒死的心肌，缩小梗死范围，减少心脏重塑，改善心功能和病死率，提高患者生活质量。但是溶栓疗法有很多并发症如心律失常、出血等。
rt-PA是通过DNA基因重组技术生产的t-PA。能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成复合物，在局部有效地将纤维蛋白酶原转变成为纤维蛋白酶，从而使血栓溶解。rt-PA治疗AMI具有以下优点:(1)溶栓效果比尿激酶等好，其再通率高;(2)无过敏反应;(3)生物半衰期短，对血凝块有高度选择性，而激活全身纤溶系统的作用却不明显，出血并发症发生率低，有利于溶栓治疗失败者及时进行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)或冠脉旁路术。因此，对AMI早期进行溶栓疗法，rt-PA是目前较好的药物。
参考文献
, 百拇医药 1 胡大一，崔亮，魏好，等.直接经皮冠状动脉内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死近期疗分析.中华心血管病杂志，1998，26:420.
2 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委员会、中国循环杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12):713.
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328-329.
作者单位:273200山东省泗水县人民医院心内科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(王)
溶栓治疗的目的是使梗死相关血管早期开通，迅速、充分、持久地恢复心肌再灌注，是保护左心室功能、改善临床预后的关键因素 [1] 。此疗法使急性心肌梗死(AMI)的30天病死率由30%降低为7%～8%。笔者观察了应用rt-PA静脉溶栓治疗AMI的效果，并与同期应用尿激酶溶栓治疗的效果进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2001年1月～2003年1月的116例经静脉溶栓治疗的AMI患者根据使用的溶栓剂，将其随机分为rt-PA组和尿激酶组。rt-PA组共51例，男38例，女13例，年龄37～73岁，平均62.8岁;其中前壁32例，侧壁6例，下壁8例，后壁2例，下壁并右室3例;开始溶栓距发病时间1～12h，平均3.6h。尿激酶组共65例，男47例，女18例，年龄35～74岁，平均年龄63.4岁，其中前壁37例，侧壁9例，下壁11例，后壁3例，下壁并右室5例。开始溶栓距发病时间0.5～12h，平均3.8h。两组年龄、性别、梗死部位构成比、溶栓开始时间的差异及护理干预因素均无统计学意义。全部病例均严格按照AMI诊断和治疗指南标准 [2] ，全部符合溶栓条件。
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1.2 方法 (1)所有患者入科后即入CCU，给予镇静，止痛，高流量吸氧，进行持续心电、血压监护;(2)立即嚼服阿司匹林0.3g，然后改为0.1g，每日1次;(3)建立2条静脉通路，一条滴注溶栓剂，另一条静脉滴注硝酸甘油、以及准备随时抗心律失常药物;(4)全部病例选用的rt-PA为栓体舒，尿激酶为天普洛欣。rt-PA用法为 [3] :8mg静脉推注，42mg用生理盐水100ml溶解后于90min内静脉滴注，总量为50mg，给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以部分凝血活酶时间(APTT)结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60～80s。尿激酶用法为 [3] :将尿激酶150万U用生理盐水100ml溶解后，静脉滴注，于0.5h滴完;(5)6h后皮下注射低分子肝素5000U，维持应用5～12天。
1.3 溶栓治疗的再通标准 [3]
1.3.1 冠状动脉造影 溶栓开始后90min，梗死相关动脉的血流注为TIMI2～3级，判定为开通。TIMI分级:0级表示无再灌或闭塞远端无血流;1级表示造影剂部分通过闭塞部位，但充盈不完全;2级表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但进入及清除的速度慢;3级表示完全再灌注，造 影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。
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1.3.2 临床评价再通标准 (1)溶栓后2h内胸痛减轻或消失。(2)溶栓后2h内心电图ST段在抬高最明显的导联下降≥50%。(3)溶栓后2～3h内出现再灌注心律失常。(4)CK-MB峰值提前至距发病后14h以内。具备任意2条(1和3组合除外)可做为临床再通标准。
2 结果
rt-PA组51例中41例再通，再通率80.4%;没有出血并发症;41例再通者中，29例(发生率70.7%)出现再灌注性心律失常。尿激酶组65例中43例再通，再通率66.2%;4例(发生率6.2%)出现牙龈出血及皮下瘀血瘀斑;43例再通者中32例(发生率74.4%)出现再灌注性心律失常。rt-PA组溶栓再通率明显高于尿激酶组(P<0.01);出血并发症发生率rt-PA组明显低于尿激酶组(P<0.05);两组再灌注性心律失常发生率差异无显著性。
3 讨论
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病理和临床实践研究证实，冠状动脉内新鲜血栓是导致AMI最常见原因，目前溶栓疗法已成为选择性AMI患者最重要的紧急疗法之一。及早应用溶栓剂可溶解新鲜血栓，使已闭塞的冠脉再通，挽救缺血和濒死的心肌，缩小梗死范围，减少心脏重塑，改善心功能和病死率，提高患者生活质量。但是溶栓疗法有很多并发症如心律失常、出血等。
rt-PA是通过DNA基因重组技术生产的t-PA。能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成复合物，在局部有效地将纤维蛋白酶原转变成为纤维蛋白酶，从而使血栓溶解。rt-PA治疗AMI具有以下优点:(1)溶栓效果比尿激酶等好，其再通率高;(2)无过敏反应;(3)生物半衰期短，对血凝块有高度选择性，而激活全身纤溶系统的作用却不明显，出血并发症发生率低，有利于溶栓治疗失败者及时进行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)或冠脉旁路术。因此，对AMI早期进行溶栓疗法，rt-PA是目前较好的药物。
参考文献
, 百拇医药 1 胡大一，崔亮，魏好，等.直接经皮冠状动脉内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死近期疗分析.中华心血管病杂志，1998，26:420.
2 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委员会、中国循环杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12):713.
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328-329.
作者单位:273200山东省泗水县人民医院心内科
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